Rebecca Tierce, Tiffany Martin, Kelly L. Hughes, Lauren Harrison, Katy L. Swancutt, Sangeeta Rao, Del Leary, Susan M. LaRue, Mary-Keara Boss
Özet
Köpek yumuşak doku sarkoması radyasyon, hipertermi, deneysel terapiler ve tümör mikroortam araştırmaları için onyıllardırpreklinik model oluşturmuştur. Setereotatik beden radyoterapisi (SBRT) insan ve veterinerlik tıbbında çeşitli tümörlerin kontrolü için umut vaat eden sonuçlar vermiştir. Fakat SBRT’nin köpek yumuşak doku sarkoma tedavisinde kullanımıyla ilgili sınırlı klinik veri var. Geriye dönük bu çalışmada bu preklinik modeli karşılaştırmalı onkoloji araştırmasına dahil etmek için genel etkinliği ve toksisitesini tanımlamayı amaçlıyoruz. Elli iki köpek hasta dahil olma kriterlerini karşıladı. Verilen toplam radyasyon dozu 20-50 Gy arasındaydı ve 1-5 arası fraksiyonda verildi. Ortalama progresyonsuz hayatta kalma süresi 173 gün, genel hayatta kalma süresi 228 gündü. En iyi genel yanıt 46 hastada izlendi, %30.4’ü tedaviye yanıt verdi (tam yanıt n=3, kısmî yanıt n=11). Yanıt verenler için hayatta kalma süresi 201 yerine 475 gündü (P = 0.009). Çok değişkenli Cox regresyonu tarafından belirlenen prognostik faktörler tümör boyutu ve teşhis sırasında metastaz olup olmadığıdır. Köpeklerin hastalıklarının progresyon ihtimali 3x daha fazlaydı (P = 0.009) ya da ölme riskleri takip edildikleri tüm zamanlarda teşhis konduğunda metastazları varsa 3.5x daha fazlaydı (P = 0.003). Benzer bir şekilde tümör hacmindeki 100-cc’lik her büyüme progresyon riskinde %5 artışa (P = 0.002) ve takip edildikleri tüm zamanlarda ölüme yol açtı (P = 0.001). Genel olarak hastaların %30.8’i akut toksisitelere, %7.7’si grade 3; geç toksisite geliştiren hastaların %28.8’i, %11.5’i grade 3. Deriye doz artırılarak ilaç verilmesi kayda değer şekilde toksisite gelişimini etkiledi. SBRT özellikle de erken evrelerde ve daha küçük tümörlerde köpek makroskopik yumuşak soku sarkomasında lokal tümör kontrolü için uygun bir tedavi seçeneği sunuyor. Bu çalışmanın sonuçları hasta dahil etme kriterleini tanımlamaya yardımcı olacak ve köpek yumuşak doku sarkomasında SBRT kullanımında doz sınırlarını belirleyecek.
GİRİŞ
Kanser on yaş üstü tüm köpeklerde ölümlerin %40-50’sinden sorumlu ve köpek hastaların ölüm nedenlerinde ilk sırada yer alıyor (1, 2). Yumuşak doku sarkoması köpeklerde görülen mezankimal hücre tümörlerinin en yaygını ve bu türde en çok teşhis edilen dördüncü tümör tipi (3). Bununla beraber yumuşak doku sarkomaları insanlarda nadir görülüyor ve yetişkin kanserlerinin %1’ini oluşturuyor (4). İnsanlardaki nadirliğine rağmen, yumuşak doku sarkoması testis kanseri, Hodgkin lenfoma ve tiroit kanserlerinin toplamından daha çok ölüme yol açıyor (5, 6). İnsanda yumuşak doku sarkomasının 100 farklı histolojik tipi var ve bu kanserin klinik olarak az görülmesi nedeniyle bu çeşitliliği yansıtan daha fazla temsili dönüştürülebilir modele erişime ihtiyaç var (7, 8). Genel olarak, yumuşak doku sarkomasında yeni, etkili terapötik yaklaşımların bulunması süreci yavaş ilerliyor. Karşılaştırmalı onkoloji araştırma alanıyla, spontan, doğal bir şekilde gelişen köpek kanseriyle ilgili araştırmaların insan kanserlerine terapötik yaklaşımı belirlemek için biyolojik ve klinik etkiler çalışılarak dönüştürülmesi mümkün. (9). Köpek ve insanda yumuşak doku sarkomaları biyolojik ve klinik benzerlikler taşıyorlar. Bu yüzden doğal olarak oluşan köpek yumuşak doku sarkoması bu nadir görülen ve tahripkâr insan kanseri için (10, 11’de incelenen) yakın bir model olarak kullanıldı. Histopatolojik sınıflandırma ve yumuşak doku sarkomalarının derecelendirmesi açısından insan ve köpek arasında bazı farklar olsa da veteriner ve insan patologların patolojik teşhislerini karşılaştıran köpek yumuşak doku sarkomasıyla ilgili bir çalışma köpek tümörlerinin çoğunluğuna insanlarla benzer bir şekilde teşhis konulduğunu gösterdi (12). Moleküler genetik testler insan yumuşak doku sarkomasında teşhis doğruluğunu geliştiriyor (13) fakat köpek hastalar için erişilebilir değil. Erişim olmamasına rağmen köpek tümörlerindeki gen ekspresyonu benzer insan alt tipleriyle aynı (14). Köpek yumuşak doku sarkoması histolojik olarak 1-3 arasında derecelendiriyor ve tümör agresyonu ve metastatik eğilimi dereceyle birlikte yükseliyor (15-17). Tarihsel olarak tümör derecelendirmesi klinik sonuçları ve tedavi protokolleri tümör derecesine göre oldukça değişen yumuşak doku sarkomasındaki en önemli araç (16-19). Köpek yumuşak sarkoması lokal olarak invasiv ve metastaz oranları 1. derecede %15’den az, 3. derecede %44 (20). İnsanlarda, köpeklerdeki gibi en yaygın görülen metastaz bölgesi akciğer. Teşhis sırasında metastazlı olan hastaların uzun süreli hayatta kalma şansı az fakat son senelerde bu süre artıyor. Hayatta kalma şansını artırmanın en iyi yolu uzak metastazı operasyonla rezeksiyonu (21-25). Metastazın gelişimi olası ve tahripkarken, aslında sağlığı daha yaygın olarak etkileyen ve yaşam kalitesini düşüren primer tümör (18, 23-25). Sıklıkla yumuşak soku sarkoması olan köpekler yaygın lokal yayılım gösteriyorlar ve tamamen eksizyonuimkansız oluyor ya da istenmeyen ölümlere neden olabiliyor. Klinik olarak bu önemli bir sorun teşkil ediyor çünkü tamamen ekzisyon ya da geride kalan mikroskobik tümör hücrelerinin kısmî ekzisyondan sonra radyoterapiyle tedavi edilmesi insan ve köpeklerde şu andaki standart tedavi yöntemi olarak görülüyor. Bu yöntemin kayda değer derecede uzun vadeli lokal tümör kontrolü sağlaması olası (18, 26, 27). Benzer olarak, insanlarda uzuvların yumuşak doku sarkomaları uzuv kurtarma ve ampütasyon gibi agresif terapi gerektiriyor. İkisinin de yaşam kalitesi algısı üzerinde yıkıcı etkileri var (28). Şu anda insan yumuşak doku sarkoması ve veteriner tıbbında bu konuda ihtiyaç duyulan araştırmalar aynı. Bunlardan bazıları optimal radyoterapi tekniklerini ve çıkarılamayan tümörler için adjuvan terapileri ya da normal doku toksisitelerinin sınıflandırılması (29). Köpek yumuşak doku sarkomasındaki bağışıklık düzenleneme ve radyasyona tepki insan vakalarıyla benzer. Köpekler on yıllardır tümör hipoksisi ve hipotermi için yumuşak doku sarkomasımikroortamı modeli olarak kullanıldılar (31-33). Daha yakın zamanlarda immünojenik hücre ölümü ve abskopal etkileri ortaya çıkaran sitokin ve tümöre bağlı antijenler gibi çözünür faktörlerin salınması dahil olmak üzere tümör spesifik bağışıklık yanıtları köpek modellerinde analiz edildi (34). Köpek sarkoması ve diğer kanserlerin tedavilerinde onkolitik virüslerin etkinliğini gösteren köpek klinik deneylerinde incelendi (35, 36). Benzer bir şekilde son yıllarda onkolitik virüslerin (37) ve checkpoint inhibitörleri (38) gibi diğer immunoterapötiklerle olası kullanımlarıyla kombinasyon terapileri (39) olarak kullanımıyla ilgili insan klinik deneylerinde de artışlar oldu. Köpek sarkoma hücre dizilerinin insan kanserlerine benzer checkpoint inhibitör blokajları olarak işlev gösterdiği kanıtlandı. Örneğin programlanmış hücre ölümü ligandı PDL-1 (40) köpeklere özgü anti-PDL-1 antikorları tarafından hedeflenebilir (41). Radyasyon aynı zamanda tümör endotelyumunda