¹ Küçük Hayvan Hastanesi, Hannover Veteriner Hekimliği Üniversitesi, Bünteweg 9, Gebäude 280, 30559 Hannover, Almanya

³ Klinik Bilimler Bölümü, Veteriner Hekimliği Fakültesi, Utrecht Üniversitesi,

P.O. Box 80.154, 3508TD Utrecht, Hollanda

Yazar bilgilerinin tam listesi makalenin sonunda mevcuttur

Bu makalenin orijinal dildeki versiyonu için: https://doi.org/10.1186/s13028-022-00660-z

© Yazar(lar) 2022. Açık Erişim Bu makale, asıl yazar(lar)a ve kaynağa uygun şekilde atıfta bulunduğunuz, Creative Commons lisansına link verdiğiniz ve değişiklik yapılıp yapılmadığını belirttiğiniz sürece, herhangi bir ortam veya formatta kullanım, paylaşım, uyarlama, dağıtım ve çoğaltmaya izin veren Creative Commons Attribution 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır. Bu makalede yer alan görseller veya diğer üçüncü taraf materyalleri, aksi belirtilmedikçe, makalenin Creative Commons lisansına dahildir. Materyal, makalenin Creative Commons lisansına dahil değilse ve kullanım amacınıza yasal düzenlemeler tarafından izin verilmiyorsa veya izin verilen kullanımı aşıyorsa, doğrudan telif hakkı sahibinden izin almanız gerekir. Bu lisansın bir kopyasını görüntülemek için şu adresi ziyaret edebilirsiniz: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Creative Commons Public Domain Tahsis feragati (http://creativeco mmons.org/publicdomain/zero/1.0/), verilere ilişkin referans satırında aksi belirtilmedikçe, bu makalede kullanıma sunulan veriler için geçerlidir.

Genel Bilgiler: Köpeklerde yüksek dereceli lenfoma, kombinasyon kemoterapi protokolleri altında %80’i aşan remisyon oranları ile kemoterapiye yanıt verebilen bir neoplazidir. Genellikle bu protokoller yoğun ve 24+ hafta sürer. Bu çalışmanın amacı, oral lomustin idame tedavisi (8 haftada 3 ×) ile kombine edilen daha kısa süreli protokolün, hem B hem de T hücreli lenfomalar ve özel veterinerlik uygulamalarında normalde karşılaşılan farklı lenfoma türleri için kabul edilebilir sonuçlar verip vermeyeceğini araştırmaktır.

Çalışmanın Sonuçları: 144 köpek çalışmaya katılmıştır. Lenfoma tipleri multisentrik (n = 123), sindirim sistemi (n = 13), çeşitli (n = 7) ve mediastinal lenfoma (n = 1) idi. Genel yanıt oranı %83,3 (B-hücresi: %86,6, T-hücresi: %79,4) idi.

Köpeklerin %72,2’sinde (B-hücreli: %77,3, T-hücreli: %67,6) tam remisyon (TR) ve %11,1’inde (B-hücreli: %9,3, T-hücreli: %11,8) kısmi remisyon (KR) elde edilmiştir. İlk TR’nin ortalama süresi 242 gün (B-hücre: 263 gün, T-hücre: 161 gün) olmuştur. TR’li köpeklerde ortalama sağkalım 374 gün (B-hücre: 436 gün, T-hücre: 252 gün) ve ortalama genel sağkalım süresi 291 gün (B-hücre: 357 gün, T-hücre: 210 gün) olmuştur. İmmünofenotip, tüm grupta remisyon süresi ve sağkalım üzerinde bağımsız ve istatistiksel olarak anlamlı etkiler göstermiştir. Splenik ve hepatik sitoloji bulguları hasta sonuçları ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki göstermemiştir. Tedavi iyi tolere edilmiştir; yan etkilerin çoğu grade 1 veya 2 olarak sınıflandırılmıştır.

Sonuç: Kısa süreli kemoterapi ve sonrasında uygulanan lomustin konsolidasyonu, hem B-hücreli hem de T-hücreli lenfomalı köpeklerde kabul edilebilir toksikoz ile siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizolon içeren geleneksel protokollere kıyasla daha iyi remisyon ve sağkalım süresi sağlamıştır.

Anahtar Kelimeler: Köpek, Prognostik faktörler, Remisyon, Kısa süreli kemoterapi, Sağkalım

Genel Bilgiler

Lenfoma, köpeklerde en sık teşhis edilen neo-plazmlardan biridir ve yıllık insidansının 100.000 hayvanda 13 ila 114 arasında olduğu tahmin edilmektedir [1,2]. Bu hastalığı tedavi etmek için farklı tedavi sürelerine sahip birçok çoklu ve tek ajanlı kemoterapi protokolü geliştirilmiş olup, %84’e varan tam remisyon oranları ve yaklaşık 300 günlük ortalama remisyon süreleri elde edilmiştir [3-9].

Yapılan son çalışmalar, kısa süreli protokollerin, karşılaştırılabilir sonuçlar vermesi açısından, idame aşamalı geleneksel uzun süreli tedavi rejimlerine bir alternatif olabileceğini göstermiştir [5, 7-10]. Bu çalışmalardan bazıları karşılaştırılabilir ilk yanıt sürelerini bildirirken [5, 7, 10, 11], diğerleri daha kısa remisyon süreleri bildirmiştir [9, 12].

Azalan maliyet ve daha yüksek hasta kabulünün yanı sıra, kesintili kemoterapi protokolleri toksisite ve ilaç direncinde azalma potansiyeli de taşımaktadır [7, 10]. Buna ek olarak, (çevreye) zararlı ilaçların potansiyel olarak daha az kullanılması gibi avantajlar, işlenen ve uygulanan sitostatik ajanların miktarının azaltılmasıyla iş güvenliği de artmaktadır.

Köpeklerde lomustin genellikle dirençli ve nükseden lenfoma vakalarının tedavisinde kullanılmaktadır [12-16]. Lomustin ayrıca birkaç klinik araştırmada prednizon veya siklofosfamid ile kombinasyon halinde birinci basamak tedavi olarak da kullanılmıştır [17, 18]. Daha yakın zamanlarda, lomustin özellikle köpek yüksek grade’li T-hücreli lenfomasının tedavisinde giderek daha fazla kabul görmektedir [19, 20].

Lenfoma tedavisine yönelik kemoterapi protokollerinin büyük çoğunluğu 24+ hafta sürebilen kombinasyon kemoterapi protokolünü içermektedir. Birçok hasta sahibi için bu durum hem lojistik hem de finansal açıdan sorun teşkil etmektedir. Bu çalışmanın amacı, oral lomustin idame tedavisi (8 haftada 3 ×) ile kombine edilen daha kısa süreli bir protokolün hem B- ve T-hücreli lenfomalar hem de özel veterinerlik uygulamalarında normalde karşılaşılan farklı lenfoma türleri için kabul edilebilir bir sonuç sunup sunmayacağını araştırmaktır. Bu nedenle, yanıt oranları ve yanıt sürelerinin yanı sıra yan etkiler birincil hedefler olarak belirlenmiştir. Genel sağkalım ve prognostik faktörler bu çalışmanın ikincil hedefleridir.

