(2)Ada Veteriner Polikliniği, Beşiktaş, 34330 İstanbul, Türkiye
(3)Vetlab Veteriner Tahlil Laboratuvarı, Kadıköy, 34710, İstanbul, Türkiye
GİRİŞ
Lenfoma kedigiller arasında en sık görülen malignitedir ve gastrointestinal (GI) sistem bu hastalığın en yaygın yerleşim yeridir[1]. Alimenter lenfoma üst veya alt GI yolunu, karaciğeri veya pankreası etkileyebilir ve neoplastik lenfositlerin infiltrasyonu ile karakterizedir. Genellikle düşük dereceli (lenfositik veya küçük hücreli), yüksek dereceli (lenfoblastik, immünoblastik veya büyük hücreli) ve orta dereceli olarak adlandırılan farklı derecelerde gastrointestinal lenfoma vardır. Gastrointestinal lenfoma genellikle yaşlı kedilerin hastalığıdır. Klinik belirtiler yaygın olarak kusma, diyare, anoreksi ve kilo kaybını içerir. Kobalamin ve folatın serum konsantrasyonlarının, zayıf enterik emilimi yansıttığı yaygın olarak kabul edilmektedir ve ince bağırsak lenfomalı kedilerde yaygındır[2]. Ultrasonografi, lezyonun spesifik tutulum yeri ve diğer abdominal organlar hakkında bilgi sağladığından, hastalığın bölgesel yaygınlığının evrelenmesine ve eşzamanlı bozuklukların taranmasına yardımcı olur. Esas tanı etkilenen bölgedeki lenf nodunun histopatolojik muayenesi ile koyulur. Düşük dereceli lenfomalı kedilerin medyan hastalıksız aralıkları ve hayatta kalma süreleri, kemoterapi ile tedavi edilen yüksek dereceli lenfomalı kedilerden önemli ölçüde daha uzundur. Düşük dereceli gastrointestinal lenfoma, daha önce yüksek dereceli lenfoma için bildirilenden daha olumlu bir sonuca sahiptir ve kemoterapötik ajanlarla tedaviyi destekler. Bu çalışmada yüksek dereceli diffuz yayılımlı alimenter lenfoma tanılı olgumuzun CHOP protokolü kemoterapi ile sağaltımını sunmayı amaçladık.
MATERYAL-METOT
Olguyu iştahsızlık ve kronik kusma şikâyeti ile kliniğe getirilen 11 yaşlı erkek tekir bir kedi oluşturmaktadır. Klinik muayenede abdominal ağrı, konstipasyon ve letarji tespit edildi. Hematolojik muayenede lenfopeni ve anemi tespit edildi (IDEXX Catalyst Dx® Biyokimyasal Analiz Cihazı, IDEXX ProCyte® Hematoloji Analiz Cihazı). Gastrointestinal sistemde obstrüksiyon olması şüphesiyle direkt ve indirekt pozitif kontrastlı x-ray çekimi yapıldı ve obstrüksiyon tespit edilmedi. Olgunun anemi, lenfopeni ve klinik semptomlarının tedavisine yönelik bir protokol oluşturuldu. Tedavinin 5. gününde Maropitant (Cerenia®) ilacı uygulaması kesildikten sonraki ilk öğününde tekrar kusması üzerine yapılan ultrasonografik muayenede ileosekal bölgede kitle tespit edildi. Preoperatif dönemde genel durumu ve hemotoloji bulguları tedavi ile iyileştirilen olguya diagnostik laparotomi operasyonu yapıldı. Hiperplastik kranial mezenterik lenf nodundan histopatolojik tanı için biyopsi örneği alındı. Biyopsi örneği %10 `luk formalin solüsyonunda 24 saat tespit edildi. Ardından doku örneği rutin doku takip işlemlerinden geçirilerek parafin bloklara gömüldü. Parafin bloklardan 3-4 μm kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen-Eozin ile boyandı.
