Sümeyye TOYGA(1 ), Gonca SÖNMEZ(2), Murat AKBABA(2), Evrim EGEDEN(3), Gülay YÜZBAŞIOĞLU ÖZTÜRK(4), Züleyha AKGÜN(5)
(1)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500, İstanbul, Türkiye
(2)Vetipedia Veteriner Kliniği, Çankaya, 6800, Ankara, Türkiye
(3)Ada Veteriner Polikliniği, Beşiktaş, 34330 İstanbul, Türkiye
(4)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500 İstanbul, Türkiye
(5)İstanbul Bilgi Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi, Şişli, 34060, İstanbul, Türkiye
GİRİŞ
Köpeklerde nazal boşluk ve paranazal sinüs tümörleri neoplazmaların %2’sinden azını oluşturmaktadır. Nazal boşlukta osteolizis veya obstrüksiyon görülmeden klinik semptomların fark edilmemesi, nazal boşluk patolojilerinin klinik semptomlarının benzer olması; cerrahi girişim olmaksızın bölgeden örnek alınamaması nazal tümörlerin tanısını zorlaşUrmaktadır. Nazal karsinomlarda; cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavi seçenekleri arasında yer alır. Ancak tedavi seçeneklerinin tek başına uygulanması, hayaXa kalım süresi üzerine önemli bir fark oluşturmadığı ve kombine yapılan tedavi seçeneklerinin daha etkili olduğu bilinmektedir1. Sinonazal undiferansiye karsinom köpeklerde nazal boşluk ve paranazal boşluklarda görülen, yüksek derecede agresif bir tümördür.
MATERYAL-METOT
Olgu materyalini unilateral nazal hemoraji, stridor, stertor semptomları ile kliniğe getirlen 10 yaşlı, dişi, Border Collie ırkı köpek oluşturmaktadır. Neoplazik, mikroorganizmal veya yabancı cisim obstrüksiyonlarına yönelik şüpheleri elimine etmek amacıyla radyografik muayene ve tanısal rinoskopi yapılırken primer nedenin tespiti amacıyla bölgeden alınan steril swap ve nazal lavaj örnekleri tanı laboratuvarına gönderildi. Bulguların nonspesifik olması ve var olan semptomların şiddetlenmesi üzerine bilgisayarlı tomografik görüntülemesi yapılan hastanın nazal kavite ve frontal sinüslerinin yaklaşık %80’nin dolu olduğu izlendi. Kesin tanı ve tedavi amacıyla rinotomi yapılarak patolojik oluşumlar uzaklaştırıldı, titanyum mesh ile kemik kapatıldı. Alınan biyopsi %10’luk formaldehitte fikse edildikten sonra rutin işlemlerden geçirildi ve H&E ile boyandı. İmmunohistokimyasal olarak anti-pansitokeratin, vimentin ve p40 antikorları ile işaretleme yapıldı. Yapılan histopatolojik ve immunohistokimyasal inceleme sonucunda undiferansiye nazal karsinom tanısı konuldu.
BULGULAR
Olgunun klinik muayenesinde sağ burun boşluğunda parsiyel obstrüksiyon tespit edildi. Radyolojik muayenede sağ nazal sinuslarda izlenen anormal radyo opak görüntü nedeni ile vaka, (FİGÜR 1) bakteriyel, miko=k, yabancı cisim ve neoplas=k bir oluşuma yönünden incelendi. Kontrol amacı ile çekilen toraks bölgesi radyografilerinde ventrodorsal ve laterolateral pozisyonlarda akciğerde herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Genel anestezi alEnda yapılan deneysel rinoskopide, nazal mukozanın frajil ve hiperemik olduğu ve yer yer fungal kaynaklı olduğu düşünülen mukozal plak oluşumları ile kalınlaştığı izlendi. Olgunun BT görüntülemesinde sağ nazal boşluk daha yoğun olmak üzere her iki nazal boşlukta, frontal ve maksillar sinuslarda opasite artışı, septum nazi, etmoidal kemik ve nazal kemikte yıkımlanma izlendi. Biyopsi materyalinin mikroskobik incelenmesinde, tümör dokusunun tabakalar halinde düzenlenmiş, orta ila büyük boyutlu, skuamöz metaplazi göstermeyen, hücre sınırları belirgin olmayan, yuvarlaktan poligonale değişen şekilli ve belirgin a=pi gösteren hücrelerden oluştuğu izlendi (FİGÜR 2.A). Neoplas=k hücreler orta düzeyde eozinofilik sitoplazma, yuvarlaktan poligonale değişen pleomorfik çekirdek ve sentral yerleşimli, belirgin bir çekirdekçiğe sahip=. Mito=k indeks orta düzeyde saptandı (FİGÜR 2.B). Yapılan immunohistokimyasal işaretlemede, pansitokera=n ile yaygın reak=vite izlenirken, vimen=n ile fokal, p40 ile nega=f reak=vite saptanmışEr. (FİGÜR 3.A ve 3.B) Yapılan histolojik ve immunohistokimyasal inceleme sonucu nazal undiferansiye karsinom tanısı konulmuştur.