Metod

Çalışmaya dahil edilen hayvanlar

Histolojik veya sitolojik olarak doğrulanmış orta/yüksek gradeli lenfoma tanısı olan köpekler bu prospektif çalışmaya dahil edilmeye uygun bulunmuştur. Diğer uygunluk kriterleri, çalışmaya tam uyumu engelleyen ciddi tıbbi hastalıkların olmaması ve hasta sahibinin imzalı onamının bulunmasıydı. Çalışılan protokol özel muayenehanelerdeki standart koşullara yönelik olduğu için steroid ön tedavisi çalışma dışı bırakma kriteri değildi. Bu çalışma resmi veya kurumsal etik onay gerektirmemiştir. Hayvanlar yüksek etik standartlara ve ulusal mevzuata uygun olarak muamele görmüştür.

Evreleme

Çalışmaya dahil edilmek için evreleme gerekliydi ve bunun için fiziksel muayene, tam kan sayımı (TKS), serum biyokimyası, idrar tahlili, torasik ve abdominal radyografiler, abdominal ultrason, hem karaciğer hem de dalaktan ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi sitolojisi, kemik iliği aspirasyon sitolojisi, öykü ve fiziksel muayenenin sonucunda herhangi bir anormallikten şüphelenilen hayvanlarda ve kardiyomiyopatiye yatkın ırklarda EKG ve/veya kalp ultrasonu yapılmıştır.

Tümör ölçümleri ya doğrudan ya da radyografik veya sonografik görüntüleme yoluyla gerçekleştirilmiştir. Klinik evreleme evcil hayvanlarda lenfoma için DSÖ klinik evreleme sistemine göre yapıldı [21]. Kilo kaybı, gastrointestinal bozukluklar, poliüri-polidipsi, solunum yetmezliği ve ateş gibi tümörle ilişkilendirilebilecek klinik belirtiler a ve b olarak alt evreleme için kullanılmıştır. Lenfomaların immünofenotiplendirilmesi, daha önce belirtildiği gibi lenf düğümlerinden aspire edilen materyalin akış sitometrisi analizi (belirteçler: anti-CD21, anti-CD79, anti-CD3, anti- CD3 epsilon) yoluyla gerçekleştirilmiştir [22].

Köpekler L-asparaginaz¹, vinkristin², siklofosfamid³, doksorubisin⁴ ve prednizolondan⁵ oluşan 12 haftalık döngüsel kombinasyon kemoterapi protokolü ile tedavi edilmiştir (Tablo 1). Deksametazon⁶ veya prednizolon⁷ doğrudan L-asparaginaz ve doksorubisin uygulamasından önce verilmiştir. Daha sonra, lomustin konsolidasyon tedavisi yalnızca 14, 17 ve 20. haftalarda tam remisyon (TR) elde eden köpeklerde uygulanmıştır.

Her tedaviden önce tam kan sayımı yapılmıştır. Her doksorubisin tedavisinden önce ilgili klinisyen tarafından belirtildiği şekilde EKG ve ekokardiyografi yapılmıştır. Herhangi bir klinik sistemik toksikoz belirtisi ortaya çıktığında serum biyokimyası yapılmıştır. Ayrıca, her lomustin uygulamasından önce safra asitleri (ve safra asitlerinde artış ve/veya karaciğer toksisitesi belirtileri olması durumunda tam hepatik enzim profili) analiz edilmiştir. Tümör boyutu her ziyarette fizik muayene sırasında veya veteriner hekim tarafından gerekli görüldüğü takdirde ultrason ile değerlendirilmiştir. TR sağlandığı takdirde, 3. lomustin tedavisinden sonra tedavi sonlandırıldı ve köpekler 4 haftalık aralıklarla yeniden değerlendirildi. TR’ye ulaşamayan köpekler, sahiplerinin tercihine bağlı olarak siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizolon (CHOP) bazlı kemoterapiye devam etmiştir. Tedavi sonrası takip, protokolün tamamlanmasının ardından 6 ay boyunca her 6 haftada bir ve sonrasında her 3 ayda bir olmak üzere ilgili klinisyenler tarafından yeniden kontrol muayeneleri yapılarak gerçekleştirilmiştir.

Nüks durumunda, köpekler, hasta sahibinin kararına bağlı olarak ya ilk protokolle ya da farklı kurtarma protokollerinden biriyle ikinci basamak kemoterapi protokolü ile tedavi edildi.

¹ Asparaginaz (Asparaginaz 5000, -10 000Medac®, Medac, Hamburg, Almanya)
² Vinkristin sülfat (cellcristin®, cell pflarm GmbH, Bad Vilbel, Almanya)
³ Siklopflospflamid (Endoxan®, Baxter Oncology, Frankfurt/Main, Almanya)
⁴ Doksorubisin-HCl (Doxo-cell®, cell pflarm GmbH, Bad Vilbel, Almanya)
⁵ Prednisolone (Prednisolon®, Jenapflarm, Breflna, Almanya)
⁶ Dexametflasone (Dexametflason®, Jenapflarm, Breflna, Almanya)
⁷ SPSS Statistics 26 (IBM SPSS Statistics, IBM Deutscflland GmbH, Eflningen, Almanya

Yanıtlar (Tam remisyon (TR), kısmi remisyon (KR), stabil hastalık (SH), progresif hastalık (PH)) ve yanıt süreleri, lenfoma için Veteriner Onkoloji Grubu (VCOG) konsensüs bildirisine göre RECIST kriterleri kullanılarak sınıflandırılmıştır [23]. Yanıtlar tedavi amaçlı analizde değerlendirilmiştir.

Toksisitenin değerlendirilmesi

Her tedaviden bir hafta sonra alınan TKS sonuçlarının yanı sıra, hasta sahipleri veya klinisyen tarafından fark edilen gastrointestinal veya diğer toksisite belirtileri kayıt altına alınmıştır. Yan etkiler VCOG’nin yan etkiler için ortak terminoloji kriterlerine göre derecelendirilmiştir [24]. Tedavi boyunca nötropenik, anemik ve trombositopenik atakların yanı sıra gastrointestinal (anoreksi, ishal, kusma) veya diğer toksisite (örn. letarji, ürosistit) ataklarının sayısı ve ayrıca ilişkili ilaçlar her hasta ziyaretinde dokümante edilmiştir.

TR ve KR oranları, tedavi edilen toplam köpek sayısına kıyasla tam veya kısmi remisyon elde eden köpek sayısı şeklinde tanımlanmıştır. Genel sağkalım (GS) indüksiyon tedavisinden ölüme veya köpeğin hayatta olduğu bilinen son tarihe kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. Hastalıksız geçen süre (HGS), TR’ye giren köpekler için KR’nin teyit edildiği an ile nüks arasındaki süre veya köpeğin en son hastalıksız olduğunun bilindiği tarih olarak hesaplanmış ve sadece nüksler birer olay olarak sayılmıştır. Genel remisyon süresi, (tam veya kısmi) remisyondan nüksetmeye veya ölüme kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır.