BULGULAR KLİNİK VE RADYOGRAFİK BULGULAR
Kronik kusma anemnezli olgunun klinik muayenesinde abdominal ağrı ve letarji tespit edildi. Hematolojik muayenede tam kan sayımı ve serum biyokimya paneli bakıldı. Sonuç olarak lenfopeni ve rejeneratif anemi tablosu görüldü. Akabinde yapılan direkt ve indirekt pozitif kontrastlı X-Ray muayenesinde gastrointestinal sistemde bir obstrüksiyon varlığı tespit edilmesi amacıyla uygulandı. Kontrast madde verildikten sonra yapılan tekrarlı çekimlerde (0. dk, 15. dk, 30. dk, 60. dk, 24 saat) herhangi bir tıkanıklık olmadığı tespit edildi (FİGÜR 1 ve FİGÜR 2).
İncelenen lenf yumrusunun histolojik yapısının tamamen bozulduğu, her alanda yaygın olarak farklı boyutlarda belirgin atipik nükleusu olan, farklı boyutlarda folliküler görünümlü odaklar oluşturan atipik lenfoid hücreler görüldü (FİGÜR 6).
Olgumuzun preoperatif süreçte klinik tedavi yaklaşımında sistemik antibiyotik Enrofloksasin 5 mg/kg/gün (Baytril®), Hidroksikobalamin 40 mcg/kg/hafta (Dodeks®), Maropitant 1 mg/kg/gün (Cerenia®), Prednizolon 1 mg/kg/12 saat (Deltakortil®) ve Ranitidin 1 mg/kg/gün (Ulcuran®) uygulandı. Genel durumu ve hematolojik değerleri düzelen olgunu genel anestezi (propofol ile indüksiyon, izofluran ile idame) ile diagnostik laparotomi operasyonu yapıldı. Post operatif süreçte herhangi bir komplikasyon yaşanmadı. Yüksek dereceli alimenter lenfoma teşhisinin akabinde referans literatür kaynağına dayanarak CHOP kemoterapi protokolü oluşturuldu[3] (FİGÜR 9).
Kedilerde yüksek dereceli alimental lenfoma genellikle agresif seyirli hızla ilerleyen klinik belirtiler gösterir. Alimenteral lenfomalar için kemoterapi en sık tercih edilen tedavidir. Kemoterapinin kediler tarafından iyi tolere edildiği düşünüldüğü için veteriner onkologlar genellikle CHOP protokolünü tercih etmektedir. Her ne kadar kemoterapi yaygın kullanılan bir tedavi yöntemi olsa da seçilen kemoterapotik ilaçlar için bilinen üstün bir ajan veya protokol henüz belirlenmemiştir. Özellikle düşük dereceli alimentar lenfoma vakalarında başarı sağlayan CHOP protokolü, yüksek dereceli alimentar lenfoma vakalarında da, yüksek metastaz riski taşıması ve kötü prognoz ile seyretmesi söz konusu olsa da, kullanılmaktadır. Vakamızda da alimenteral lenfomalarda sıklıkla tercih edilen kemoterapi yöntemi olan ve daha önceki çalışmalarda veteriner onkologlar tarafından önerilen CHOP protokolü uygulandı. Literatür bilgisine uyumlu olarak, yüksek dereceli teşhis edilen olgumuzda bu protokolün uygulaması sonrasında 225. günde hastamızda relaps gözlenmeden süreç yönetildi. Sonuç olarak, CHOP kemoterapi tedavisinin yüksek dereceli alimentar lenfomalı vakamızda olumlu cevap vermesi, klinik ve onkolojik tanı ve tedavi yaklaşımında veteriner onkolojisi adına literatüre katkı sağlayacağı ön görüldü.
[1] Gieger T. (2011). Alimentary Lymphoma in Cats and Dogs. Vet Clin Small Anim 41. 419–432
[2] Richter K. P. (2003). Feline Gastrointestinal Lymphoma. Vet Clin Small Anim 33. 1083-1098
[3] Cartagena Albertus J. C., Engel Manchado J., Romairone Duarte A., Moise A., Moya Garcia S., Jones D., Mpntoya-Alonsı J. A. (2018). Use of a depot steroid formulation with CHOP-based protocol in the treatment of mediastinal lymphoma in cats. IJVR, Vol. 19, No. 2, Ser. No. 63, Pages 137-143
