Evrim EGEDEN 1 , Vakkas Can SERT 2 , Sümeyye TOYGA 3 , Sinem Yaren AKGÜL 3 , Gülay
YÜZBAŞIOĞLU ÖZTÜRK 4 , Funda YILDIRIM 4 , Esra KAYTAN SAĞLAM 5
1 Ada Veteriner Polikliniği, 34330, Beşiktaş, İstanbul, Türkiye
2 Artemis Hayvan Hastanesi, 01360, Çukurova, Adana, Türkiye
3 İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, Veterinerlik Patolojisi Anabilim Dalı, 34500, Büyükçekmece, İstanbul, Türkiye
4 İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, 34500, Büyükçekmece, İstanbul, Türkiye
5 Memorial Şişli Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi, 34385, Şişli, İstanbul, Türkiye
GİRİŞ ve OLGU ÖYKÜSÜ
Evcil hayvanlarda malign vasküler tümörler daha çok iç organlarda tespit edilmiş olmakla birlikte, malign kutanöz tümörler arasında %5’ten daha az bir oranda hemanjiyosarkomlar da yer almaktadır. Retiform hemanjiyoendotelyoma (RHE), insan patolojisinde iyi tarif edilmiş düşük dereceli bir endotelyal malignitedir. Evcil hayvanların sınıflandırmasında bu tümör tanımı yer almamakla birlikte yakın zamanda iki köpekte RHE’un histolojik özelliklerini taşıyan, malign karakterli kutanöz vasküler tümör olgusu rapor edilmiştir. Bu çalışmada köpekte tespit edilen, histolojik özellikleri ile RHE benzeri, malign karakterli kutanöz vasküler tümörün patolojik tanısı yanı sıra, hastanın kemoterapi ve radyoterapi ile kombine tedavisinin sunulması amaçlanmıştır.
Deride kanamalı lezyonların varlığı şikayeti ile kliniğe getirilen 11 yaşında, Terrier ırkı, dişi köpeğin muayenesinde sağ inguinal alanda meme dokusunu da içine alan geniş çaplı, koyu renkli, yer yer ülsere ve hemorajik yapıda deri lezyonu tespit edilen hastanın aynı zamanda sağ tibial bölgesinde de benzer şekilde hemoraji ve alopesiyle seyreden lezyon varlığı belirlendi (Figür 1). Malignite kuşkulu geniş kutanöz lezyonu teşhis etmek üzere doku biyopsi örneği alınarak veteriner patoloji laboratuvarına gönderildi.
FİGÜR 1. A ve B) Sağ inguinal alan, C) Sağ tibial bölge, D) Meme bölgesinde yaygın hemoraji ve alopesi.
MATERYAL METOT
Tümör dokusu örneklerinin formalinle tespit sonrası parafin blokları hazırlandı ve 3-4 μm kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen&Eozin ile boyandı. Doku kesitleri ayrıca streptavidin-biyotin peroksidaz metoduna göre, von Willebrand faktörü antikoruyla (ab6994, Abcam, Cambridge, İngiltere) immunohistokimyasal olarak işaretlendi.
BULGULAR
Histopatolojide epidermisi yükselten, kolajen demetlerini ayırarak dermisi istila eden, deri eklentilerini yerinden eden ve hipodermisi değiştiren, sınırları belirsiz kapsüllenmemiş, ağırlıkla ilkel vasküler kanallar şeklinde organize olmuş iğsi hücreli bir tümör varlığı belirlendi. Rete testise benzeyen uzun, anastomoz yapan vasküler kanalların tipik olarak “hobnail” çekirdeklere sahip neoplastik endotellerle döşenmiş olması tümörün insan tıbbındaki RHE histopatolojisi ile uyumlu bulundu (Figür 2A-D). Morfolojik olarak vasküler kökenli tümör olduğu tespit edilen olgunun von Willebrand faktörü antikoru ile de pozitif reaksiyon verdiği belirlendi (Figür 2e ve 2F) ve tümörün RHE benzeri malign karakterli kutanöz vasküler tümör olduğu sonucuna varıldı.