Sağkalım eğrileri Kaplan-Meier çarpım sınırı analizi ile hesaplanmıştır. Gruplar arasındaki sağkalım farklılıkları log-rank testi ile belirlenmiştir. Köpekler sağkalım ve remisyon analizleri için sırasıyla veri toplama kapanışı sırasında hayatta olduklarında, lenfoma dışındaki nedenlerle öldüklerinde veya takibi bırakıldığında ve ölüm veya veri toplama kapanışı sırasında hala remisyonda olduklarında sansürlenmiştir.

Tek değişkenli Cox regresyon analizi ve ardından tek değişkenli analizde P-değeri <0.15 olan tüm parametreleri içeren çok değişkenli Cox geriye dönük regresyon analizi yapılmıştır. 15 tek değişkenli analizde remisyon ve sağkalım süreleri üzerindeki bağımsız etkilerini değerlendirmek için şu değişkenler kullanılmıştır: yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet, kısırlık durumu, anatomik sınıflandırma, klinik evre, alt evre, teşhis konulduğu tarihteki laboratuvar parametreleri (lökosit, lenfosit ve nötrofil sayıları), teşhis konulduğunda anemi, trombositopeni veya hiperkalsemi olup olmadığı, immünofenotip, dalak ve karaciğerin radyolojik ve sitolojik inceleme sonuçları.

Sürekli verilerin normalliği Kolmogorov-Smirnov testi ile test edilmiştir. Buna dayanarak, istatistiksel anlamlılık testi için parametrik olmayan testler kullanılmıştır.

P-değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Tüm istatistiksel analizler IBM SPSS Statistics 26 yazılımı kullanılarak gerçekleştirilmiştir^g.

Elde edilen sonuçlar

Hasta popülasyonu

2004-2011 yılları arasındaki yüz kırk dört köpek çalışmaya katılmıştır (Ek dosya 1). Temsil edilen ırklar melez (n = 40), Golden retriever (n = 10), Bernese dağ köpeği (n = 10), Alman çoban köpeği (n = 8), Beagle (n = 6), Cocker spaniel (n = 6), Rottweiler (n = 5), Hovawart (n = 4) ve kalan 55 köpek 32 diğer ırktan idi. Ortalama yaş 7,3 yaş (yaş aralığı 3-16), ortalama vücut ağırlığı 30,3 kg (kilo aralığı 5-59) idi. Cinsiyet dağılımı şu şekildeydi: 81 köpek erkekti (kısırlaştırılmış erkek, n = 22); 63 köpek dişiydi (kısırlaştırılmış dişi, n = 31). Kortikosteroidlerle ön tedavi 47 köpek (%32,6) için yapılmış, ek olarak 7 köpekte kortikosteroid ön tedavisi belirsizken, kalan 90 köpek (%62,5) önceden herhangi bir tedavi görmemiştir. Çok sayıda vakada kortikosteroid ön tedavisinin süresine ilişkin güvenilir veri elde edilemediğinden, bu durum daha fazla değerlendirilmemiştir. Teşhis konulduğu tarihte klinik belirtilerin ortalama süresi 21 gündü (aralık, 0-180).

Köpeklerin 123’ünde (%85,4) multisentrik lenfoma, 13’ünde (%9) alimenter lenfoma, 7’sinde (%4,9) çeşitli lenfoma ve kalan bir köpekte de mediastinal lenfoma (%0,7) teşhis edildi. Köpeklerin %84,7’sinde (n = 122) tanı sitolojiye, %1,4’ünde (n = 2) histopatolojiye dayanırken, %13,9’unda (n = 20) her iki inceleme de yapıldı. Karaciğer ve dalaktan alınan ince iğne aspirasyonlarının sitolojisi tüm köpeklerde yapılmış ve sırasıyla 96 ve 114 köpekte lenfoma tutulumu tespit edilmiştir. Kemik iliği aspirasyon sitolojisi 130 köpekte analiz edilebilmiş ve 43 hayvanda (%30) lenfoma tutulumu gösterilmiştir. Bir köpek klinik olarak II. evre (%0,7) ve 5 köpek III. evre (%3,5) olarak değerlendirilirken, köpeklerin çoğunluğu klinik olarak IV. evre (n = 70, %48,6) ve V. evre (n = 68, %47,2) olarak sınıflandırılmıştır. Altmış bir köpek (%42,4) alt evre a ve 83 köpek (%57,6) alt evre b idi.

Teşhis konulduğu tarihte 58 hayvan (%40,3) anemikti ve hematokrit (HCT) değerleri %14 ila 39 (ortalama %35) arasında değişiyordu. Tüm köpekler göz önüne alındığında, ortalama HCT %41 (aralık, 14-61) idi. İlk muayenede 32 köpekte (%22,2) trombositopeni tespit edilmiş olup trombosit sayıları 24.000-148.000 hücre/µL arasında değişiyordu (ortalama, 100.500 hücre/ µL, normal aralık, > 150.000 hücre/µL). Tüm köpeklerde ortalama trombosit/µL sayısı 247.000’dir. Nötropeni 3 köpekte (%2,1; aralık, 1320-1970 hücre/µL, normal aralık, > 2000 hücre/µL) görülmüştür. 16 köpekte (%11) hiperkalsemi görüldü (iyonize kalsiyum konsantrasyonu 1.50-2.26 mmol/L; ortalama, 1.78 mmol/L, normal aralık, < 1.47 mmol/L).

İmmünofenotiplendirme sonucunda 97 köpekte (%67,3) B-hücreli lenfoma ve 34 köpekte (%23,6) T-hücreli lenfoma tespit edilmiş, geri kalan köpeklerde fenotiplendirme teknik olarak mümkün olmamış (n = 8; %5,6) veya belirsiz sonuçlar elde edilmiştir (n = 5; %3,5).

Lenfomanın B-hücreli immünofenotipi, T-hücreli lenfomaya kıyasla dalak (P < 0.001) ve karaciğer (P = 0.001) lenfoma tutulumu ile daha sık ilişkiliydi. T-hücre immünofenotipi daha sık olarak alt evre b ile ilişkiliydi (P = 0.011). İmmünofenotip için test edilen hiperkalsemili tüm köpeklerde (14/16) T-hücreli lenfoma vardı.

Teşhisten ilk kemoterapiye kadar geçen ortalama süre 3 gündü (aralık 0-39 gün). İlk tedaviden remisyonun kaydedildiği tarihe kadar geçen ortalama süre 10 gündü (dağılım 2-92 gün). Tam 144 köpekten oluşan grupta tedaviye yanıt şu şekildeydi: TR: 104 (%72,2), KR: 16 (%11,1), SH: 9 (%6,3) ve PH: 15 (%10,4) (Tablo 2).