TEDAVİ
Rinoskopi ve kültür ekimi sonrası medikal olarak Itrakanazol 5 mg/kg/gün PO, HepaTale Forte Advanced ® (VetExpert) 1tb/gün PO, Trimetroprim Sülfadoksin 15 mg/kg/gün im uygulandı. Premedikasyon amaçla piroksikam 0.5 mg/kg/gün tedaviye ilave edildi. Genel anestezi alUnda (propofol ile indüksiyon, izofluran ile idame) tanısal cerrahi prosedürlere uygun olarak orta haXan yaklaşık 7 cm lik bir ensizyonla paranazal sinüslere ulaşıldı (FİGÜR 4), orta kısımda ve sağ orbital medial kantusuna yakın kısımda kemikte defekt gözlendi. Mikro motor ile 1×2 cm boyutlarında ostoektomi yapıldı (FİGÜR 5), paranazal sinüsler ve sağ frontal sinüs içerisini tamamen dolduran boz-beyaz renkteki kitleler uzaklaşUrıldı, sol frontal sinüs içerisindeki hapsolmuş müköz yapışkan sıvı trepenasyon ile boşaltıldı, sinüs kanalı lavaj ile açıldı. Kemik defektlerinden dolayı kemik flebi yerine koyulamayacağı için defekt, Ttanyum mesh ile onarıldı (FİGÜR 6). Her iki burun boşluğuna ketoral ve furacin emdirilmiş gazlı bez dren yerleşTrildi, derialU ve deri ruTn kapaUldı (FİGÜR 7). Post operaTf olarak Tramadol hidroklorür 3 mg/kg/8 saat, GabapenTn 3mg/kg/gün, Trimetroprim Sülfadoksin 15 mg/kg/gün im uygulandı. Operasyondan yaklaşık 1 ay sonra BT ile kontrolleri yapılıp, hedef hacim radyoterapi planlaması için belirlendi. Varian Eclipse tedavi planlama sistemi (Varian Medical Systems, Inc Palo Alto, California) kullanılarak toplamda 10 fraksiyonda 42 Gy radyasyon tedavisi tamamlandı (FİGÜR 8). Anestezi alUnda termoplasTk maske ile immobilizasyon yapıldı. Radyasyon tedavisinin tamamlanmasından 1 ay sonra toceranib (Palladia®) 1 mg/kg dozunda pazartesi, çarşamba ve cuma günlerde uygulandı. Radyasyon ve kemoterapi tedavileri öncesinde ve sonrasında düzenli kan tahlilleri ve radyografik muayeneleri yapılan olguda herhangi bir relaps şekillenmedi.
SONUÇ-TARTIŞMA
Cerrahi debulking operasyonun ardından nazal undiferansiye karsinoma tanısı koyulan olguda, toceranib ve radyoterapi ile yaklaşık 9 ay lezyonlu bölgeden bir relaps veya metastaz bulgusu görülmemişTr. Bu olguda uygulanan kombine cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi yaklaşımının veteriner onkolojisine katkı sağlaması amaçlanmıştır.