FİGÜR 2. A ve B) Dermisi infiltre eden anastomoz yapan, retiform ilkel vasküler kanallar, Bar: 70 µm C) Sebaseöz (kımızı ok) ve ter (siyah ok) bezi infiltrasyonu, Bar: 30 µm D) Hobnail çekirdek yapısı (kırmızı ok), Bar: 20 µm E ve F) Hem orijinal (kımızı ok) hem de neoplastik (siyah ok) endotel hücrelerinde Von Willebrand faktör pozitifliği. Bar: 30 µm (E) ve 70 µm (F). A,B,C ve D: Hematoksilen&Eozin boyası, E ve F: İmmunohistokimya, kromojen DAB, zemin boyası Mayer Hematoksilen
TEDAVİ
Operasyondan 3 ay sonra, 21 gün ara ile toplam 4 doz 1 mg/kg doksorubisin ile infüzyon uygulandı. Kemoterapi sonrası lezyonda belirgin regresyon izlenen olguya, yine literatür bilgileri baz alınarak radyasyon tedavisi ile devam edildi (Figür 3). BT görüntülerinden elde edilen görüntülerle tümör çevresinden 3 cm’lik marj hedef olarak belirlendi. Varian Eclipse tedavi planlama sistemi kullanılarak toplamda 5 fraksiyonda 25 Gy radyasyon tedavisi tamamlandı. Doksorubisin ve radyasyon tedavisi sonrası nüks oranını azaltmak ve sağ kalım süresini uzatmak amacıyla Sorafenib 10 mg/kg/gün dozunda oral olarak metronomik kemoterapi ile devam edildi. Tedaviler sonrası hastada tam remisyon sağlandı (Figür 4).
Operasyondan 3 ay sonra, 21 gün ara ile toplam 4 doz 1 mg/kg doksorubisin ile infüzyon uygulandı. Kemoterapi sonrası lezyonda belirgin regresyon izlenen olguya, yine literatür bilgileri baz alınarak radyasyon tedavisi ile devam edildi (Figür 3). BT görüntülerinden elde edilen görüntülerle tümör çevresinden 3 cm’lik marj hedef olarak belirlendi. Varian Eclipse tedavi planlama sistemi kullanılarak toplamda 5 fraksiyonda 25 Gy radyasyon tedavisi tamamlandı. Doksorubisin ve radyasyon tedavisi sonrası nüks oranını azaltmak ve sağ kalım süresini uzatmak amacıyla Sorafenib 10 mg/kg/gün dozunda oral olarak metronomik kemoterapi ile devam edildi. Tedaviler sonrası hastada tam remisyon sağlandı (Figür 4).
TARTIŞMA
Evcil hayvanlarda hemanjiosarkom vakaları genellikle iç organlarda izlenir, ancak dermal ve invaziv formlar nadirdir. Genel olarak prognoz agresiftir ve cerrahi tek başına sağkalım için yeterli değildir. Bu nedenle cerrahiye ek olarak adjuvan kemoterapi önerilmekle birlikte metronomik kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapiyi içeren tedavi modelleri halen araştırılmakta ve gelecek için umut vaat etmektedir. Tam remisyon sağladığımız bu olgu sunumunun veteriner onkoloji ve radyoterapi bilimine önemli katkılar sağlayacağı kanaatindeyiz. Ayrıca, köpeklerin vasküler tümörlerinin sınıflandırılmasında yer almayan retiform hemanjioendotelyoma (RHE) vakası karşılaştırmalı bir bakış açısıyla gözden geçirilmelidir. İnsanlarda orta düzeyli bir maligniteye sahip olgu olmakla birlikte köpeklerde tanımlanan RHE benzeri olguların, bizim olguda da olduğu gibi malign karakterli olduğu bildirilmiştir. Olgu vasküler tümörlerin çeşitliliği ve biyolojik davranışı tahmin etmede histopatolojik tanımların önemini de göstermektedir