TR elde eden köpekler (n = 104) ile KR elde edemeyenler (n = 40) arasında şu parametreler açısından önemli farklılıklar görülmüştür: yaş, hematokrit, anemi, anatomik alt tip, alt evre ve radyografilerde dalak boyutu (Tablo 3).

Veri toplama kapanışı sırasında 18 köpek hayattaydı, 122’si yaşamını yitirdi (100’ü lenfoma nedeniyle) ve 4 köpeğin takibi yapılamadı.

Yalnızca TR görülen köpekler için hesaplanan ortalama Hastalıksız Geçen Süre (HGS) 242 gün (n = 104, dağılım, 2-2034 gün) olup, 1 ve 2 yıllık HGS oranları sırasıyla %30,3 ve %16,1’dir. Ortalama genel remisyon süresi (TR ve KR için) 240 gün (n = 120, aralık 0-2034 gün) olup, 1 ve 2 yıllık remisyon oranları sırasıyla %29,8 ve %16,8’dir. Her iki köpek grubunda da (sadece TR ve TR + KR), çok değişkenli Cox regresyon analizi, değişken immünofenotipin HGS ve genel remisyon süresi üzerinde bağımsız etkisini koruduğunu göstermiştir (P = 0.021 ve P = 0.015, Şekil 1). B-hücreli lenfomanın ortalama HGS süresi 263 gün (aralık: 21-2034 gün) olup, 1 ve 2 yıllık remisyon oranları sırasıyla %32 ve %20’dir. T-hücreli lenfomanın ortalama HGS süresi 161 gün (aralık: 2-637 gün) olup, 1 ve 2 yıllık remisyon oranları sırasıyla %23 ve %0’dır.

Ortalama genel sağkalım süresi 291 gün (n = 144, dağılım 2-1123 gün), 1 ve 2 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %41 ve %25 iken (Şekil 2), TR elde eden köpeklerin ortalama sağkalımı 374 gün (n = 104, dağılım 9-1123 gün), 1 ve 2 yıllık sağkalım oranları ise sırasıyla %52 ve %30’dur.

Nüksten sonra remisyon

Tam remisyona ulaşan 104 köpekten 74’ünde nüks görülmüştür. Elli sekiz köpek müteakip kemoterapi almış, bunlardan 43’ü aynı CHOP protokolüne göre tedavi edilmiştir. Bu köpeklerdeki ikinci yanıt oranları TR 27/43 (%62,8), KR 8/43 (%18,6), SH 2/43 (%4,7) ve PH 6/43 (%14) olmuştur.

Yan etkiler

Her bir köpekte 20 haftalık tedavi süresi boyunca meydana gelen nötropenik atak sayısı 0 ila 7 (ortalama: 1) arasında değişirken, köpeklerin %35’inde (n = 51) nötropenik atak görülmemiştir (Ek dosya 2).

Toplamda, 83 köpekte (%65) 173 tedaviye ara verildiği (ortalama 1, aralık, 0-5) belgelenmiş, bu ertelemelerin %77’sine (n = 134, 67 köpekte) nötropeni neden olmuştur. Nötropenik olayların sayısı ne HGS (P = 0.804) ne de GS (P = 0.130) ile ilişkiliydi.

Ek hematolojik toksikozlar (anemi, trombositopeni) ve letarji her köpekte belgelenmiş ve çoğunlukla grade 1 ve grade 2 olarak kaydedilmiştir.

Safra asidi anormallikleri lomustin tedavi siklusları öncesinde veya sırasında kaydedilmemiştir, bu nedenle tam karaciğer enzim profilleri analiz edilmemiştir.

Gastrointestinal toksikoz anoreksi, diyare veya kusma olarak rapor edilmiştir. Anoreksi epizodları 70 köpekte (%51) 111 kez görülmüş olup bunların %49’u (n = 54) grade 1 ve %42’si (n = 47) grade 2’dir. İshal ve kusma köpeklerin sırasıyla %38’inde (n = 55) ve %42’sinde (n = 60) 87 ve 104 kez görülmüş ve çoğunlukla grade 1 ve 2 olmuştur.

Klinik hemorajik ürosistit 13 köpekte (%9) 13 kez belgelenmiştir; bunların 9’u siklofosfamid verildikten hemen sonra, 4’ü ise birkaç hafta sonra rapor edilmiştir. Hemorajik sistit oluştuğunda siklofosfamid klorambusil ile değiştirilmiştir.

TR elde eden köpekler, hem KR (P = 0,011) hem de PH (P < 0,001) görülen köpeklere kıyasla önemli ölçüde daha fazla sayıda anemik atak geçirmiştir ve TR veya KR elde eden köpekler, SH görülen eden köpeklere kıyasla daha sık ishal atağı yaşamıştır (sırasıyla P = 0,016 ve P = 0,043). Kusma atakları TR’li köpeklerde SH’li köpeklere göre daha sık görülürken (P = 0,049), sistit ataklarının remisyon durumuyla herhangi bir bağlantısı bulunmamıştır.

Tartışma

Köpek lenfomasının tedavisi son yıllarda önemli bir gelişme göstermiştir. Başlangıçta, indüksiyon döneminde farklı ajanları birleştiren uzun süreli kemoterapi protokollerinin yanı sıra uzun süreli bir idame tedavisi de uygulanmıştır [25-27].

Son yıllarda, uzun vadeli muadilleriyle benzer sonuçlar verdiği gösterildiği için kısa vadeli kombinasyon protokollerine doğru bir geçiş yaşanmıştır [4-7, 10, 28]. Yanıt oranları ve HGS’nin ana hedeflerine bakıldığında, üç döngü lomustin konsolidasyonu ile tamamlanan 12 haftalık kombinasyon fazı ile birlikte verilen aralıklı protokol, elde edilen etkinliğin önceki idame gerektirmeyen rejimlerle ve uzun süreli tedavilerle karşılaştırılabilir olması açısından bu tespitleri desteklemektedir. Önceki çalışmalarla yapılan karşılaştırmalar bir dizi kısıtlamaya tabidir, ancak bunlar göz önünde bulundurulduğunda, sunulan çalışmanın sonuçları, yaklaşık %80 TR oranları, 200-300 gün civarında değişen ortalama TR süreleri/HGS ve 260-310 gün civarında değişen ortalama genel sağkalım ile diğer aralıklı CHOP tabanlı çalışmaların sonuçlarıyla paralellik göstermektedir [6, 7, 9, 29, 30]. Diğer çalışmalar daha önce bu kısa protokollerin idame fazlı uzun protokollere kıyasla karşılaştırılabilir yanıt oranları, HGS ve genel sağkalım sağladığı görülmüştür [3, 5-9, 11, 25-30, 32].