değişikliklere neden oluyor ve bağışıklık hücreleri alt gruplarının modülasyonuna neden oluyor. Köpeğin aktive edilmiş doğal öldürücü hücreleriyle adoptif hücre terapisi osteosarkom modelinde (42) araştırıldı ve radyasyon ve immunoterapiyle köpek tümör mikroortamının modülasyonu indolamin dioksijenaz inhibisyonuyla (43) nanoteknoloji bazlı bağışıklık adjuvanlarla (44) birlikte incelendi. Buna ek olarak, fraksiyonlanmış radyoterapi alan köpekler tedaviden sonra uzun süreli lenfopeni gelişti, (45) orofaringeal tümörlerde klinik sonuçları etkileyen insan radyoterapisinde de benzer bir tablo ortaya çıkmıştı (46). Tüm bunlardan yola çıkarak SBRT’nin immünoterapiyle birlikte köpek kanser hastalarında kullanımına dair araştırmalar insan kanserlerinde bağışıklık düzenleyici etkilerindeki benzerlik nedeniyle dönüştürülebilir bir model olarak kullanılabilir (47). Köpek yumuşak doku sarkoması hücre dizisinde içkin radyasyon duyarlılığı in vitro değerlendirilmiş ve radyasyon duyarlılığı olduğu görülmüşse de (48), bu makroskopik yumuşak doku sarkoması olan birçok köpeğin klinik yanıtını yansıtmıyor. Geleneksel radyoterapi makroskopik köpek yumuşak doku sarkomasını sadece geçici olarak kontrol altına alıyor. Örneğin, kür amaçlı megavoltaj radyasyon protokolü 10 fraksiyon, toplam 45 ve 50 Gy verildiğinde birinci yılda sırasıyla %48 ve 67 kontrol oranı sağladı ikinci yılda bu oran 50 Gy alanlar için 33’e düştü (49). Kabaca, hipofraksiyone radyasyon tedavisi, makroskopikSTS’li köpeklerin kontrolü için araştırıldı. Haftada parçalarla iki kez verilen 5×6 Gy protokol hayatta kalma oranını 368-658 güne çıkarırken (51) haftada kabaca parçalarla bir kez verilen 4×8 Gy protokol hayatta kalma oranını 286-309 güne çıkarttı (50). Bir araştırma, tümör kontrolünü sağlayan kemoterapi açısından, yüksek derece STSli köpeklerin yalnızca yüzde 30’unun doxorubicine yanıt verdiğini gösterdi (20). Bu yetersiz uzun vadeli tedavi yanıt oranları, Makroskopik STSli köpekler için daha agresif bir tedavi yaklaşımı gerektiğini vurguluyor. Stereotatik vücut terapisi (SBRT) veteriner tıp alanında henüz yeni görülen gelişmiş bir radyoterapi tekniğidir. Normal dokuları kritik radyasyona maruz bırakmaktan korumak için gerçekleştirilen gözle görülür bir doz azaltmasıyla, yüksek dozda radyasyonu, tam tümöre denk gelecek şekilde, yüksek kesinlikle verdiği için SBRT, alıştığımız radyasyon terapisinden farklıdır (52,53). SBRT, zaman içinde veteriner hastalar için daha az anestezik ataklar anlamına gelen, sadece daha az tedaviyle tümör kontrolü sağlamaz, aynı zamanda akciğer kanseri, pankreas kanseri ve karaciğer tümörleri için alışılan tedavilerle kıyaslandığında, insan bilimlerinde SBRT’nin daha az yan etki ve gelişmiş başarı oranı sağladığı görülmüştür (54-56). SBRT’nin aynı zamanda, kapsamlı cerrahi sınırlara ulaşmanın zor olduğu STS lokal tedavisi için alternatif bir tedavi opsiyonu olarak kullanılabileceği gösterilmiştir (57). Bu potansiyel yararlara rağmen, SBRT’nin klinik faydaları hala çok bilinmiyor. 23 hasta insan ile gerçekleştirilen retrospektif bir çalışma, 1-5 fraksiyon, 20-48 Gy’lik reçete edilen resekte edilemeyen STS’ye SBRT tedavisi, iyi huylu ve kötü huylu tümörler için gelişmiş yanıtlarla, yüzde 52 lokal kontrol oranı ve 5 yılda yüzde 39 OS oranı ile sonuçlandı (19). SBRT, insan STS’si bağlamında daha çok ameliyat gerektirmeyen akciğer metastazı tedavisinde kullanıldı (58,59). Veteriner radyasyon onkoloji topluluğu köpek makroskopik STS’si giderek daha çok SBRT ile tedavi ettiği için, bu çalışmanın amacı ikiye ayrılıyor: 1. SBRT’nin köpek STS tedavisinde etkisi ve güvenliğini analiz etmek, 2. biyolojik ve/ya da klinik uç noktaları göze alınarak, SBRT’yi deneyen karşılaştırmalı dönüştürülebilir köpek onkoloji denemelerinde düşünülmesi gereken sonuçlar ile ilgilendirilebilinecek prognostik faktörleri tanımlamak. Rezeksiyon mümkün olmadığı veya olsa da pek çok istenilmeyen hastalığa yol açacağı, aynı zamanda hasta sahibinin tercihi olan ameliyat gerektirmeyen bir yaklaşımı lokal kontrol sağlamak gibi kesin bir niyetten palyasyona kadar değişiklik gösteren klinik senaryo spektrumlarını içeren çeşitli SBRT protokolleri ile tedavi edildi. Hasta sonuçlarını tümör ilerlemesi, hayatta kalma süresi, akut görülme sıklığı, ve geç radyasyon toksisitelerine göre belirledik.
Materyal ve metodlar Vaka seçimi
Şubat 2010 ve Şubat 2018 arası Colorado State University (CSU)’da SBRT ile tedavi edilen makroskopik STSli köpekler bu çalışmaya dahil edilmiştir. Dahil edilme kriterleri şunlardan oluşmuştur: 1. biyopsi veya ince iğne aspirasyonu ile kesin STS teşhisi konulmuş makroskopik tümörlü köpekler, 2. SBRT ile tedavi ve 3. tedavinin başlangıcından sonra, analiz sırasında hala hayatta olan bireyler için en az 90 günlük takip süresi. Yumuşak doku sarkomasının diğer tiplerinden gösterdikleri biyolojik farklılıklardan ötürü, tedavi sırasında çoklu malignneoplastik süreçleri olan, ağız veya burun boşluklarında tümör bulunan, veya birincil histolojik veya immünohistokimyasal osteosarkoma, hemanjiosarkoma, histiositik sarkoma, ve spinal sinir tümörü olan hastalar bu çalışmaya dahil edilmemiştir (23). Toplanılan verinin içerdiği şeyler: Bulunan şeylerin fiziksel incelemeleri ve klinik belirtilerin sunumu, daha önceki cerrahi rezeksiyonlar ve tedaviler, SBRT tedavi parametreleri, SBRT tedavisi sonrası cerrahi rezeksiyonlar ve tedavileri, tam kan hücresi sayımı ve SBRT öncesi ve sonrası serum kimya değerleri , Veteriner Radyasyon Terapi Onkoloji Grubu (VRTOG) radyasyon toksisite kayıt şemasına göre karakterize edimli, radyasyonun akut ve sonradan etkileri, progresyonsuz sağkalım, başarısızlık paternleri, genel hayatta kalma ve ölüm nedeni. Tamamlanmış kan hücresi sayımı daha sonra advers olaylar için ortak terminoloji kritlerleri v 5.0 lenfopeni derecelendirmesi kullanılarak analiz edilmiştir (61). Teşhis laboratuvarımızda normal lenfopeni sayım aralığı 1000-4800 hücredir. Köpekler ancak, eş zamanlı veya ek kemoterapinin başlamasından önce ve SBRT öncesi ve sonrası tam kan sayımı tedavinin başlangıcından itibaren 3 ay içinde mevcut hale gelirse, lökosit değişiklikleri analizine dahil edildiler.
Histolojik Analiz
Dennis ve diğerleri köpek deri ve deri altı yumuşak doku sarkoma sınıflandırma sistemine göre CSU’da mevcut olan STS vakalarından gelen biyopsi örnekleri tek bir patolog (KLH) tarafından gözden geçirilip sınıflandırıldı (16). Geriye kalan vakalardan ek histolojik raporlar da sınıflandırma bilgisi için tekrar gözden geçirildi. (KLH). Sitoloji tarafından bir teşhis koyulduysa ya da raporda yetersiz hücre tanımı varsa, tümörler sınıflandırılmadı. Diğer tümör türleri yalnızca Hematoksilen -Eosin boyama ile anlaşılamıyorsa, immunohistokimya gerçekleştirildi. Histiositik vakalar CD204 pozitif makrofajlar için boyandılar (MSRA:CD204, SRAE5 klon, TransgenicInc.), lenfoma için CD3 pozitif T hücreleri ve Pax pozitif B hücreleri (monoklonal fare anti- insan CD3, Ln10 klon, LeicaBiosystemsNewcastleLtd; Monoklonal fare anti-insan Pax5, DAK- Pax5 klon; DakoNortAmericaInc.). Cd204, Cd3 ve Pax5 pozitif olan vakalar dahil edilmedi.
