Evrim EGEDEN1, Sinem Yaren AKGÜL2, Sümeyye TOYGA2, Büşra İNAL GÜNAY3, Funda YILDIRIM4
1Ada Veteriner Polikliniği, 34330, Beşiktaş, İstanbul, Türkiye
2İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, Veterinerlik Patolojisi Anabilim Dalı, 34500, Büyükçekmece, İstanbul, Türkiye
3Animalia Hayvan Hastanesi, 34337, Beşiktaş, İstanbul, Türkiye
4İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, 34500, Büyükçekmece, İstanbul, Türkiye
Figür 1. a) Dorsovental toraks x-ray, b) Laterolateral sağ toraks x-ray c) Laterolateral sol toraks x-ray d) Laterolateral abdomen x-ray
Kardiyolojik muayenede Vertebral Kalp Skor değeri 13 olarak ölçüldü (perikardiyal efüzyon). Sol ventriküler iç boşluk ölçümü ve
ventrikül fonksiyonu hakkında bilgi veren LVIDDN değerinin arttığı görüldü. Aynı zamanda diğer sol ventriküler fonksiyon değerleri de normalin altındaydı. Doppler ölçümlerde mitral kapak düzeyinde hafif düzeyde regürgitasyon saptandı. Sistolik disfonksiyon mevcuttu. (Tablo 1). Muayenede ciddi oranda perikardiyal efüzyon tespit edildi (Figür 2). Perikardiyosentez uygulandı ve sonrasında yapılan ekokardiyografik değerlendirmede, hala, az miktarda perikardiyal efüzyon mevcuttu.
Tablo 1. Ekokardiyografik muayene bulguları.
Figür 2. a) M modu imleci ile sol ventrikülün sağ parasternal kısa eksen görünümü. Perikardiyal efüzyon ventralde görülüyor, b) Sağ parasternal uzun eksende sol ventrikül, aort çıkışı, sol atriyum ve mitral kapaklar ile kalbin ventralinde perikardiyal efüzyonun görüntüsü, c) Perikard-ventriküler duvar mesafesi ölçümü (efüzyonun şiddetini belirlemek için)
Daha önce leishmania pozitifliği bilinen olgunun sitolojik muayenesi için popliteal lenf yumrusundan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yöntemi ile sürme preparat hazırlandı. Mikroskobik incelenmede bazıları dejenere ve nekrotik görünümde reaktif lenfositler, plazma hücreleri, sitoplazmalarında yoğun amastigot formunda leishmania etkenleri içeren makrofajlar ve polimorf lökosit varlığı belirlendi (Figür 3).
Figür 3. Makrofaj tarafından fagosite edilmiş Leishmania etkenleri (kırmızı ok), MGG boyaması, 600X BA.
Perikardiyosentez sonrası yaklaşık 1 litre sero-sanguinöz içerik boşaltıldı. Perikardiyal efüzyon örneğinden bakteriyolojik ve sitolojik incelemeler için numuneler hazırlandı. Sıvının bakteriyolojik muayenesinde mikroorganizmal bir üreme tespit edilmedi. Perikardiyal efüzyon örneğinden sitolojik muayene için santrifüj, yayma, havada kurutma ve May-Grünwald&Giemsa (MGG) ile boyama yöntemine göre preparatlar hazırlandı. Aynı zamanda hücrelere histokimyasal, immunohistokimyasal boyamalar yapabilmek için efüzyon örneğinden hücre bloğu preparatları hazırland ve 5 µm kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen&Eozin (H&E) ile boyandı. Parafin bloktan tekrar kesitler alınarak CD3 (Abcam, ab16669 ), CD4 (Novus Biologicals, NBP1-19371) ve CD79a (Novus Biologicals, NB100-64347) antikorlarıyla boyanarak immunositokimyasal (İSK) değerlendirme yapıldı.
BULGULAR
Perikardiyal efüzyonun mikroskobik incelemesinde çok sayıda, pleomorfik görünümde, anizositoz ve anizonükleoz özelliği gösteren, çoğunlukla geniş (2-2,5 eritrosit boyutunda) bazıları küçük (çekirdek boyutu 1-1,5 eritrosit boyutunda) yuvarlak ve hiperkromatik çekirdekli, belirgin çekirdekçikli, bazofilik çoğunlukla dar, bazıları geniş sitoplazmalı, bazı çekirdekler egzantrik yerleşimli, plazmasitoid görünümde, sık sık atipik mitozlar ve apoptotik figürler izlenen, lenfoid kökenli olduğu düşünülen, neoplastik hücre toplulukları belirlendi. Zeminde eritrosit, dejenere ve nekrotik kırılgan özellikte hücreler izlendi. (Figür
Figür 4A ve B: Perikardiyal efüzyonda yoğun pleomorfik, mitotik figürler sergileyen (kırmızı ok) neoplastik lenfositler, MGG boyaması, 600X BA.