Dolayısıyla, toplam 20 haftalık tedavi süresini kapsayan bu protokol, köpek lenfomasında araştırılan ve şu anda tanımlanmış olan aralıklı rejimlerin en kısa süreli olanları arasındadır. Bu yeni klinik çalışma, daha fazla ve daha uzun kemoterapi uygulamasının remisyon oranlarında ve sağkalım sürelerinde mutlaka iyileşmeye yol açmadığı yönündeki klinik varsayımın altını çizmektedir. İkincil son nokta olan genel sağkalım değerinin, ötenazi zamanı veya kurtarma tedavisine devam etme konusunda hasta sahibinin kararına büyük ölçüde bağlı olması nedeniyle sınırlandırıldığını ve ikincisinin de muhtemelen maddi zorluklara tabi olduğunu belirtmek önemlidir. Ancak bu husus bu araştırmaya özgü değildir ve veteriner klinik çalışmalarında rastlanan hataların kaynaklarından biridir.

Köpek lenfoması için uzun süreli ve bazen ömür boyu süren kemoterapiyi öngören önemli paradigma değişiminin ardından, değişken süreli kemoterapisiz dönemlere izin veren kesintili tedavilerin kabul edilmesiyle, veteriner onkolojisi köpek lenfomasını nasıl tanımladığımız ve tedavi ettiğimiz konusunda daha büyük bir dönüşümle karşı karşıyayız. Artık lenfomanın tek bir hastalık oluşumunu temsil etmediği, farklı biyolojik davranışlara ve prognozlara sahip çeşitli neoplazm gruplarını bir araya getirdiği genel olarak kabul edilmektedir [31].

B ve T hücre immünofenotipi arasındaki farklılaşmanın prognostik değere sahip olduğu çok önceden kanıtlanmıştır [30] ve bu, çok sayıda klinik çalışma tarafından desteklenen en tutarlı sonuç belirleyicisi olmaya devam etmektedir [4, 7, 30, 33-35]. Sunulan çalışma, genel ve TR sürelerinin yanı sıra B ve T hücreli lenfomalar arasında diğer değişkenlerden bağımsız olarak istatistiksel bakımdan anlamlı farklılıklar gösteren sağkalım süreleri ile bu önemli bulguyu bir kez daha yansıtmaktadır.

Sunulan B-hücreli lenfomalı köpek popülasyonunda, tedavi sonuçları literatürdeki diğer raporlarla son derece uyumludur: Büyük B hücreli lenfomalı köpeklerde yapılan iki yeni retrospektif araştırma, CHOP bazlı kemoterapinin yanı sıra değişken diğer protokolleri takiben sırasıyla %71,2 ve %81,6’lık TR oranlarının yanı sıra 180 gün ve 252 günlük progresyona kadar geçen ortalama süreleri rapor etmektedir [36, 37].

Bundan daha da önemlisi, nispeten daha az olumlu prognozları göz önüne alındığında, T-hücreli lenfomalı popülasyonların kendi başına ayrı bir başlık olarak nitelendirilmesi daha fazla dikkat çekmektedir. Özellikle T-hücreli lenfomalı köpeklerin tedavi planına lomustinin dahil edilmesinden fayda sağlanabileceğine dair kanıtlar giderek artmaktadır. Bu durum özellikle lomustin ile vinkristin, prokarbazin ve prednizon (modifiye ‘LOPP’) kombinasyonunun birinci basamak tedavi olarak kullanıldığı ve %83’lük TR oranının yanı sıra sırasıyla 430 ve 500 günün üzerinde progresyonsuz ve genel sağkalımla sonuçlanan klinik çalışmada kanıtlanmıştır [35]. LOPP tipi bir rejimi araştıran iki başka çalışma da yüksek yanıt oranları ve 320 günün üzerinde genel sağkalım süreleri rapor etmiştir [19, 20]. Buna ek olarak, lomustin olmadan tedavi edilen T-hücreli lenfoma popülasyonlarını ayrı ayrı değerlendiren araştırmalar, 120 ila 270 gün arasında değişen ve ciddi ölçüde daha düşük genel sağkalım süresi rapor etmiştir [4, 34, 38, 39].

Araştırmalar arası karşılaştırmaların sınırlamaları dikkate alındığında, T hücreli lenfomalı köpeklerdeki sonuç, yukarıda bahsedilen çalışmalardaki klasik CHOP tabanlı protokollerle karşılaştırılabilir görünmektedir. Bununla birlikte, yanıt oranının yanı sıra genel remisyon ve sağkalım süreleri, atıfta bulunulan modifiye LOPP çalışmasındakilerin oldukça altındadır [35]. Aradaki fark, lomustinin protokolündeki zamanlamadır. Lomustin ilavesi T-hücreli lenfomaların tedavisinde faydalı göründüğünden, uygulamanın zamanlaması çok önemli olabilmektedir. Bu nedenle, tedavi rejiminin sonunda lomustin ile konsolidasyon optimum faydayı sağlamayacaktır, çünkü çok sayıda T-hücreli lenfoma hastası köpek protokolün bu kısmına bile ulaşamayabilir. Bu nedenle gelecekteki çalışmalar lomustinin erken başlatılmasına odaklanabilir ve böylece T-hücreli lenfoma çalışma popülasyonundaki her köpeğin ek kemoterapi döngülerine ek olarak bu ajanı almasını sağlayabilir. Tam remisyon elde eden ve lomustin tedavi döngülerine ulaşabilen burada sunduğumuz T hücreli lenfoma köpeklerinin umut verici remisyon ve sağkalım süreleri, muhtemelen bu ilacın protokole dahil edilme zamanlamasının daha fazla araştırılmasının önemini vurgulamaktadır.

İlginç bir şekilde, immünofenotip dışında remisyon ve sağkalım süreleri üzerinde bağımsız etki gösteren değişkenler sırasıyla daha yüksek nötrofil sayısı ve tanı sırasında anemi bulunmasıdır. Bu durum, lenfomalı köpeklerde özellikle lökosit veya nötrofil sayılarının prognostik değer taşıyabileceğini gösteren önceki çalışmalarla da uyumludur [30, 36, 37, 40, 41]. Anemi bulunması daha önce prognostik bir gösterge olarak rapor edilmiştir [37]. Bu köpeklerde anemiye katkıda bulunan patogenez hala belirlenememiştir ve çok faktörlü olabilir. Hematoloji, her evreleme sürecinin önemli ve invazif olmayan parçası olduğundan, sonuçlar faydalı prognostik bilgiler sağlayabilir. Zaten birkaç on yıldan beri köpeklerin kortikosteroidlerle ön tedaviye tabi tutulması daha kötü tedavi sonuçlarıyla ilişkilendirilmektedir [3]. Bizim çalışmamızda da kortikosteroidlerle ön tedavi genel sağkalım için olumsuz bir prognostik faktördü, ancak HGS için değildi. Bunun neden böyle olduğu belirsizdir. Steroidler kemoterapi protokolünün etkinliğini etkileyecekse, HGS üzerinde de bir etkisi olmalıdır. Kortikosteroidlerle ön tedavinin ilaç direncine yol açacağı varsayılmıştır, ancak kortikosteroid tedavisi bu ilaç direncine neden olan yüksek ABC taşıyıcı ekspresyonu ile ilişkilendirilememiştir [42].