Radyasyon Tedavi Planlaması
Radyasyon planlaması için görüntüleme, CSU Flint Hayvan Kanser Merkezinde, Philips Gemini TF BigBore 16- Slice bilgisayarlı tomografi (CT) tarayıcı (PhiilipsMedicalSystems, Nederland, B.V) kullanılarak gerçekleştirildi. Omnipaque 350 kontrast medya’nın bir post kontrast serisi öncesinde, IV enjeksiyonu ardından (2.2 mL/kg) kontrastsız bir volumetrik (sarmal) data seti elde edildi (GE Healthcare, Princeton, NJ). Görüntüler 2.0 mm yakın aralıklarda 512 matris ile incelenmiştir. Her iki 2.0 mm pre-kontrast ve post-kontrast CT taraması, bir “VarianEclipse” tedavi sistemi (VarianMedicalSystems, IncPalo Alto CA) kullanılarak, ters tedavi planlaması için gerçekleştirilmiştir. Riskli organlar (OAR) ve genel tümör hacmi (GTV) belirlendi ve tanımlandı. 2-6 mm izotropik planlamış hedef hacim (PTV) yayılımı, günlük plan konumlanma hatasını açıklamak için GTV’yi sarmaladı (Fig. 1). Hiçbir tedavi için klinik hedef hacmi (CTV) kullanılmadı. Tüm planlar, 6 ve/ya da 10 MV radyasyon ışını veya volumetrik modülasyon ark terapisi (VMAT) izosentrik bir şekilde konumlandırılmış, coplanar veya noncoplanar kullanılarak tasarlandı. Radyasyon ışınları “Sliding-Window” tekniği kullanılarak modüle edilidi. Her bir radyasyon planı için maksat, radyasyon reçetesi’nin %100’ünü GTV’nin %99’una ve PTV’nin %95’ine dağıtılmasıydı. Kalite güvencesi, bireysel alanlarda Varian portal dozimetri sistemi kullanarak Gamma analiziyle gerçekleştirildi. 3 mm anlaşma mesafesi için minimum %95 Gamma, bir minimum %95 Gamma ve %3 mutlak doz farkı, geçme skoru olarak belirlendi.
FIG. 4
Bir köpek yumuşak doku sarkoma vakası için CT ile yönlendirilmiş temsili radyasyon tedavi planı. Tedavi edilmiş hücreler ve riskli organlar için doz hücre histogramına (DVH) karşılık gelen doz boya yıkaması ile radyasyonun dağılımı (panel A) enine, (panel C) sagital, ve (Panel D) önden görünüşleriyle resmedilmiş bir köpek yumuşak doku sarkoma vakası için CT kılavuzlu temsili radyasyon tedavi planı. Radyasyon tedavi planlamasının retrospektif data koleksiyonunun içerdikleri şunlar: Genel tümör hacmi (GTV), hedef hacim planlama (PTV), maksimum tümör dozu, minimum tümör dozu, ve PTV’ye ortalama dozlar. Sonuçları çeşitli SBRT protokolleri ile karşılaştırmak için biyolojik efektif doz (BED) %99 GTV, %95 PTV için, ve cilde dozu 1 cc’de, maksimum ve tam kalınlıkta değerlendirmek için hesaplandı. Biyolojik olarak etkili doz, bilinen bir sayısal skor (62) kullanarak, farklı franksiyonasyon rejimlerini farklılık gösteren dozlar ile karşılaştırmaya yarar sağlar. Bed şu şekilde hesaplanmıştır: (62), D= Gy’deki toplam doz (fraksiyonların sayısı x her fraksiyon başına doz); d = Gy’deki fraksiyon başına doz α/β oranı= 4 Gy Yumuşak doku sarkoması için kullanılan bir 4 Gy’likα/β oranı nispeten düşük (-0.5’den 5.4’e) α/β oranı (63-64) ile bir tümör olarak onaylandı, önceki çalışmalarda yaklaşık olarak 4 Gy olarak belirlendi (63-66). 10 Gy’lik bir α/β oranı cilde erken etkileri değerlendirmek için kullanıldı ve 3 Gy cilde geç gelen etkileri değerlendirmek için kullanıldı (67). Radyasyon Tedavisi Hastalar radyasyon tedavisi ile, genel olarak bir opioidpre-medikasyon protokolünden oluşan propofolindüksionu ve inhalasyon bakımı ile, çeşitli protokoller yardımıyla uyuşturuldu. Her SBRT fraksiyonunda CT simülasyonundan özelleştirilmiş immobilizasyon araçları ile pozisyonlandırıldılar. Pozisyonlamanın doğruluğu, yerleştirilmiş koni ışını CT’si kullanılarak, CT simülaysyonun online kaydı ile doğrulandı. SBRT ışıları Varian Trilogy sistem linear hızlandırıcı ile dağıtıldı.
Takip
Akut radyasyon terapi etkilerini taramak ve monitör etmek için hastalara iki ve dört haftalık SBRT takip randevuları önerildi. Radyasyonlu tümör alanının izlenmesi ve geç toksisitenin monitör edilmesi için ilk iki yıl her 3 ila 6 ay, sonrasında da her 6- 12 ay ek fiziksel değerlendirmeler ve evre tanı testleri (CBC, serum kimyası, göğüs radyografileri) önerildi. Yüksek seviye tümörlü veya ek kemoterapi alan hastalara daha sık taranma önerildi.
Tümör yanıt
Tümor yanıtları, hedef lezyon ve henel yanıt için, Solid Tümör Yanıt Değerlendirmesi (RECIST) kılavuzu kullanılarak değerlendirildi (18,68). Yanıt kriteri aşağıdaki gibi belirlendi: Çalışmadaki en küçük LD’yi baz alarak, tümörün kaybolması olarak Tam Yanıt (Complete Response, CR), tümörün çapının toplamında (LD) en az %30 azalmasına, kısmî yanıt (Partial Response, PR), stabil hastalık (SD) tümörün LD’sinde en az %30 azalma veya %20 artış. Lokal yanıt sınıflandırılması için, tedavinin en az 90 gün sürdürülmesi gerekliydi. Tespit edilen tümör taban çizgi ölçüleri fiziksel değerlendirme ile çap ölçerler, veya çap ölçüleri kayıtta yoksa BT görüntüleme ile alındı. Genel yanıt oranı hem tam hem yarım yanıtları içerdi. Eğer ölüm zamanından önce takibi olarak tümör ölçüleri alınmadıysa veya ilerleyen değişimler yeterli bir şekilde açıklanmamışsa, yanıt değerlendirilemez (Unevaluable, NE) olarak görülmüştür. Değerlendirilemeyen yanıtlara sahip olanlar bu analize dahil edilmemiştir. Hastalık ilerlemesinin hayat kalitesini etkilemesi olarak tanımlanan semptomatik kötüleşmeye sahip hastalar, PD olarak kategorize edilen fiziksel değerlendirme veya tanı görüntülemesinden kaydedilen, kantitatif tümör ölçüleri olmandan açıklanmıştır.
İstatistiksel analiz
Progresyonsuz sağkalım süresi, (PSS), tedavinin başlangıcından ya lokal tümör gelişimine, metastaza ya da semptomatik kötüleşmeye kadar geçen süre olarak tanımlandı. Genel sağkalım süresi (GSS), tedavinin başlangıcından ölüm zamanına kadar geçen süre olarak tanımlandı. Takibe gelmeyen veya çalışmanın sonunda hala hayatta olan hastalar sansürlendi. Progresyonsuz sağkalım süresi için, ölümden önce kaydedilmiş hiçbir gelişme göstermeyen hastalar da sansürlendi. Hayatta kalma analizi tedavi niyetli bir temel ile gerçekleştirildi; Konular, gelişim süresi, ilk advers olaya kadar geçen zaman ve hastaların ölümlerini içerdi. Hasta sonuçlarını değerlendirmek için, Kaplan-Meiercurves tarafından, karşılaştırmalarla, OS ve PSS için Cox orantılı tehlike testi kullanarak tek değişkenli zaman-olay analizleri yapıldı; P için kritlerleri karşılayan değişkenler <0.20 çokdeğişkenli bir modele dahil olmak için seçildiler. Daha sonra demografikler, tümör ve tedavi faktörleri’nin OS ve PSSüzerindeki etkilerini değerlendirmek için, kademeli çok değişkenli Cox regresyonları, kullanıldı. Her bir cox regresyonu için terchi edilen model, final modelinde <0.05 kovaryitleleri veya kaldırılması bir ilgi değişkeninde tehlike oranını %10’dan fazla arttıran herhangi bir değişken içerdi. Her değişken, tercih edilen bir modelde interaksiyon için değerlendirildi. Bütün zaman-olay analizleri için zaman, radyasyon tedavisinin başlangıcından itibaren ölçülmüştür. Kategorik göstergeler ve RECIST tedavi yanıtı birleşimi Fisher’ın kesin olasılık testi ile incelenmiştir. Recist tedavisi için devamlı göstergeler ve radyasyon tesir edilmiş toksisiteler bağımsız bir t-testi ile değerlendirilmiştir. Pre ve post lökosit sayıları, Fisher’n Kesin Olasılık testi tarafından, eş bir t- testi ile ve lenfoma seviyesinde değişikler ile karşılaştırıldı. Normal dağıtımı onaylamak için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Eğer veri normal olarak dağıtılmışsa, sonuçları karşılaştırmak için parametrik olmayan Mann Whitney U testi gerçekleştirildi. Sağkalım süresi güvenilirlik aralıkları ile %95 medyan değeri olarak yorumlandı. Tanımlayıcı veri, araçlar ve %95 güvenilirlik aralıkları, medyan ya da oranları kullanarak açıklandı. İstatistiksel önem olarak 0.05’den az bir P değeri düşünüldü. Tüm istatistiksel analizler için STATA/IC 16.1 (StataCorp, College Station, TX) ve Mac için GrandpadPrism 8.00 versiyonu (Graphpad Software, La Jolla, CA) kullanıldı.
