Sümeyye TOYGA(1), M. Çağlar KONDU(2), Ender ER(3), Evrim EGEDEN(4), Hazal ÖZTÜRK GÜRGEN(5), Burcu DURSUN(6), S. Seçkin ARUN(6), Züleyha AKGÜN(7)
(1)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500, İstanbul, Türkiye
(2)Vetelite Veteriner Kliniği Kadıköy, 34710, İstanbul, Türkiye
(3)GençVet Serdivan Veteriner Kliniği, 54050, Sakarya, Türkiye
(4)Ada Veteriner Polikliniği, Beşiktaş, 34330, İstanbul, Türkiye
(5)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500, İstanbul, Türkiye
(6)Vetlab Veteriner Tahlil Laboratuvarı, Kadıköy, 34710, İstanbul, Türkiye
(7)İstanbul Bilgi Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi, Şişli, 34060, İstanbul, Türkiye
(2)Vetelite Veteriner Kliniği Kadıköy, 34710, İstanbul, Türkiye
(3)GençVet Serdivan Veteriner Kliniği, 54050, Sakarya, Türkiye
(4)Ada Veteriner Polikliniği, Beşiktaş, 34330, İstanbul, Türkiye
(5)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500, İstanbul, Türkiye
(6)Vetlab Veteriner Tahlil Laboratuvarı, Kadıköy, 34710, İstanbul, Türkiye
(7)İstanbul Bilgi Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi, Şişli, 34060, İstanbul, Türkiye
E-Mail: toygasumeyye@gmail.com
GİRİŞ
Nazal Skuamöz hücreli karsinom (SHK), hücrelerin keratinositlere farklılaşma gösterdiği epidermal hücrelerin malign bir neoplazmıdır. Nazal planumun ultraviyole ışınlarına duyarlı olmasının bölgede SHK gelişimini tetiklediğine yönelik görüşler vardır. Tüm türlerde SHK’ler genç hayvanlarda ortaya çıkabilir, ancak insidans yaşla birlikte artar. SHK’nin en yüksek insidansı kedilerde 9 ila 14 yaştır[1]. Tedavi yöntemlerinden cerrahi ile tam eksizyon kutanöz SHK için ilk seçenek olarak düşünülse de nazal bölgedeki lezyonlarda iyi bir sonuç elde edilemeyebilir bunun yanı sıra tek başına kemoterapinin de minimum etkinliğe sahip olması radyoterapi ile tedavi daha başarılı bir yöntem olarak tercih edilir. Kriyocerrahi, intralezyonel terapi ve elektrokemoterapi diğer tedavi yöntemleridir. Stereotaktik vücut radyasyon tedavisi ise, harici bir radyasyon ışını kullanılarak hedef bölgeye yüksek doz radyasyon fraksiyonlarının (20 ila 30 Gy) verilmesini, özel konumlandırma ekipmanı ve görüntü kılavuzlu tedavi uygulaması hızlı doz düşüşü gradyanları ve ters planlamanın bir sonucu olarak risk altındaki organlara radyasyon maruziyetini sınırlarken, radyasyonun hedef hacme doğru bir şekilde iletilmesini sağlamak için kullanılır[2].
Bu çalışmada Nazal bölgede SHK tanılı olgunun cerrahi eksizyon sonrası stereotaktik vücut radyasyon tedavisi yöntemi ile tam remisyon sağlanan bir kedinin klinik onkolojik yaklaşımını sunmayı amaçladık.
MATERYAL-METOT
Olguyu 4 yaşlı tekir kısırlaştırılmış erkek bir kedi oluşturmaktadır. Yaklaşık 4 aydır var olan ve hızla büyümeye başlanıldığında klinik muayeneye götürülen olguya neoplazi şüphesi ile lezyonlu yerden biyopsi örneği alınıp patoloji laboratuvarına gönderildi. Biyopsi örneği %10 `luk formalin solüsyonunda 24 saat tespit edildi. Ardından doku örneği rutin doku takip işlemlerinden geçirilerek parafin bloklara gömüldü. Parafin bloklardan 3-4 μm kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen-Eozin ile boyandı. İncelenen biyopsi örneğinde histopatolojik olarak Skuamöz hücreli karsinoma tanısı koyuldu (VetLab Veteriner Teşhis Laboratuvarı). Ayırıcı tanı ve prognozu belirlemek için Sitokeratin, Vimentin ve Ki67 antikorlarıyla immunohistokimyasal işaretleme yapıldı. Olgunun histopatolojik incelemesinde neoplastik hücrelerin cerrahi sınırlarda da izlenmesi üzerine operatif müdahale ile daha derin ve geniş marjin ile tümöral kitle uzaklaştırılıp lezyonsuz dokulardan fleb ile kapatıldı. Post operatif iyileşme sürecinde herhangi bir komplikasyon izlenmeyen olgunun bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntülenmesi yapıldı. BT incelemesi sırasında metastaz bulgusu izlenmeyen olgunun aynı zamanda radyasyon tedavisinin planlaması da yapıldı. Kediler için agresif seyirli olan SHK teşhisli olgumuza stereotaktik vücut radyasyon tedavisi (SVRT) prensibi ile tümöral bölgeye toplamda 24 Gy’lik 3 fraksiyon şeklinde tedavi uygulandı.