Bahsedilmesi gereken bir diğer ilginç husus da sonuçla anlamlı ilişki göstermeyen değişkenlerle ilgilidir. Sunulan çalışma popülasyonunda bir bütün olarak bakıldığında ve B ve T hücre alt gruplarında, dalak ve karaciğer sitolojisi bulguları remisyon veya sağkalım süresi için herhangi bir prognostik değer ortaya koyamamıştır. Dalak veya karaciğerin sitolojik olarak lenfoma hücresi pozitif veya negatif olmasının hastanın sonuçları üzerinde hiçbir etkisi olmaması, aynı sonucu gösteren yakın tarihli bir yayınla uyumludur [43]. Dolayısıyla bu durum, özellikle de hasta için minimal invaziv de olsa ilişkili morbidite ve sahibi için maliyet göz önünde bulundurulduğunda, klinik evreleme prosedürünün rutin bir bileşeni olarak ultrason kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu gerçekleştirmenin faydasını en azından sorgulamaya açmaktadır. Bu gözlemin doğrulanması veya zayıflatılması için daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir; o zamana kadar, dalak ve karaciğer ince iğne aspirasyonunun bir hastanın prognozunun karakterizasyonuna katkıda bulunmaya yönelik değeri hasta sahibine bu şekilde bildirilebilir.

Bu çalışmada hiperkalsemili vaka sayısı (%11) literatürde bildirilenden (%37-52’ye kadar) daha düşüktür [7, 19, 20, 34, 43] ve test edilenlerin tümü T-hücresi immünofenotipinde görünmektedir. Bunun olası bir açıklaması, köpeklerin neredeyse üçte birinin kortikosteroidlerle önceden tedavi edilmiş olması olabilir.

Bu protokol uygulanırken nötropeni dışında çok fazla yan etki görülmemiştir. Köpeklerin yaklaşık %65’inde bir veya birden fazla nötropenik atak görülmüş ve bu durum sıklıkla tedavinin ertelenmesine yol açmıştır. L-asparaginaz ve vinkristin birlikte verildiğinde nötropeni riskinin daha yüksek olduğu belirtilmiştir [44]. Diğer çalışmalar, L-asparaginaz uygulamasının zamanlamasının artan riskle doğrudan bağlantılı olmadığını tespit etmiştir [45]. Burada, bu ilaçların eş zamanlı uygulanmasından sonra köpeklerin %24’ünde nötropeni görülmüştür, ancak aynı zamanda tek vinkristin uygulamasından sonra köpeklerin %23’ünde de nötropeni görülmüştür. Bu nedenle, eş zamanlı uygulama nedeniyle nötropenide önemli bir artış olmamıştır ve bu yan etki için protokolü değiştirmek gerekmemiştir. Wang ve arkadaşları [46] doz azaltımı ve tedavinin ertelenmesini gerektiren kemik iliği baskılanması olan köpeklerde, doz azaltımı veya tedavinin ertelenmesini gerektirmeyenlere kıyasla daha uzun remisyon ve lenfomaya özgü sağkalım süreleri olduğunu tespit etmiştir. Bu bulgular kemoterapiye bağlı nötropeninin tümör yanıtlarını öngörmek için yararlı bir gösterge olabileceğini göstermektedir. Ancak bizim çalışmamızda bu yönde herhangi bir bulguya rastlanmamıştır.

Bu çalışma çeşitli kısıtlamalara tabidir. İlk olarak, çalışmaya dahil edilen köpek sayısı – tek kurumlu veterinerlik çalışması için kabul edilebilir olsa da – yine de oldukça düşük kabul edilebilir. İkinci olarak, çalışma tek kollu bir araştırma olarak tasarlanmıştır ve karşılaştırmalı bir niteliğe sahip değildir. Bu nedenle, sadece CHOP tabanlı rejime bir lomustin konsolidasyon fazının eklenmesinin lenfomalı köpeklerde gerçek bir fayda sağlayıp sağlamayacağı belirsizliğini korumaktadır. Bu kısıtlamaları ele almak ve lomustinin gerçek rolünün yanı sıra CHOP tabanlı protokol içindeki en uygun zamanlamayı tespit etmek için, tercihen daha yüksek hasta sayısının dahil edildiği çok kurumlu yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Üçüncü olarak, lomustin tedavi döngüleri sırasında rutin olarak yapılan ve açık karaciğer toksikozu belirtisi göstermeyen safra asidi ölçümlerine ek olarak tam karaciğer enzim profilleri mevcut olmadığından, lomustinin hepatik fonksiyonu tehlikeye atma potansiyelinin değerlendirilmesi tam olarak yapılamamıştır. Son olarak ve en önemlisi, farklı lenfoma histolojik alt tiplerinin önemini ve değişen biyolojik davranışlarını aydınlatan son çalışmalar ışığında, bu çalışmada düşük grade, küçük hücreli lenfomanın yanı sıra B ve T hücre immünofenotiplemesinin hariç tutulmasının ötesinde lenfoma formlarının ileri düzeyde ayrımı yapılmamıştır.

Sonuç

Yüksek grade’li B ve T hücreli lenfomalı köpeklerde lomustin konsolidasyon fazı ile tamamlanan aralıklı kombinasyon kemoterapi protokolü, rutin kombinasyon kemoterapi protokolleri ile karşılaştırılabilir yanıt oranları ve ortalama ilk remisyon süreleri ortaya koymuştur. Buna ek olarak, tedavi genellikle iyi tolere edilmiştir. CHOP bazlı kemoterapi rejimine lomustin ilavesinin asıl faydası, tercihen B ve T hücreli lenfomanın farklı histolojik tiplerine odaklanan ve bunların farklı biyolojik davranışlarını ve prognozlarını dikkate alan gelecekteki karşılaştırmalı çalışmalarla aydınlatılmalıdır.

TKS: Tam kan sayımı; CHOP: Siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizolon; TR: Tam remisyon; HGS: Hastalıksız geçen süre; İİA: İnce iğne aspirasyonu; HCT: Hematokrit; GS: Genel sağkalım; PH: Progresif hastalık; KR: Kısmi remisyon; SH: Stabil hastalık; VCOG: Veteriner Onkoloji Grubu.

Ek bilgiler

Çevrimiçi versiyon, şu adreste bulunan ek materyalleri de içermektedir : https://doi. org/10.1186/s13028-022-00660-z.

Ek belge 1. Teşhis konulduğunda lenfomalı köpeklerde klinik özellikler.

Ek belge 2. Lomustin içeren çok ajanlı kısa süreli kemoterapi protokolü ile tedavi edilen 144 köpekte VCOG-CTCAE’ye göre derecelendirilen yan etkiler (YE).

Bu konuda herhangi bir bilgi mevcut değil.