SONUÇLAR
Hasta katılımı
Başlangıçta SBRT ile tedavi edilen 93 STSli köpek hasta belirlendi. 27’si tanımlayıcı kayıt incelemesinden dışarıda bırakıldı: ağız ya da burun boşlunda tümör olanlar, spinal sinir tümörleri, ve histiositik sarkom, hemanjiyosarkom, osteosarkom ve kondrosarkom için histolojik veya klinik olası bir teşhisi olanlar. 5 hasta tedavi sırasında kimliği belirlenen ikincil malignneoplastik süreçlerden ötürü dışarıda bırakıldılar. 5 ek hasta yetersiz takip süresinden dolayı (90 günden az) dahil edilmezken, 2 tanesinin radyasyon tedavi planlarının retrospektif analizi üzerine 3 boyutlu konformal radyasyon terapisi ile tedavi edilmesine karar verildi ve aynı şekilde dahil edilmediler. 23 mevut yumuşak doku sarkomu vakalarının biyopsi örnekleri tek bir patolog tarafından sınıflandırıldı ve gözden geçirildi (KLH). Diğer tür tümörlerin yalnızca hematoxylin ve eosin (H&E) ile çözülemediği 5 vaka vardı. CD204 pozitif olan biri- histiositik sarkoma için teşhis- çalışmadan çıkarıldı. CD3 ve Pax5 negatif olduğu onaylanan bir şüpheli lenfoma vakasına başta immunohistokimya uygulandı (B ve T hücreleri için belirleyiciler) ve 3 yüksek derece yumuşak doku sarkomları, osteoid ve kondroid matris izi taşımayarak CD204 negatiflerdi; bu 4 vaka çalışmada tutuldu. Mevcut olan histolojik rapordaki tanımın en çok histiositik sarkom ile tutarlılık göstermesi nedeniyle bir ek vaka daha dahil edilmedi.
HASTA DEMOGRAFİKLERİ
Bu çalışma için 52 köpek hasta kriteri karşıladı. Tedavi anında hastaların medyan yaşı 10 yıldı. (oran, 3-15 yıl). Hasta nüfusu, 29 kısırlaştırılmış dişi (%55.8), 18 kısırlaştırılmış erkek (%34.6), ve 5 dokunulmamış erkek (%9.6) içerdi. Bu karışık türlerin en bilinenleri (n=&14;26.9), Labrador Retriever (n=%12;23.1), Golden Retriever (n= %6;11.5) ve Alman çoban köpekleri (n =%4;7.7) olarak, hastaların genetik arkaplanı çeşitlilik gösterdi. Diğer türler Brittany Spaniel (n = 2; 3.8%), Minyatür Schnauzer (n = 2; 3.8%), Portekiz Su Köpekleri (n = 2; 3.8%) ve aşağıdaki türlerin hepsini içerdi:Av köpeği (Beagle) , CairnTerrier, Corgi, Germankısa tüylü Pointer, Goldendoodle, Great Dane (Danua) , Tazı, SkyeTerrier, Standart Poodle, and Weimaraner. Medyan hasta kilosu 31.5 kg idi. (oran, 3.4- 68.1 kg).
TÜMÖR NÜFUSU
Anatomik konum açısından, 24 tümör gövdesel (%46.2), 11’i apandisküler (%21.2) ve 3 tanesi baş ve boyun bölgesindeydi (%5.8). Ortalama 345.5 cm3’lük bir genel tümör hacmi ile, tümörler boyut olarak 4.7 cm3’ten 10778.3 cm3’e kadar çeşitlilik gösterdi. Sonuç analizi için, küçük bir tümör 80 cm3’ten az ( n=%11;21.2), orta boy bir tümör 80-400 aralığında (n=%17; 32.7) ve büyük bir tümör 400 cm3’ten büyük olarak ( n =%24; 46.2), hastalar tümör hacmine göre gruplara ayrıldılar. Sunumda 23 tümör nüksetti. (%44.2); 8 tümör (%15.4) SBRT tedavisi öncesi iki veya daha fazla kez temizlendi. Tedavi anında 11 tümör (%21.1) ya akciğerlere (n= %5, 9.6), ya bölgesel lenf nodlarına ( n = %2,3.8) ya da ikisine de ( n = %4,7.7) metastaz yaptı. 6 ek hasta (%11.5) tedavinin başlangıcında sitolojikolarakmetastatik STS olduğu doğrulanmayan, iltihaplı lenf nodu, lenfadenopati ile sunuldu. Hastalar için sınıflandırma ve tümör tipi, CSU’da inceleme için mevcut olan biyopsi örnekleri ile onaylandı (n= %22;42.3). Sunumda çoğu tümör yüksek derece, 19’u histolojik 3. derece (%36.5), 20’si 2. derece (%38.5), 9. derece 1 tane (%17.3); yetersiz hücresel tanım ile sitoloji teşhisi ( n=3) veya insizyonel biyopsi nedeniyle, kalan 4 tanesi için herhangi bir sınıflandırma yapılmadı (%7.7). derece 3 tümörlü 19 hastadan, 4’ü metastazlı bulundu (%21.1); derece 2 tümörlü 20 hastadan, 4 hasta metastazlı bulundu (%20.0); ve dereceye 1 tümörlü 9 hastadan, 2 tanesi metastazlı bulundu ( %22.2) (Tablo 1). Tümörün boyutu dereceye göre farklılık göstermedi.
Tablo 1-
Tümör ve Başarısızlık Sınıflandırması
TEDAVİ PROTOKOLLERİ
Bu çalışmada, Pazartesi-Cuma arası bir takvim üzerine verilen, 1-5 art arda veya alternatif günlük tedavilerde ortalama 30 Gy ile reçete edilen total doz 20’den 50 Gy arasında olan çeşitli SBRT protokolleri kullanıldı. GTV’nin %99’unda hastalara reçete edilen genel ortalama doz 22.3 Gy, (aralık, 4.6,50.4 Gy), ve PTV’nin %95’inde, 21.9 gy idi (aralık, 7.8,46.8 Gy). Reçete edilmiş GTV’nin %95 ve PTV’nin yüzde olarak açıklanmış ortalama uygulanan göreceli dozu sırayla, %72.7 ve %74.7 idi. 2 hasta için tedavinin başında, ikincil alanlar, akciğer yeri ve lenf nodu metastazı radyasyon görmüştür. Tek bir hastanın, son ve 3. Tedavi için tekrar CT ve radyasyon planlaması gerektiren bir şekilde, kitlesinde gözle görülür bir değişiklik gözlendi. Gelişen bir hastalık nedeniyle, bir hasta ilk terapi’nin 1 yıl ardından ikinci bir SBRT gördü. 25 hasta (%48.1) ek kemoterapi ile tedavi gördü. En çok kullanılan doxorubisindi (n= %15, 28.8). Kullanılan diğer kemoterapötikler, siklofosfamid (n= %13,25.0), toceranib ( n= %8,15.4), lomustin (n= %2,3.8), mitoxantron (n= %2,3.8), klorambusil ( n=%1,1.75), epirubisin, (n= %1;1.9) ve sisplatin (n=%1;1.9) ile elektrokemoterapi. Bu ek terapilerin çoğu bir steroidal olmayan anti-inflammatuar (NSAID) (n= %38,73.1) eklenmesi ile, kombinasyon ya da seriler halinde kullanıldı. Reçete edilen spesifik NSAID’ler, karprofen(n=%30,57.7), meloxikam (n=%3,5.8), derakoxib (n=%2,3..8), piroxikam (n=%2,3.8), firokoxib (n=%1,1.9) içerdi. Derece 2 tümörlerin %35.0’i ve derece 1 tümörlerin %44.4’i ek kemoterapi alırken, kemoterapötikler genelde derece 3 tümörlü (%68.4) hastalara uygulandı. Son olarak, 10 köpek (%19,2) SBRT sonrası tümörleri için cerrahi eksizyon geçirdiler. SBRT sonrası ameliyata kadar geçen ortalama süre 113 gündü (aralık, 23-317 gün). Post-SBRT ameliyatına giren bu hastalardan, 3 köpek (%5.8) ayrıca adjuvan doxorubisin kemoterapi ile tedavi gördü.
TEDAVİYE YANIT
Ortalama takip süresi 214 gündü (%95 CI= 168,253). En iyi genel yanıt (Fig 4) 46 hasta için kaydedildi (%88.5). Yanıt oranı (CR+PR) %30.4 idi. (CR n= %3,6.5 PR n= %11,23.9). SBRT sonrası 19 köpek stabil hastalığı sürdürdü ve 13 köpekte progresif hastalık görüldü (%28.3). Bu hastalar, (SD+PD) “yanıt vermeyenler” olarak sınıflandırıldı. Diğer 6 hastada, yetersiz takip verisi nedeniyle tümör yanıtı artık değerlendirilebilir değildi. En iyi genel yanıt ortalaması 212 gündü (%95 CI = 155-364). “Yanıt verenler” (CR+PR) olarak sınıflandırılanların ortalama yanıt süresi 95 gündü (%95 CI=47-194). Stabil hastalığın ortalama süresi 174 gündü. (%95 CI =114-239). Yanıt verenler olarak sınıflandırılanlardan, 9 tanesi ölümden önce gelişme göstermeye devam etti. Nihai ilerlemeye rağmen, bu yanıt verenlerin yalnızca 5 tanesi (%37.7) yumuşak doku sarkomlarından öldüler. Yanıt veremeyenler (SD+PD) olarak sınıflandırılan, 11 hastanın (%57.9) ölüm öncesi stabil hastalığı en iyi gelişme gösteren olarak sınıflandırılırken, 25 hasta (%65.6) hastalık nedeniyle yenildi. En iyi genel yanıt ölüm sebebi için istatistiksel olarak önemli bir gösterge değildi (p= 0.746). Sunumda metastatik olmayan hastalar tedaviye daha sık yanıt verdi. Metastazı olmayan hayvanların %35’i tedaviye yanıt verirken (P= 0.044), metastazlı, mevcut yanıt verisi olan hiçbir hayvan yanıt vermedi (n=9).