Olguyu 4 yaşlı tekir kısırlaştırılmış erkek bir kedi oluşturmaktadır. Yaklaşık 4 aydır var olan ve hızla büyümeye başlanıldığında klinik muayeneye götürülen olguya neoplazi şüphesi ile lezyonlu yerden biyopsi örneği alınıp patoloji laboratuvarına gönderildi. Biyopsi örneği %10 `luk formalin solüsyonunda 24 saat tespit edildi. Ardından doku örneği rutin doku takip işlemlerinden geçirilerek parafin bloklara gömüldü. Parafin bloklardan 3-4 μm kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen-Eozin ile boyandı. İncelenen biyopsi örneğinde histopatolojik olarak Skuamöz hücreli karsinoma tanısı koyuldu (VetLab Veteriner Teşhis Laboratuvarı). Ayırıcı tanı ve prognozu belirlemek için Sitokeratin, Vimentin ve Ki67 antikorlarıyla immunohistokimyasal işaretleme yapıldı. Olgunun histopatolojik incelemesinde neoplastik hücrelerin cerrahi sınırlarda da izlenmesi üzerine operatif müdahale ile daha derin ve geniş marjin ile tümöral kitle uzaklaştırılıp lezyonsuz dokulardan fleb ile kapatıldı. Post operatif iyileşme sürecinde herhangi bir komplikasyon izlenmeyen olgunun bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntülenmesi yapıldı. BT incelemesi sırasında metastaz bulgusu izlenmeyen olgunun aynı zamanda radyasyon tedavisinin planlaması da yapıldı. Kediler için agresif seyirli olan SHK teşhisli olgumuza stereotaktik vücut radyasyon tedavisi (SVRT) prensibi ile tümöral bölgeye toplamda 24 Gy’lik 3 fraksiyon şeklinde tedavi uygulandı.
BULGULAR
Olgunun klinik muayenesinde nazal bölge ve çevresinde, nazal boşluk da dahil olmak üzere başlıca ülsere ve eroziv alanlar izlendi. Sol nazal boşlukta üremeli, keratinize ve kanamaya meyilli neoplastik lezyon izlendi (Figür 5).
Olgunun klinik muayenesinde nazal bölge ve çevresinde, nazal boşluk da dahil olmak üzere başlıca ülsere ve eroziv alanlar izlendi. Sol nazal boşlukta üremeli, keratinize ve kanamaya meyilli neoplastik lezyon izlendi (Figür 5).
Lezyonlu bölgenin oluşturduğu obstrüksiyonun stertor semptomuna neden olduğu tespit edildi. Neoplastik lezyondan biyopsi almak için genel anestezi öncesi hematolojik muayenede tam kan sayımı ve serum biyokimyasına bakıldı. Operatif müdahale ile 1×0.8×0.5 cm ve 0.6×0.5×0.3 cm boyutlarında iki adet koyu renkli, şekilsiz, yumuşak doku örneği alınarak patoloji laboratuvarına gönderildi. Histopatolojik olarak incelenen dokularda yıkımlanmış epitel tabakası sınırında başlayan veziküler çekirdekli, dar sitoplazmalı, bazıları çok çekirdekçikli atipik epitel hücrelerinin prolifere olarak subkutise doğru yayıldığı izlendi. Epitel hücrelerinde anizositozis, anizokaryozis ve mitotik figürler tespit edildi. Prolifere olan hücreler adalar yapmakla beraber bu hücrelerin arasında keratin lameller izlendi (Figür 1).
Aynı zamanda doku içerisinde çok sayıda polimorf ve mononüklear yangı hücreleri görülmekte olan biyopsi örneğinde Skuamöz Hücreli Karsinoma histopatolojisi izlenmekte ve neoplastik hücreler cerrahi sınırda tespit edildi (VetLab Veteriner Teşhis Laboratuvarı). Ayırıcı teşhiste kullanılan immunohiskokimya çalışma prensibiyle Sitokeratin, Vimentin ve Ki67 antikorlarıyla neoplastik hücreler işaretlendi. Skuamöz neoplastik hücrelerde sitokeratine karşı intrasitoplazmik ve perinükleer immunopozitif yanıt gözlenirken (Figür 2), aynı alanların vimentine karşı ile negatif olduğu izlendi (Figür 3). Neoplazinin proliferasyon indeksi ise Ki67 boyaması ile ileri düzeyli tespit edildi (Figür 4).
TEDAVİ
SHK tanılı olgunun lokal agresifliği ve nüks ihtimalinin yüksek olması sebebiyle cerrahi olarak derin ve geniş marj olacak şekilde operasyon planlaması yapıldı. Genel anestezi altında lezyonlu bölgeler uzaklaştırılıp doku flebiyle estetik olarak bölgeye rekonstrüktif cerrahi işlemi yapıldı (Figür 6, 7 ve 8).