Hücre bloğu incelemesinde, sık sık mitotik figürler sergileyen neoplastik lenfositlerin varlığı teyit edilirken (Figür 5A), İSK boyamalarında CD4 pozitifliği ile T lenfosit orijnli olduğu tespit edildi (Figür 5B ve 5C).
Figür 5. A)Hücre bloğu kesiti, neoplastik lenfositler, H&E boyaması, Bar: 20µm, B) Negatif CD79a İSK boyaması, Bar: 30µm, C) Pozitif CD4 İSK boyaması, Bar: 30µm.
Perikardiyosentez sonrası oluşturulan tedavi protokolünün 1 aylık uygulanması sonrası kontrol ekokardiyografi muayenesinde, olgunun kardiyak fonksiyon bulgularının iyi yönde değiştiği tespit edildi (Tablo 2, Figür 6).
Tablo 2. Perikardiyosentez ve medikal tedavi sonrası ekokardiyografi değerleri
Figür 6 a) M modu imleci ile sol ventrikülün sağ parasternal kısa eksen görünümü b) Ortada aort kapağı, altta sol kulakçık ve solda pulmonik kapak görülüyor. c) Sağ parasternal uzun eksen sol ventrikül, aort çıkışı, sol atriyum ve mitral kapaklar ancak perikardiyal efüzyon yok
Tedaviyi sürdürme kararı ile birlikte perikardiyektomi operasyonu planlandı. Operasyon öncesi hem lezyon primer yerleşimini belirlemek hem de metastaz taraması amacıyla kontrastlı bilgisayarlı tomografi görüntülemesi yapıldı. Tüm abdomen BT görüntüleme ile incelendiğinde viseral organlarda herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Toraks bölgesi taramalarında aksiyal ve koronal kontrastlı ve kontrastsız görüntülemelerde masif primer efüzyon alanları görüldü (Figür 7). Perikaridiyektomi operasyonu ile alınan doku örneklerinde histopatolojik olarak lenfoma tutulumu tespit edilmedi.
Figür 7: Aksiyal kontrastsız görüntü (a) ve kontrastlı görüntü (b) Bilgisayarlı tomografide (BT) perikardiyal masif efüzyon ve perikardda kontrast görüntü görülmektedir (beyaz oklar), kontrastsız görüntü. (c) Kontrastlı görüntü (d) BT’de sol ventrikül yakınındaki en derin bölgede de masif efüzyon görülmektedir.
TARTIŞMA VE SONUÇ
İnsanlarda PEL tanısı genellikle ilgili efüzyon sıvısının sitolojik preparasyonu ile koyulur. Sitolojik muayenesinde genellikle immunoblastik lenfositler görülür. Olgunun klinik muayene sonrası plöral-perikardiyal efüzyonun, primer sebebini araştırma çalışmalarında torakosentez uygulaması sonrası sitolojik olarak incelenen efüzyon sıvısında lenfoid kökenli neoplastik hücrelerin tespit edilmesi akabinde İSK yöntemi ile bu hücrelerin CD4 pozitif reaksiyon göstermesi olgunun lenfoma yönünde değerlendirilmesinde, CT taramalarında ise primer olarak perikardium ve pleurada efüzyona neden olup, başka bir viseral organda tutulum oluşturmaması primer efüzyon lenfoması olarak tanımlanması gerektiği sonucuna varıldı. Aynı şekilde insan tıbbında benzer yöntemler ile verilen bu teşhisin prognozu olgumuzda da benzer şekilde kötü seyirli olup yaklaşık 3 aylık tedavi periyodunda hasta kaybedilmiştir. Hastanın daha önce aktif leishmania tanısı bulunması ve aktif lenfadenopatisi nodal lenfoma açısından kuşku yaratsa da İİAB incelemelerinde nodal lenfoma saptanmamıştır. İmmun sistemi kronik olarak enfekte eden bazı viral etkenler ve protozoonların lenfoma etyolojisindeki etkileri bilinmektedir. Bu olguda da leishmania enfeksiyonun lenfoma gelişimine zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir. Olgu aynı zamanda klinik olarak sitoloji ve immunositokimya muayenelerinin önemli olduğu bir kez daha farkındalık yarattı. Sunumu yapılan olgunun güncel literatür taramalarında veteriner biliminde de yeteri kadar tanımlanmamış olması olguyu değerli kılan diğer bir nedendir.