FIG. 4
SBRT’YE bölgesel tümör yanıtı gösteren hastalar sağkalım sonuçlarını güçlendirdi. Yanıt olarak Kaplan- Meier PFS VE OST eğrileri. Panel A: ortalama PFST (Progression free survival time) 475 gün (%95 CI =193-598) e karşı 119 gün (%95 CI= 90-241) (P= 0.0547). Panel B: Yanıt vermeyenler için (P=0.0093) ortalama OST 475 gün (%95 CI =222-714) e karşı 201 (%95 CI =143-244). Tik işaretleri sansür zamanını belirliyor. Panel C: Cr (%6.5), PR (%23.9), SD (%41.3), ve PD (%28.3) olarak sınıflandırılanların en iyi genel yanıtlarını gösteren yığın çubuk grafiği. Tik işaretleri sansür zamanını belirliyor, solmuş bölgeler %95’lik güvenirlilik aralıklarını belirliyor.
SAĞKALIM
Tüm grubun ortalama progresyonsuz sağkalım süresi (Progression frees urvival time, PFST) 173 gündü. (%95 CI =119-315) (FIG. 2). SBRT ardından 167, 438, ve 476 gün sonra sansürlenen progresyonun klinik kanıtı olmadan veri toplama sırasında 3 özne hala hayattaydı. SBRT sonrası 73, 174, 228,244, 294, ve 358 gün sonra STS için klinik bir işaret göstermedikleri için 6 köpek PFST (Progresyonsuz sağkalım süresi) için sansürlendi. 3 hasta gelişimin klinik işaretlerinin başlangıcından önce kaybedildi ve SBRT ardından 92, 229, ve 524 gün sonra iletişimin son gününde sansürlendiler.
FIG. 2
Progresyonsuz ve genel sağkalım zamanı. PFS ve OST’nin Kaplan- Meier eğrileri. Panel A: Ortalama progresyonsuz sağkalım 173 gündü (%95 CI= 119,315). Panel B: Tüm grup için ortalama sağkalım süresi 228 gündü (%95 CI= 178-332) (FIG. 2). Tik işaretleri sansür zamanını gösterirken, solgun alanlar %95 güvenilirlik aralıklarını belirliyor. Hastalığa özgü genel sağkalım zamanı olan 203 gün (%95 CI=153-244) gibi, tüm grup için ortalama sağkalım zamanı 228 gündü (%95 CI= 178-332) (Figür 2). Veri toplama sırasında 5 denek hayattaydı ve SBRT ardından 137, 167, 438, 476, ve 736 gün sonra sansürlendiler. 4 tanesi, belgelenmiş bir ölüm saati olmadan kaybedildi ve SBRT sonrası sırasıyla 92, 229, 259, ve 524 gün sonra iletişimin son gününde sansürlendiler. Hayatını kaybeden 43 hastanın 37’sinde ölüm sebebi anlaşıldı (% 86.1). Birincil tümör ilerlemesi (n= %10;23.2), metastaz (n=%5;11.6), bölgesel ve uzak başarısızlık sonucu (n= %10;23.2), veya ikincil bir tümör gelişimi ya da radyasyon toksisitesi olduğu görülmeyen, tümörle ilişkili enfeksiyon veya ülserasyon (n=1; %2.3), paraneoplastiktrombositopeni (n= %1,2.3) ve bir kardiyovasküler durum gibi (n= %1;2.3) başka sekel ile ilişkili olarak, 28 hastada ölüm ya da ötenazi tümör ile ilişkiliydi. Ölüm zamanında bölgesel progresyondan ölmeyenler için tümör, CR (n=2), PR (n=4), VEYA SD (n=2) olarak sınıflandırıldı. 5 hayvan (%11.6) 2’si onaylanmış hemanjiyosarkom, 2’si multisentriklenfoma, ve 1’i timiknöroendokrin kanseri içinde bulunduran malign hastalıklar geliştirerek hayatlarını kaybettiler. 4 hastada başka ölüm sebepleri ortaya çıktı: “yaşlılık değişiklikleri” tanımı, (yani, artrit sebebiyle yavaşlama) (n= %2;4.6), megaözofagus ve onu takip eden aspirasyon pnömonisi ( n = %1;2.3) , ve felç ( n= %1;2.3). Ölüm zamanında birincil tümör statüsü, ölümü STS ile ilgili olmayanlar için çeşitlilik gösterdi (n= %15;34.9). Bir tümörün ölüm zamanında kayda değer herhangi bir hastalığı yoktu (CR); bu hasta başka tür bir neoplazi sebebiyle hayatını kaybetti. Ölüm zamanında 4 hastadaki tümör bir PR sürdürdü- 3’ü başka nedenlerden ötürü hayatını kaybetti ve kalan hasta için ölüm nedeni bilinmiyor. Ölüm zamanında iki hastada, tümörün stabil olduğu düşünüldü- 1’i neoplazi nedeniyle öldü ve diğeri için ölüm nedeni bilinmiyor. Ölüm zamanında 4 tümör gelişim gösterdi- 2’si diğer neoplazi sebebiyle ölen hastada, 1’i neoplazi ile ilgili olmayan ölüm sebebi, 1’i de ölüm sebebi belli olmayan. Hayatını kaybeden geriye kalan 4 hasta için bölgesel tümör yanıtı NE idi.
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Hem metastaz hem de tümör hacmi, progresyonsuz sağkalım (tablo 3) ve genel sağkalım (tablo 4) için başarısız öngörüldüler. Tümör boyut kontrolünde (HR = %3.05, 95 CI= 1.33- 7.03; P= 0.009), metastaz gösteren hastalar, metastaz göstermeyenlere göre, tüm takip zamanlarında 3 katı progresyon göstermeye daha fazla eğilimlilerdi. Metastaz gösterenlerde ortalama progresyonsuz sağkalım süresi 90 gün iken (%95 CI =24-139), metastaz göstermeyenler için 241 gündü (%95 CI= 134-475) (Fig. 3). Her 1 birim tümör hacmi ile ilişki, takipte artan başarısızlık riski demek (HE= 1.0006, %95 CI= 1.0002-1.0009; P=0.002). Bu, tedavi zamanında her bir 100 cc tümör için, her bir takipte progresyon riski %5 artıyor.
Tablo 3-
Progresyonsuz Sağkalım Süresi için tercih edilen Çok Değişkenli Cox Orantılı Risk modeli
Tablo 4-
Genel Sağkalım Süresi için tercih edilen Çok Değişkenli Cox Orantılı Risk modeli
FIG. 3
SBRT ile tedavi görmüş metastazlı hastalar en kötü sağkalım sonuçlarına sahip. Sunumda metastaz ile PFS ve OST’nin Kaplan-Meier eğrileri. Panel A: Metastatik hastalıklılar için ortalama 90 GÜN PSS (or, PFST) (%95 CI =24-139) ‘ye karşı 241 gün (%95 CI = 134-475 gün). Panel B: Ortalama 153 gün genel sağkalım süresi (%95 CI =67-220)’e karşı 244 gün (%95 CI =203-338) (P=0.0003). Tik işaretleri sansür zamanını gösterirken, solgun bölgeler %95 güvenilirlik aralıklarını belirliyor.
Benzer şekilde, PTV’nin %95’ine Gy ile uygulanan biyolojik olarak etkili doz ve tümörün boyutunu kontrol ederken, takip süresince metastazlı hastalar, metastaz olmayan hastalardan, 3.5 kat daha çok ölüm riski taşıyor (HR 3.57, %95 CI= 1.4277- 6.9756; P= 0.0003). Metastaz gösterenlerin ortalama genel sağkalım süresi 153 gün (%95 CI =67-220) iken, metastaz göstermeyenlerin 244 gündü (%95 CI =203-338) (Fig 3B). Tümörün hacminin her bir 1 cc’si ile ilişkili olarak, PTV’nin %95’ine biyolojik olarak uygulanan doz ve metastaz kontrol takip süresince, giderek artan bir başarısızlık riski var (HR= 1.0005, %95 CI= 1.0002-1.0007; P=0.001). Tümör hacmindeki her bir 1 cc için, ölüm riski %0.05 artıyor. Bu da demek oluyor ki, tedavi sırasında tümör hacminde her 100 cc için, her takipte progresyon riski %5 artıyor. Aşağısı çok değişkenli modelde dahil edilmeden önce, çok değişkenli analiz ile incelendi ve sonuçları çok fazla etkilemedi (Tablo 5): Tümör sınıfı, SBRT öncesi tümör tekrarı, SBRT öncesi cerrahi eksizyon sayısı, genel reçete edilmiş doz (Gy), %99 GTV dozu (Gy), %95 PTV dozu (Gy), ve Gy ile %99 GTV dozu olarak BED. Metastaz için kafa karıştırıcı bir değişken olduğu için, yalnızca PTV’ye Gy ile %95 doz olarak BED OS için son modele dahil edildi (HR’de %15’lik bir değişime yol açarak).