SHK tanılı olgunun lokal agresifliği ve nüks ihtimalinin yüksek olması sebebiyle cerrahi olarak derin ve geniş marj olacak şekilde operasyon planlaması yapıldı. Genel anestezi altında lezyonlu bölgeler uzaklaştırılıp doku flebiyle estetik olarak bölgeye rekonstrüktif cerrahi işlemi yapıldı (Figür 6, 7 ve 8).
Post operatif bakım sürecinde ağrı yönetimi ve düzenli kontrolleri yapılan olguda yara iyileşimi ve genel durumunda herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Olgunun cerrahi olarak tedavisinden yaklaşık 2 ay sonra radyasyon tedavisinin planlanması amacıyla BT çekimi sırasında kontürleme ve hedef hacmin etrafında 3 cm’lik marj belirlendi. Normal doku optimizasyon kısıtlamalarını karşılamak için risk altındaki organları içeren konturlardan hedef hacimler çıkarıldı. Olguya 3 fraksiyonda 24 Gy SVRT protokolü oluşturuldu[3].
Genel anestezi altında termoplastik maske ile immobilizasyon uygulandı (Figür 9).
Her radyasyon tedavisinden önce düzenli olarak hematolojik ve biyokimyasal değerlerine bakıldı (IDEXX Catalyst Dx® Biyokimyasal Analiz Cihazı, IDEXX ProCyte® Hematoloji Analiz Cihazı).
SONUÇ-TARTIŞMA
Kedilerde nazal yerleşimli SHK lokal olarak agresif seyreden ve yüksek nüks oranlarına sahip nispeten sık görülen bir karsinomdur. Hem anatomik yerleşimi nedeniyle total uzaklaştırmanın cerrahi olarak zor olması hem de kedilerde nazal tümörlerin agresif seyirli olması tedavide her zaman zorluk oluşturmaktadır. Son zamanlarda uygulanan güncel tedaviler hala deneme aşamasında yer almaktadır. Bununla birlikte güncel bir yaklaşım olarak radyoterapinin SHK tümörlerinde kediler tarafından toleransının iyi olması ve başarılı bir tedavi yöntemi olmasıyla veteriner onkologlar tarafından tercih edilmesini sağlamıştır. Modern ışınlama protokollerinden SVRT’nin geleneksel radyasyon tedavi protokollerine göre en büyük avantajı tedavi süresinin kısa sürmesi, daha az anestezi süresi oluşturması ve özellikle anatomik olarak ulaşılması güç tümörlerde daha üstün sonuçlar göstermesidir. İlerleyen yıllarda SVRT ile radyoterapi tedavisinin hem veteriner onkolojisi adına yaygınlaşacağı hem de bu alanda yapılacak literatür araştırmalarına da katkı sağlayacağı inancındayız.
Kedilerde nazal yerleşimli SHK lokal olarak agresif seyreden ve yüksek nüks oranlarına sahip nispeten sık görülen bir karsinomdur. Hem anatomik yerleşimi nedeniyle total uzaklaştırmanın cerrahi olarak zor olması hem de kedilerde nazal tümörlerin agresif seyirli olması tedavide her zaman zorluk oluşturmaktadır. Son zamanlarda uygulanan güncel tedaviler hala deneme aşamasında yer almaktadır. Bununla birlikte güncel bir yaklaşım olarak radyoterapinin SHK tümörlerinde kediler tarafından toleransının iyi olması ve başarılı bir tedavi yöntemi olmasıyla veteriner onkologlar tarafından tercih edilmesini sağlamıştır. Modern ışınlama protokollerinden SVRT’nin geleneksel radyasyon tedavi protokollerine göre en büyük avantajı tedavi süresinin kısa sürmesi, daha az anestezi süresi oluşturması ve özellikle anatomik olarak ulaşılması güç tümörlerde daha üstün sonuçlar göstermesidir. İlerleyen yıllarda SVRT ile radyoterapi tedavisinin hem veteriner onkolojisi adına yaygınlaşacağı hem de bu alanda yapılacak literatür araştırmalarına da katkı sağlayacağı inancındayız.
REFERANSLAR
[1] Goldschmidt H.M., Goldschmidt H.K. Epithelial and Melanocytic Tumors of the Skin. In: Meuten D, ed. Tumours in Domestic Animals. Ames, IA: John Wiley; 2017: 97-99
[2] Potters L., Steinberg M., Rose C., et al. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and American Col¬ lege of Radiology practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: 1026–1032.
[3] Swan B. M., Morrow B. M., Lurie M. D. Pilot study evaluating stereotactic body radiation theraphy for feline facial squamous cell carcinomas. Journal of Feline Medicine and Surgery 2021 23(12):1081-1088.
[1] Goldschmidt H.M., Goldschmidt H.K. Epithelial and Melanocytic Tumors of the Skin. In: Meuten D, ed. Tumours in Domestic Animals. Ames, IA: John Wiley; 2017: 97-99
[2] Potters L., Steinberg M., Rose C., et al. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and American Col¬ lege of Radiology practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: 1026–1032.
[3] Swan B. M., Morrow B. M., Lurie M. D. Pilot study evaluating stereotactic body radiation theraphy for feline facial squamous cell carcinomas. Journal of Feline Medicine and Surgery 2021 23(12):1081-1088.