Katkıda bulunan yazarlar

SL makalenin yazılmasına, vakalardan veri toplanmasına büyük katkı sağlamış, hasta kabulünden sorumlu olmuş, çalışmanın tasarımına ve konseptine katkıda bulunmuştur. VN hasta kabulüne ve makalenin gözden geçirilmesine katkıda bulunmuştur. NE hasta kabulüne ve makalenin gözden geçirilmesine katkıda bulunmuştur. ET istatistikleri hazırlamış ve makalenin yazımına dahil olmuştur. DSB hasta kabulüne, makalenin gözden geçirilmesine, çalışmanın tasarımına ve konseptine katkıda bulunmuş ve klinik araştırmanın denetimini gerçekleştirmiştir. Tüm yazarlar makalenin son halini okumuş ve onaylamıştır.

Finansman

Bu çalışma, Hannover Veterinerlik Üniversitesi Küçük Hayvan Hastanesi, Almanya (tasarım, hastaların toplanması, analizler, yorumlama ve makalenin yazımı); VetSpezial, Küçük Hayvan Hekimliği Merkezi, Lehrte, Almanya (hastaların toplanması); Klinik Bilimler Bölümü, Veteriner Fakültesi, Utrecht Üniversitesi, Hollanda (analiz, yorumlama ve yazma) tarafından ortaklaşa yürütülmüştür.

Kurul onayı ve çalışmaya katılım izni
Bu çalışma resmi veya kurumsal herhangi bir kurul onayı gerektirmemiştir. Hayvanlar yüksek etik standartlara ve ulusal mevzuata göre muamele görmüştür. Tedaviye ilişkin bilgilendirilmiş onam, tedavi öncesinde hayvan sahibi tarafından teslim edilmiştir.

Yayın izni
Bu konuda herhangi bir bilgi mevcut değil.

Yayın öncesi
Veriler, Stefanie Limmer’in Tierärztliche Hochschule Hannover’deki “Evaluation zweier Kurzzeit-Chemotherapieprotokolle zur Behandlung des Lymphoms” adlı tezine dahil edilmiştir, ancak çevrimiçi veya başka bir yerde yayınlanmamıştır.

Çıkar çatışması beyanı
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyanında bulunmamıştır.

Yazarlara ilişkin bilgiler
¹Küçük Hayvan Hastanesi, Hannover Veterinerlik Üniversitesi, Bünteweg 9, Gebäude 280, 30559 Hannover, Almanya. 2Küçük Hayvan Hekimliği Merkezi, VetSpezial, Im Kornfeld 7, 31275 Lehrte, Almanya. 3Klinik Bilimler Bölümü, Veteriner Fakültesi, Utrecht Üniversitesi, P.O. Box 80.154, 3508TD Utrecht, Hollanda. 4Bağımsız Bilimsel Yazım, Çeviri ve Danışmanlık Klinik Onkoloji, Bünteweg 9, Gebäude 280, 30559 Hannover, Almanya.

Sunum Tarihi: 27 Temmuz 2022
Kabul Tarihi: 6 Aralık 2022
Çevrimiçi yayınlanma tarihi: 12 Aralık 2022

1. Dobson JM, Samuel S, Milstein H, Rogers K, Wood Canine neopla- sia in the UK: estimates of incidence rates from a population of insured dogs. J Small Anim Pract. 2002;43:240–6.

2. Merlo DF, Rossi L, Pellegrino C, Ceppi M, Cardellino U, Capurro C, et Cancer incidence in pet dogs: findings of the Animal Tumor Registry of Genoa. Italy J Vet Intern Med. 2008;22:976–84.

3. Piek CJ, Rutteman GR, Teske E. Evaluation of the results of a L-aspar- aginase-based continuous chemotherapy protocol versus a short doxorubicin-based induction chemotherapy protocol in dogs with malignant lymphoma. Vet Q. 1999;21:44–9.

4. Chun R, Garrett LD, Vail DM. Evaluation of a high-dose chemotherapy protocol with no maintenance therapy for dogs with lymphoma. J Vet Intern 2000;14:120–4.

5. Moore AS, Cotter SM, Rand WM, Wood CA, Williams LE, London CA, et al. Evaluation of a discontinuous treatment protocol (VELCAP-S) for canine lymphoma. J Vet Intern Med. 2001;15:348–54.

6. Garrett LD, Thamm DH, Chun R, Dudley R, Vail DM. Evaluation of a 6-month chemotherapy protocol with no maintenance therapy for dogs with lymphoma. J Vet Intern Med. 2002;16:704–9.

7. Nolte I, Eberle N, Abbrederis N, Killich M, Hirschberger J. Treatment of dogs with lymphoma using a 12-week, maintenance-free combination chemotherapy protocol. J Vet Intern Med. 2006;20:948–54.

8. Zenker I, Meichner K, Steinle K, Kessler M, Hirschberger J. Thirteen- week dose-intensifying simultaneous combination chemotherapy protocol for malignant lymphoma in dogs. Vet Rec. 2010;167:744–8.

9. Burton J, Garrett-Mayer E, Thamm DH. Evaluation of a 15-week CHOP protocol for the treatment of canine multicentric lymphoma. Vet Comp Oncol. 2013;11:306–15.

10. MacDonald VS, Thamm DH, Kurzman ID, Turek MM, Vail DM. Does L-aspar- aginase influence efficacy or toxicity when added to a standard CHOP protocol for dogs with lymphoma? J Vet Intern Med. 2005;19:732–6.

11. Vos N, Pellin M, Vail A comparison of 12- and 19-week CHOP protocols using non-randomized, contemporaneous controls. Vet Comp Oncol. 2019;17:276–84.

12. Moore AS, London CA, Wood CA, Williams LE, Cotter SM, L’Heureuxet DA, et Lomustine (CCNU) for the treatment of resistant lymphoma in dogs. J Vet Intern Med. 1999;13:395–8.

13. Saba CF, Thamm DH, Vail DM. Combination chemotherapy with L-aspar- aginase, lomustine, and prednisone for relapsed or refractory canine J Vet Intern Med. 2007;21:127–32.

14. Flory AB, Rassnick KM, Al-Sarraf R, Bailey DB, Balkman CE, Kiselow MA, et Combination of CCNU and DTIC chemotherapy for treatment of resistant lymphoma in dogs. J Vet Intern Med. 2008;22:164–71.

15. Saba CF, Hafeman SD, Vail DM, Thamm DH. Combination chemotherapy with continuous L-asparaginase, lomustine, and prednisone for relapsed canine lymphoma. J Vet Intern Med. 2009;23:1058–63.

16. Tanis JB, Mason SL, Maddox TW, Blackwood L, Killick DR, Amores-Fuster I, et Evaluation of a multi-agent chemotherapy protocol combining lomustine, procarbazine and prednisolone (LPP) for the treatment of relapsed canine non-Hodgkin high-grade lymphomas. Vet Comp Oncol. 2018;16:361–9.

17. Sauerbrey ML, Mullins MN, Bannink EO, Van Dorp TER, Kaneene JB, Obra- dovich JE. Lomustine and prednisone as a first-line treatment for dogs with multicentric lymphoma: 17 cases (2004–2005). J Am Vet Med Assoc. 2007;230:1866–9.