Tablo 5-
Zaman- Olay analizi için Tek Değişkenli Cox Orantılı Risk Analizi
Yanıt tedaviye bağlı olduğu için, tek değişkenli modele sağkalım analizi dahil edilmedi. RECIST’in en iyi yanıt verenler (CR+PR) ve yanıt vermeyenler (SD+PD) için kriterlerine dayanarak, sağkalım çeşitlilk gösterdi. Yanıt verenler takibin her süresinde progresyon göstermeye %50 daha az yatkındı. Bu istatistiksel olarak önemli değildi (HR: %0.49,95 CI= 90-241). Yanıt verenler için progresyon süresi 475 gün iken ( %95 CI= 193-598), yanıt vermeyenler için 119 gündü ( %95 CI=90-241) (Fig 4A). Tedavi süresince yanıt vermeyenlere karşı, yanıt verenlerin ölüm riski %60’a kadar düştü. ( HR:0.39, %95 CI =0.18-0.82, P=0.009). Yanıt verenler için genel sağkalım süresi 475 gün iken (%95 CI= 222-714), yanıt vermeyenler için bu süre 201 gündü (%95 CI= 143-244).
RADYASYON KAYNAKLI TOKSİSİTELER
Tedaviden sonraki 3 ay içinde görülen lenfopeni puanlaması, CTCAE v5.0’a göre değerlendirildi. 20 hasta, radyasyon kaynaklı dolaşımsal lenfosit modülasyonu için analiz edilebilecek CBC datasına sahipti. CBC mevcut hastalar için kesin lenfosit sayısı ortalama 1413 hücreden (%95 CI, 979- 1846 hücre) 692’ye düştü (%95 CI, 408-975 hücre P= 0.012). nötrofil-lenfosit oranı da benzer şekilde 5’ten ( %95 CI, 4-7) 17’ye yükseldi (%95 CI, 8-26) (P=0.025). Total beyaz kan hücresi, mutlak nötrofil sayısı ve mutlu monosit sayısı arasında fark yoktu (Fig. 5). Tedavi öncesi, 12 köpekten 9’u (%75) normal oranda mutlak lenfosit, ve üç hasta ya seviye 1 ya seviye 2, orta seviye (%25) lenfopeni sahibiydi. Tedavi sonrası, köpeklerin % 66.7’si için seviye daha da kötüleşti (n=8): 5 tanesi lenfopeni geliştirdi ve zaten lenfopenisi olan 3 hasta daha da kötüleşti. Bu köpeklerden 6’sı seviye 3 veya 4 lenfopeni gelişitirdi. Lenfopeni pre- ve post- SBRT seviye 1 lenfopenisi olan köpeklerin sayısındaki değişim istatistiksel olarak önemli değildi ( P= 0.100).
FIG. 5
SBRT’nin bağışıklık düzenleyici etkileri dolasşımsal lenfositte değişikliklere sebep oldu. Araçlarla dağıtım grafikleri ve post ve pre SBRT alınmış %95 CI tam lenfosit diferansiyel kan hücresi sayısı. Panel A: Mutlak lenfosit sayısı 1413’den (%95 CI=979-1846) 692’ye düştü (%95 CI = 408- 975) (P= 0.0124). Panel B: nötrofil-lenfosit oranı 5’den (%95 CI=4-7) 17’ye yükseldi (%95 CI= 0.0252, eşleştirilmiş t-testi). (Panel C) Total beyaz kan hücre sayısı (9067, %95 CI=7568-10565 e karşı 9592, %95 CI= 4486- 13598, P=0.7636), (Panel D) mutlak nötrofil sayısı (6650, %95 CI= 5454-7846 a karşı 6708, %95 CI=4722-8695, P= 0.9431), ve (Panel E) mutlak monosit sayısı (542, %95 CI = 342- 742 e karşı 508 %95 CI= 217-799) arasında fark yoktu.
Geç toksisiteler VRTOG’a puanlandırma tablosuna göre tanımlandı ve tedaviden 3 aydan fazla bir zaman sonrası ortaya çıktı. Geç toksisiteler hastaların %28.8’inde görüldü (n=15). 7 hasta en yüksek VRTOG puanlaması olan 1 (%13.5), 2’si en yüksek VRTOG puanlamalarından olan 2 (%3.8), ve 6’sı en yüksek VRTOG puanlamalarından olan 3’ü gördü. Cilt ve saç tekrar, en çok etkilenen dokular oldu (n=13). 13 saç ve ten toksisitesinden 7 tanesi, kronik alopesi, lökotrika ve hiperpigmentasyondan oluşan derece 1 idi. Bir tanesi radyasyon görmüş alanın skar ve fibrozisli derece 2 toksisiteydi. progresifülserasyon, radyasyon görmüş alanın nekrozu ve bir vakada da şüpheli radyasyon kaynaklı lenfomadan oluşan, geç ten toksisitesine sahip 5 köpek, derece 3 idi. Kemik geç radyasyon toksisitesinden etkilenen tek dokuydu (n=3). 2 tane derece 2 olan kemik toksisiteleri radyografik radyolüsensiler olarak karaterize edildi. Bir derece 3 geç kemik toksisite, büyük litik lezyon ve sonrasında radyasyon görmüş alanda patolojik kırık ile sonuçlandı. Bir hasta hem ten hem geç kemik toksisitesi geliştirdi. 6 hasta (%11.5) derece 3 tüm 3 akut ten toksisiteleri sırayla seviye 2 (n=1) veya 3 (n=3) seviye geç ten toksisitesi geliştirerek, hem akut, hem geç toksisite geliştirdi, bu geç toksisiteden etkilenen 2 organlı hastayı da içerdi. Seviye 1 akut ten toksisitesi olan bir hasta seviye bir geç toksisite geliştirdi ve 2 GI akut toksisitesi olan bir hasta sonradan seviye 1 geç ten toksisitesi geliştirdi. Ten bu çalışmada en çok risk altında olan organdı ve her hasta için bir OAR olarak kaydedildi. Tene 1 cm doz, maksimum ten dozu, ve tene tam kalınlıkta doz, Gy, Gy10 ve Gy 3 ile değerlendirildi. Gy ile maksimum ten dozu arasında ve akut toksisite (P 0.0001) arasında önemli bir bağlantı vardı. Akut toksisite geliştirenler için ortalama maksimum doz 54.89 Gy iken (%95 CI=46.47-63.31), geliştirmeyenler için 29.24 Gy idi (%95 CI = 26.84-31.64). Bir cm3 dozlar ve tene maksimum dozlar geç toksisitelerin oluşumuyla bağlantı gösterdi (P=0.039İ P=0.010). Geç toksisite geliştiren bu köpeklerin ortalama 1 cm3 dozu 25.95 Gy (%95 CI=23.16- 28. 73)’e karşı 22.02 Gy idi (%95 CI=19.87- 24.16). Geç toksisite geliştirenlerin ortalama maksimum ten dozu 32.69 Gy (%95 CI=28-68- 36.52)’e karşı 27.09 Gy idi (%95 CI=24.85-29.34) (Fig. 6). Tene dozu radyasyon yan etkileri derecesi ile incelemek için yetersiz güç vardı.
FIG. 6
Tene radyasyon dozu akut ve geç radyasyon toksisitesinin etkisini belirliyor. Araçlarla dağılım grafiği ve akut veya geç toksisiteler geliştiren hastalar için tene %95 doz. Panel A: Akut toksisite ile sonuçlanan, biyolojik olarak etkili olan, tene doz, ortalama 54.89 Gy iken (%95 CI, 46.47-63.31) Akut toksisitesi olmayanlar için ortalama doz 29.24 idi (%95 CI=26.84-31.64) (P 0.0001, eşleştirilmemiş t-testi). Panel B: Geç toksisite ile sonuçlanan, tene 1 cc doz ortalama 25.94 Gy iken (%95 CI=23.16- 28.73), geç toksisite göstermeyenler için ortalama doz 22.02 idi (%95 CI=19.87-24.16) (P=0.0394, eşleştirilmemiş t-test). Panel C: Geç toksisite ile sonuçlanan, tene maksimum doz ortalama 32.69 Gy iken (%95 CI=28.87-36.52), geç toksisite göstermeyenler için ortalama doz 27 Gy idi (24.85-29.34)
Tedavi ile İlişkilendirilen Advers Olaylar
İlk olaya ortalama 107 gün ile, hayat kalitesini etkileyen yan etkiler 5 hayvanda görüldü ( %9.6). Tedavi ile ilişkili akut veya geç toksisite olarak sınıflandırılmayan olaylar şunları içerdi: Hızlı progresyon ve sonra ülserasyon ve nekroz (n=1), rüptür, drenaj ve “fluidpocket” ile ani ödem başlangıcı (n=1), tekrarlayan ten enfeksiyonu (n=1), yara açılması, ülserasyon, palyatif rezeksiyon sonrası enfeksiyon (n=1), tekrarlayan çoklu bakteriyel ten enfeksiyonu (n=1), ve progresyon ve tümörün cilde geçmesi sonucu enfeksiyon ve ülserasyon (n=1).
Otopsi bulguları
Ölüm ya da ötenazi sonrası 6 hastanın (%14.3) CSU’da tam otopsi ve histopatolojik analizi yapıldı. Otopsi, sol kalçada 3. derece STS olan ve SBRT sonrası parsiyel akciğer lobektomisi gerektiren, önceden uzak akciğer metastazı olan bir hastada perikard, adrenal bezler ve beyine STS metastazını doğruladı. Beyin, köpek hastalarda STS için birincil bir alan olarak nadiren rapor edilmiştir (69). Vakaların %1-10’unda rapor edilmiş olarak, STS’in insan beynine metastazı nadir (70,71). 2. derece sol yanında 2. derece ve sol dizinde 3. derece STS’i olan bir diğer hasta, akciğerler, böbrekler, diyafram, miyokard, iskelet kası, pankreas, ince bağırsak, rektum, adrenal bez ve lenf düğümlerine yayılmış anaplastik sarkom geliştirdi. İki hastada da tümörlerin histiositik ve nöroendokrin kökenleri IHC tarafından bulundu. Akut veya geç radyasyon toksisite etkilerinin cilt sunumları olmamasına rağmen, iki vakada da radyasyon alanını belirleyen doku geniş bir nekroz geliştirdi. Kalça kemiğinin sol tarafında 3. derece STS’li bir hasta, takip CT’sinde görünmeyen, radyasyon terapisinden kaynaklandığı düşünülen, leğen kemiğinin tümör ve osteoradyonekroztaradından kemik invazyonu geliştirdi. İki vaka SBRT sonrası radyasyon alanında histolojik olarak onaylanmış hemanjiyosarkom geliştirdi ve sonrasında da birincil lezyonun ölüm zamanına kadar tekrarlamadığı, sitoredüktif terapi veya ampütasyon. Son rapor, birincil, 1. derece tümörün tam yanıtını, ancak uzak bir bölgede yeni 1. derece bir STS gelişimini doğruladı.
TARTIŞMA
Bu çalışma stereotaktik vücut terapisi ile tedavi edilen makroskopik yumuşak doku sarkomu olan köpeklerin büyük bir kısmını değerlendirdi. Ortalama progresyonsuz hayatta kalma süresi (173 gün) ve genel sağkalım (228), sırasıyla 11, 309 (50) 419 ve 513 gün (51) olarak, daha önceden paylaşılan diğer hipofraksiyone radyasyon çalışmaları ile kıyaslanabilirdi. Çalışmamızda belirlenen prognostik faktörler tedavi zamanında metastatik hastalık ve tümör boyutunu içerdi. Hastalar ya tedaviye yanıt verdiler (%30.4) ya da minimum 90 gün stabil hastalıklarını sürdürdüler (%41.3). Yanıt veren olarak sınıflandırılan köpeklerin, yanıt vermeyenlere göre önemli ölçüde daha fazla genel sağkalım süreleri vardı. Hayatını kaybetmiş %65 hasta, hastalıkla ilişki nedenlerden dolayı yaşamlarını yitirdiler; fakat, hastalığa özgü sağkalım, genel sağkalımdan herhangi bir fark göstermedi. Bizim çalışmamız ile kıyaslanınca, hasta demografikleri ve tümör nüfusları önceki çalışmalardan oldukça fazla fark gösterdi. Yalnızca 3 hasta derece 3 STS (51) teşhisi konularak, 5×6 Gyhipofraksiyone RT protokolü ile tedavi gören nüfus genel olarak 1. derece tümörlerden (%52) oluştu. Daha yakın bir karşılaştırmada, Spesifik olarak SBRT’nin 35 köpekte STS için kullanımını değerlendiren yeni paylaşılmış bir çalışma, 531 günlük daha uzun bir PSS (PFST) ve 713 günlük bir OST açığa çıkardı (72). Bu çalışma da genel olarak 1. derece tümörlerden oluşuyordu (%60) ve CSU çalışma nüfuzundan farklı olarak, sunumda hiçbir tümör metastaz izi taşımıyordu. Tümör nüfuzunun çoğunun yüksek derece olmasından (derece 2: %36.85, seviye 3: %36.5’i bu çalışma da prognostik bir bir faktör olmasa da) ve tümörlerin hepsinin %21.2’sinin radyografik olarak ve/ veya sağkalımı önemli bir derecede etkileyen bir şekilde sitolojik olarak metastazlı olması, Gagnon ve Cancedda çalışmalarıyla karşılaştırılınca, bizim çalışmamızın daha az progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım süreleri olması muhtemel. Ek olarak, çalışmamız için yine önemli bir prognostik faktör olmasa da, önceden daha kısa progresyonsuz süreleri olduğu belirtilen tekrarlayan tümörlerde bizim araştırma nüfusumuz daha yüksek bir yüzdeye sahipti. Çalışmamızda tümör boyutu da ayrıca önemli prognostik bir faktördü: Tüm takip zamanı boyunca her 100 cc tümor boyutunun ölüm ve progresyon riskini %5 artırdığı görüldü. Bu çalışma genel olarak, medyan tümör hacmi 345.5 cm3, tümörlerin %46.2’si 10778.3 cm3’e kadar, 400 cm3’den büyük olarak, tümör hacim oranı 766.3 cm3 olan tümörlerden oluştu. Ortalama 81 cm3 (50) ve 118.3 cm3 (51) ile, daha önceden kaydedilmiş tümör nüfusları, kadar kayda değer bir şekilde daha kısa kısaydı. et al. Tarafından belirlenen tümör ölçülerinin mevcut olmaması, çalışma nüfusları arasında tümör hacimlerinin karşılaştırılmasını zor kıldı. Fakat, STS’si cerrahi işlem çok büyük olan köpekler için SBRT önerdiler. Büyük tümörlerin STS için çok da iyi bir gösterge faktör olmadığını savunan bizim çalışmamızın sonuçları, aksine STS için bir tedavi olarak SBRT kullanımında tümör boyutunun öneminin altını çiziyor (26) (73). Tüm çalışma gurubumuzdaki daha düşük olan IST oranı, bu çalışma nüfusundaki tümör boyutlarından kaynaklanmış olabilir. Ek olarak, çalışmamızdaki tümör boyutları hasta sahibinin hastalık hakkında algısını negatif olarak etkileyerek, daha erken ötenazi kararlarına yol açmış olabilir. Metastaz da sonuçları önemli bir şekilde etkiledi. Tüm takip süresince, metastazsızlar ile karşılaştırılınca metastazlı hastalar daha yüksek progresyon veya ölüm riski taşıdı. Çalışmamızda, progresyon ve sağkalım derecelerden etkilenmedi. STS’nin metastatik oranı çok iyi tanımlanmadı fakat, derece ile çeşitlilik gösterdi. Kaydedilmiş 1. derece tümörler için oranlar, 2. derece için %7-13’den %7-33’e kadar, 3. derece için %22-44’e kadar eşitlilik gösterdi (23,27,74). Çalışmamızda,1. derece tümörlerin %2.22’si (9’da 2’si), 2. derece tümörlerin %20.0’si (20’de 4), 3. derece tümörlerin %21.1’i metastaz gösterdi. Radyasyon verilmesi uzak başarısızlık ile sonuçlanınca, 1. derece tümörlerin %44’ü (9’da 4’ü), 2. derecenin %40’ı (20’de 8’i) ve 3. derecenin %21.1’i metastaz geliştirdi (Tablo 1). Daha önceden yapılmış retrospektif bir çalışma, düşük seviye tümörlerin %29.5, yüksek seviye tümörlerin %34.6 olduğu benzer, daha yüksek metastatik oranlar keşfetti (75). Yüksek seviye metastaz ve düşük seviye Neoplamazlarda kaydededilen agresif doğa, düşük derece tümörler için sağkalım süresini niteliksiz bir şekilde düşürerek, çalışmamızın sonuçlarını etkilemiş olabilir. Özünde yüksek radyasyon riski olmasına rağmen reçete edilen, uygulanan veya fraksiyonasyon protokolü tarafından uygulanan toplam doza göre değerlendirilince, tedavi dozu genel sağkalımı etkilemedi. %95 PTV’ye Gy ile verilen biyolojik olarak etkili olan doz, şaşırtıcı bir değişken olarak çok-çeşitli OS modeline dahil edildi, fakat başarısızlık için istatistiksel olarak önemli göstergesel bir faktör değildi. Radyasyon dozunun etkisinin nispeten eksikliği, makroskopik STS’nin bilinen radyo dirençli doğasını destekliyor (76). Tümörde istenilen tedavi etkilerini elde etmek için gerekli olan radyasyon eşiğine erişilememiş olması mümkün. SBRT’li sağlam sarkomların tedavisi açısından radyo dirençli doğa ve literatür eksikliği, yüksek ihtimalle tedavilerin heterojen yayılımını etkiledi; Fakat, doz aralığı ve fraksiyonasyon, hem büyük hem de metastatik tümörler için SBRT’nin insan çalışmalarına benzer (19,58). Radyasyonlu tümörün kemoterapi ve/veya cerrahi eksizyonunu içeren önceki, eşzamanlı ve ek terapiler çalışmanın sonucunu etkilemedi; Fakat bu terapileri ve çeşitli tür terapileri alan hastaların düşük olması, bu analiz için daha az güçlü sonuçlara neden olmuş olabilir. Bazı hastalar (n=10) cerrahi eksizyona devam ederken, sonuç diğerlerine/başkalarına göre değişiklilik göstermedi (OST 143-524 aralığındaydı). SRT sonrası cerrahi eksizyon geçiren 2 hasta hariç hiçbir hasta tedaviye yanıt vermedi. Hem akut hem de geç toksisite verisi ya da tanımı konusunda, bu çalışmadaki radyasyon kaynaklı toksisite kapsamı tüm hastalar için mevcuttu. Akut toksisiteler hastaların %30.8’inde (n=16) ve geç toksisiteler hastaların %28.8’inde (n=15) kaydedildi. 