18. Rassnick KM, Bailey DB, Malone EK, Flory AB, Kiselow MA, Intile JL. Toler- ability of lomustine in combination with cyclophosphamide in dogs with J Am Anim Hosp Assoc. 2014;50:167–73.

19. Brown PM, Tzannes S, Nguyen S, White J, Langova LOPP chemotherapy as a first-line treatment for dogs with T-cell lymphoma. Vet Comp Oncol. 2018;16:108–13.

20. Elliott J, Baines A retrospective study of multi-agent chemotherapy including either cyclophosphamide or lomustine as initial therapy for canine High-grade T-cell lymphoma (2011–2017). Aust Vet J. 2019;97:308–15.

21. Owen LN. Clinical stages of lymphosarcoma and lymphoid leukemia in domestic In: Owen LN, editor. TNM Classification of tumours in domestic animals. 1st ed. Geneva: World Health Organization. Veterinary Public Health Unit & WHO Collaborating Center for Comparative Oncol- ogy; 1980. p. 47.

22. Culmsee K, Simon D, Mischke R, Nolte Possibilities of flow cytometric analysis for immunophenotypic characterization of canine lymphoma. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med. 2001;48:199–206.

23. Vail DM, Michels GM, Khanna C, Selting KA, London CA, Veterinary Coop- erative Oncology Response evaluation criteria for peripheral nodal lymphoma in dogs (v1.0)–a Veterinary Cooperative Oncology Group (VCOG) consensus document. Vet Comp Oncol. 2010;8:28–37.

24. Veterinary Co-operative Oncology Group (VCOG). Veterinary co-operative oncology group—common terminology criteria for adverse events (VCOG-CTCAE) following chemotherapy or biological antineoplastic therapy in dogs and cats v1.0. Vet Comp Oncol. 2004;2:195–213.

25. Keller ET, MacEwen EG, Rosenthal RC, Helfand SC, Fox LE. Evaluation of prognostic factors and sequential combination chemotherapy with doxorubicin for canine lymphoma. J Vet Intern Med. 1993;7:289–95.

26. Zemann BI, Moore AS, Rand WM, Mason G, Ruslander DM, Frimberger AE, et al. A combination chemotherapy protocol (VELCAP-L) for dogs with J Vet Intern Med. 1998;12:465–70.

27. Boyce KL, Kitchell BE. Treatment of canine lymphoma with COPLA/LVP. J Am Anim Hosp Assoc. 2000;36:395–403.

28. Hosoya K, Kisseberth WC, Lord LK, Alvarez FJ, Lara-Garcia A, Kosarek CE, et Comparison of COAP and UW-19 protocols for dogs with multicen- tric lymphoma. J Vet Intern Med. 2007;21:1355–63.

29. Sorenmo K, Overley B, Krick E, Ferrara T, LaBlanc A, Shofer Outcome and toxicity associated with a dose-intensified, maintenance-free CHOP- based chemotherapy protocol in canine lymphoma: 130 cases. Vet Comp Oncol. 2010;8:196–208.

30. Curran K, Thamm DH. Retrospective analysis for treatment of naïve canine multicentric lymphoma with a 15-week, maintenance-free CHOP Vet Comp Oncol. 2016;14(Suppl 1):147–55.

31. Avery The genetic and molecular basis for canine models of human leukemia and lymphoma. Front Oncol. 2020;10:23. https://doi.org/10. 3389/fonc.2020.00023.

32. Teske E, van Heerde P, Rutteman GR, Kurzman ID, Moore PF, MacEwen EG. Prognostic factors for treatment of malignant lymphoma in J Am Vet Med Assoc. 1994;205:1722–8.

33. Ponce F, Magnol JP, Ledieu D, Marchal T, Turinelli V, Chalvet-Monfray K, et al. Prognostic significance of morphological subtypes in canine malig- nant lymphomas during chemotherapy. Vet J. 2004;167:158–66.

34. Goodman IH, Moore AS, Frimberger AE. Treatment of canine non- indolent T cell lymphoma using the VELCAP-TSC protocol: a retrospective evaluation of 70 dogs (2003–2013). Vet 2016;211:39–44.

35. Morgan E, O’Connell K, Thomson M, Griffin A. Canine T cell lymphoma treated with lomustine, vincristine, procarbazine, and prednisolone chemotherapy in 35 dogs. Vet Comp Oncol. 2018;16:622–9.

36. Childress MO, Ramos-Vara JA, Ruple A. Retrospective analysis of factors affecting clinical outcome following CHOP-based chemotherapy in dogs with primary nodal diffuse large B-cell Vet Comp Oncol. 2018;16:E159–68.

37. Henriques J, Felisberto R, Constantino-Casas F, Cabeçadas J, Dobson, Peripheral blood cell ratios as prognostic factors in canine diffuse large B-cell lymphoma treated with CHOP protocol. Vet Comp Oncol. 2021;19:242–52.

38. Brodsky EM, Maudlin GN, Lachowicz JL, Post Asparaginase and MOPP treatment of dogs with lymphoma. J Vet Intern Med. 2009;23:578–84.

39. Rebhun RB, Kent MS, Borrofka SA, Frazier S, Skorupski K, Rodriguez CO. CHOP chemotherapy for the treatment of canine multicentric T-cell Vet Comp Oncol. 2011;9:38–44.

40. Perry JA, Thamm DH, Eickhoff J, Avery AC, Dow SW. Increased monocyte chemotactic protein-1 concentration and monocyte count indepen- dently associate with a poor prognosis in dogs with Vet Comp Oncol. 2011;9:55–64.

41. Purzycka K, Peters LM, Desmas I, Davies O, Chang Y-M, Lara-Garcia A. Clinicopathological characteristics and prognostic factors for canine multicentric non-indolent T-cell lymphoma: 107 Vet Comp Oncol. 2020;18:656–63.

42. Zandvliet M, Teske E, Schrickx JA, Mol A longitudinal study of ABC transporter expression in canine multicentric lymphoma. Vet J. 2015;205:263–71.

43. Nerschbach V, Eberle N, Joetzke AE, Hoeinghaus R, Hungerbuehler S, Mischke R, et Splenic and hepatic ultrasound and cytology in canine lymphoma: effects of findings on stage migration and assessment of prognosis. Vet Comp Oncol. 2016;14(Suppl 1):82–94.

44. Stone MS, Goldstein MA, Cotter SM. Comparison of two protocols for induction of remission in dogs with J Am Anim Hosp Assoc. 1991;27:315–21.

45. Northrup NC, Rassnick KM, Snyder LA, Stone MS, Kristal O, Cotter SM, et Neutropenia associated with vincristine and L-asparaginase induction chemotherapy for canine lymphoma. J Vet Intern Med. 2002;16:570–5.

46. Wang SL, Lee JJ, Liao AT. Chemotherapy-induced neutropenia is associ- ated with prolonged remission duration and survival time in canine Vet J. 2015;205:69–73.