3. Seviye akut toksisiteler hastaların %7.7’sinde ve 3. derece geç toksisiteler hastaların %11.5’inde kaydedildi. Buna karşın, Gagnon et al. Çalışması (72), nüfuzun yalnızca %57’sinde akut toksisite olduğunu değerlendirdi. Toksisite verisi olan vakalar için, hepsi saçı ve deri etkileyen bir şekilde, %15’i 3. Seviye olarak, %75 hasta akut toksisite geliştirdi. Çalışmamızdaki toksisite sınıflandırılması için vaka değerlendirmesi hem RKT hem MKB tarafından tekrar gözden geçirildi. Gagnon ve diğerleri çalışmasında uygulanan doz, bizim çalışmamız ile benzerlik göstererek, 2-3 fraksiyonlar ile verilerek, 27-28 Gy arasında değişiklik gösterdi. Bizim çalışmamızdaki 3 fraksiyon verilen 28 hasta için ortalama 29.3 Gy (14.7-36 Gy aralık) dozuna benzer olarak, Gagnon ve diğerlerinin çalışmasında 3 fraksiyon verilen köpekler için 2mm kalınlıkta ortalama verilen maksimum nokta doz 28.6 Gy idi (24.1- 49.4 Gy aralık ). Köpek hastalar için normal doku sınırları resmi olarak belirlenmedi. Radyasyon kaynaklı etkileri belgelemek ve uygulanan doz ile ilişkilendirmek en önemli şeydir. Bu çalışmada, hem akut hem de geç toksisitenin cilde çeşitli doz parametreleri ile ilişkili olduğunu belirledik. Çalışmamız aynı zamanda, tüm 3. derece akut deri toksisiteleri ya 2 ya 3. derece geç deri toksisistesi geliştirdiğinden STS için SBRT tedavisinin bir sekeli gibi deride sonuç olarak meydana gelen geç etkilerin etkilerinin altını çizdi. Akut etkiler epitelyum bariyerine zarar verince, devamlı bir doku zararına yol açan geç reaksiyonlar meydana çıkıyor. Bu, fibroz ile birlikte, ülserasyon ve eritem gibi akut özelliklerin devamına yol açan geç reaksiyonu artırıyor (77,78). Fiziksel radyasyon toksisitesine ek olarak, radyasyonun bağışıklık düzenleyici etkileri, kriteri karşılayan 12 hasta için değerlendirilebilirdi. Bu hastaların %66,7’sinde kötüleşmiş lenfopeni ile birlikte, tedavinin başlangıcından 90 gün içerisinde, mutlak lenfosit sayımı ve nötrofil-lenfosit oranında gözle görülür değişiklikler gösterdik. Bu, literatür ile tutarlıdır (45, 79). Maalesef, post-SBRT lenfopeninin sağkalım sonuçlarına etkileri ve bu değişiklikleri hangi demografik veya tümör faktörlerinin bu değişiklikleri etkileyebileceği üzerine ileri analiz için mevcut hastaların örnek boyutu çok küçüktü. Köpek sarkomunda SBRT’nin bağışıklık düzenleyici etkilerinin sonuçları nasıl etkiletebileceği inceleyen daha fazla araştırmaya izin verildi. İlk olaya ortalama 107 gün ile, 5 hastada (%9.6) advers olaylar gelişti. (%95 CI= 14-130). Olumsuz olaylar arasında sıvı ceplerinin oluşumuna yol açan tümör nekrozu ve enfeksiyon, ülserasyon, rüptür, drenaj yolları, SBRT sonrası cerrahi ayrılma ve iyileşmeyen yaralar yer almıştır. Bu hastalardan 3 tanesi metisiline dirençli kronik Staphylococcus pseudintermedius enfeksiyonları geliştirmiştir. Bu komplikasyonlar hastaların yaşam kalitelerini önemli derecede etkilemiştir ve ötenazi için hasta sahibi kararını etkilemiştir. Muhtemelen doku yapısını bozan ve enfeksiyon riskini artıran bir şekilde, tüm bu hastalar terapi öncesi bir ya da daha fazla cerrahi rezeksiyon geçirdi. Progresif hastalık sebebiyle ilkinin bir yıl ardından uygulanan ikinci SBRT tedavisinden sonra, bu hastalardan bir tanesi şiddetli enfeksiyon ve ülseratif yaralar geliştirdi. Ölüm zamanı bilinen 43 hastadan 28’si (%65.1), yumuşak doku sarkomu ile ilgili semptomlardan ya hayatlarını kaybettiler ya da ötenazi uygulandı. Diğer bilinen nedenlerden hayatını kaybeden 9 hastadan (%20.9) 5 hasta, ek kötücül hastalıklardan hayatlarını kaybettiler. Ek olarak, birincil hastalık progresyonundan hayatını kaybeden iki hasta, hemanjisarkom, bir hastada tiroid kanseri ve diğerinde multisentrik lenfoma dahil olmak üzere başka ek maligniteler geliştirdi. Ek malignitelerden ölen hastaların ikisi, birisi nekropsi zamanında patolog tarafından SBRT’nin sekeli olduğu varsayılan, radyasyon alanı içerisinde hemanjisarkom geliştirdi. Çalışmanın limitleri retrospektif doğasından kaynaklanıyor. SBRT’ye hasta ve tümör yanıtını inceleyebileceğimiz alanı darlaştıran bir şekilde, hastalar takipten çıktı. Hasta verileri medikal kayıt incelemesi ile mevcut olamayınca, takip müşteri telefon aramaları tarafından toplanan veriler tarihler yaklaşık bir şekilde, sahip bakış açısına göre çarpıtılabilirdi. Her hastanın progresif hastalık ve ölüm nedeni için değerlendirildiği süreç detaylıydı ve kaydedilmiş veteriner klinik bulguları, otopsi kayıtları ve hasta sahibinin anlattıklarının birleşimine bağlıydı. Köpek STS’sinin histolojik derecelendirmesinin yorumlanması, kohortumuzdaki sunum sırasında patologlar ve tümör derecesinin çarpıtılmış sonuçları arasında farklılık göstermiş olabilir. CSU’daki mevcut doku bölümlerinin patolojik incelenmesi ve mevcut kayıtlara göre, bu çalışmadaki tümörler için derecelendirme tanımını retrospektif bir şekilde inceleyerek bunu düzeltmeye çalıştık. Genel olarak, bu çalışma stereotaktik vücut terapisi ile tedavi gören yumuşak doku sarkomu olan köpekler için, en kapsamlı iyileştirici sonuçlar sağlayan bir çalışmadır. Lokal kontrolü genişletmek, metastazın yok esikmesi veya inhibisyonu ve iyileştirici endeksi geliştirmek adına yaklaşımları da içeren bu çalışma, makroskopik STS için SBRT’yi tedavi olarak düşünürken gelecek araştırmalarda hangi alanlara odaklanılması gerektiğinin de altını çizdi. Not olarak, biyolojik ya da klinik faktörlerin erken zaman noktalarında değerlendirilmesini içeren STS ve SBRT için, deneme tahmin edilen progresyon ve genel sağkalım zamanlarına göre tasarlanmışsa, SBRT gören negatif prognostik faktörlerden (metastaz, büyük tümör hacmi) etkilenmiş köpekler bile değerli bilgi sağlayabilir. Son olarak, bu çalışmadaki sonuç verisi, makroskopik STS tedavisi için SBRT ile birlikte kullanılarak, deneysel iyileştirici yaklaşımları incelemek için gelecekteki köpek STS karşılaştırmalı onkoloji araştırmalarında yararlı olacaktır.
SONUÇLAR:
Stereotaktik vücut radyasyon terapisi, köpek makroskopik STS için lokal tümör kontrolü sağlamak adına geçerli bir tedavi seçeneği olarak görülüyor. Küçük tümörlü, tedavi sırasında metastatik hastalık görülmeyen, ve SBRT’ye tam ya da kısmi yanıt vermiş tümöre sahip olan köpekler, daha fazla progresyonsuz sağkalım süresi ve genel sağkalım süresi deneyimlediler. Köpek STS’sini, dönüştürülebilir araştırma için preklinik karşılaştırmalı onkoloji modeli olarak kurma konusunda, olası köpek klinik denemeleri biyolojik ve klinik uç noktalara göre geliştirilebilsin diye, tümör yanıt oranlarını, kontrol zamanı süreleri, ve normal doku toleranslarıyla ilişkin SBRT sonuç verisini sunuyoruz.
TEŞEKKÜRLER
Tüm hastalar “Colorado State University Veterinary Teaching Hospital” (Colorado Eyalet Üniversitesi Veteriner Eğitim Hastanesi) adresinde tedavi edildi. 9 Hasta Petco kuruluşu ve “Blue Buffalo Foundation Cancer Treatment Support Fund” (Blue Buffalo Vakfı Kanser Tedavisi Destekleme Fonu) tarafından sponsorludur. Bu proje için ek fon Flint Animal Cancer Center (Flint Hayvan Kanser Merkezi) ve Center for Companion Animal Studies Young Investigator Grant Program (Refakatçi Hayvan Çalışmaları Merkezi Genç Araştırmacı Bursu) tarafından sağlanmıştır. Yazarlar CBC veri toplanımında yardımları için, sayın Emiliy Compton ve Daniela Rodriguez’e de teşekkür etmek isterler.
