GİRİŞ
Köpeklerde transmissible venereal tümör (TVT), tümör hücrelerinin transplantasyonu sonucu bulaşan malign bir tümördür. En sık dişi ve erkek dış genital organlarda rastlanmakla birlikte ekstragenital lokalizasyon da bildirilmektedir. Çiftleşme hareketleri sırasında tümör hücrelerinin implantasyonu sonucu ağız mukozası, dudaklar, nazal boşluk, göz ve deri gibi bölgelerde oluşabildiği gibi daha az sıklıkla tonsiller, karaciğer, pankreas, dalak, akciğer, böbrek ve mezenterial lenf yumrularında da bildirilmiştir[1]. Her iki cinsiyetten ve her yaştan köpekler etkilenebilir, ancak tümör genç ve cinsel olarak aktif köpeklerde daha sık görülür. Makroskobik olarak genellikle multilobüllerdir ancak tek bir kitleden de oluşabilir. Bu nodülle en fazla 15 cm çapında çok loblu kitleler olabilir aynı zamanda çevre dokulara invaze olabilir. Önce hızla büyür ve daha sonra bir süre statik kalır. Tümör hücrelerinin histogenezi tam olarak tanımlanamamıştır. Tümör lokasyonu tanıda önemli rol oynamaktadır. Ancak ekstragenital yerleşimli TVT olgularında, eğer genital lezyon bulunmuyor ise histiyositoma, lenfoma ve kötü diferansiye mast hücreli tümörler ve amelanotik melanomlar ile ayırıcı tanısı yapılması gerekir. Tedavide cerrahi eksizyon çok tercih edilmemekle birlikte tek ajanlı veya kombine kemoterapi protokolleri kullanılırken radyoterapi ile tedavinin de etkili olduğu bilinmektedir[2]. Bu olguda, intranazal TVT teşhisi konulan Sibirya kurdu ırkı 7 yaşlı, erkek bir köpekte, histopatolojik ve immunohistokimyasal bulgular ile tümörün kombine radyoterapi ve kemoterapi ile sağaltımını sunmayı amaçladık.
MATERYAL METOT
Akut şekillenen unilateral nazal hemoraji ve stertor semptomu ile Lübnan’ da bir veteriner kliniğine getirilen 7 yıl 7 ay yaşlı erkek Sibirya kurdu köpeğe, yabancı cisim şüphesiyle rinoskopi uygulandığı ve nazal boşluk yerleşimli neoplastik bir kitle izlendiği bildirilmiştir. Kitleden alınan biyopsi örneklerinden histopatolojik olarak adenokarsinom şüpheli teşhis edilmiştir. Olguya yüksek doz kortizon tedavisi başlandığında semptomların azaldığı izlenmesine rağmen kortizon tedavisi sonlandırıldığında semptomların tekrar ortaya çıktığı izlenmiş. Bunun üzerine olgunun nazal lenfoma olabileceğinden şüphe edildiği bildirilmiştir. Ayırıcı tanı için Fransa’ da bir patoloji laboratuvarında (Laboratoire d’Histopathologie Animale) immunohistokimyasal olarak CD3, CD20 ve NSE markerları ile işaretleme yapıldığı ve sadece NSE pozitifliği saptandığı ve buna bağlı olarak olgunun karsinoma olabileceği yönünde tekrar tanıya gidildiği bildirildi. Tanı araştırması için geçen 5 aylık süreç sonunda onkolojik danışmanlık için kliniğimize sevk edilen olgunun klinik muayenesinde unilateral hemopurulent burun akıntısı, reverse seneezing ve egzersiz intolerans bulguları izlendi. Hematolojik muayeyenede monositozis ve mild anemi tablosu görülen olgunun kardiyolojik muayenesinde bakılan ekokardiyografi, elekrokardiyografi ve toraks röntgenlerinde anormal bir bulguya rastlanılmadı. Cerrahi ve radyoterapi planlaması için lezyonun kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi, metastaz durumu değerlendirmesi amacıyla toraks ve abdominal BT incelemesi yapıldı. Olası karsinoma şüphesi ile sevk edilen olgunun klinik seyrindeki tutarsızlık nedeniyle İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Veteriner Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’ na klinikopatolojik konsültasyona gidildi. Hazır parafin bloklardan 3-4 µm kalınlığında kesitler Hematoxylin-Eosin (H&E) ile boyandı ve ışık mikroskobunda incelendi. Ayırıcı tanı, prognoz ve uygun tedavi yaklaşımını belirlemek için Streptavidin-Biotin yöntemi ile immünohistokimyasal işaretleme yapıldı. Uygulanan antikorlar ve seyreltme oranları Tablo 1‘de gösterilmiştir.
KLİNİK MUAYENE VE RADYOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME BULGULARI
Olgunun klinik muayenesinde sol nazal boşluktan unilateral hemopurulent bir akıntı izlendi. Kitlenin oluşturduğu obstrüksiyona bağlı solunum güçlüğü ve egzersiz intolerans izlendi. Bu duruma bağlı hırıltılı solunum ve reverse sneezing saptandı. Kardiyolojik muayenede anormal bir bulgunun olmaması ile beraber tam kan sayımı sonucunda monositosiz ve mild anemi tespit edildi. Radyoterapi protokolü oluşturabilmek, lezyon sınırlarını belirlemek ve metastaz kontrolü için BT çekimi pre-anestezik kontroller sonrası genel anestezi altında uygulandı. İnceleme alanına giren baş boyun kesitlerinde sol nasal kavite içerisinde kaviteyi tamamen dolduran, konkalardan ayrımı yapılamayan, intravenöz kontrast madde (Omnipaque 300mg/100ml) uygulaması sonrasında minimal kontrast tutulumu gösteren, anteriorda nazal septumda düzensizliğe neden olan yumuşak doku dansitesinde görünüm izlendi. Ayrıca sol paranazal sinüslerde aerasyonu tümüyle engelleyen yumuşak doku dansitesinde görünüm de izlendi (Figür 1).
TVT ev ortamında bulunan köpeklerde nadir görülmesine rağmen sokak hayvanlarında sıklıkla oluşabilmektedir. Genital lezyonlar bulunmadan ekstragenital nazal yerleşim bildirilmiştir[3]. Bu atipik davranış primer tümörün regrese olması ya da tümör hücrelerinin direk olarak nazal mukozaya implante olmasından kaynaklanabilir. TVT’ nin ekstragenital formlarının biyolojik davranışı ve patogenezi, ilgili tüm raporlarda vaka sayısı az olduğu için hala tam olarak açıklanamamıştır. Sunumunu yaptığımız olgunun, tümörün sıklıkla lokalize olduğu bölgelerden ziyade primer intranazal yerleşimli olması, bu bölgede görülen, lenfoma, histiositoma, kötü diferensiye mast cell tümörleri, amelanotik melanomlar ve kötü diferensiye karsinomlar gibi tümörlerden ayrılması tanıyı güçleştirir. Bu vakada, immunohistokimyasal olarak vimentin pozitifliği ve sitokeratin negatifliği saptanmıştır. Bu bulgular literatür ile uyumludur. Sitokeratin ve vimentin ekstragenital TVT ile karsinomaların ayırıcı tanısında kullanılabilir. Literatürde TVT vakalarında S-100 negatifliği bildirilmiştir. Melanomalarda genellikle S-100 eksprese edilir. Bizim vakamızda da S-100 negatifliği saptandığından melanomalardan ayırımı yapılmıştır. CD-3 ve CD-79a negatifliği lenfomalar ile ayırıcı tanıya gidilmesini sağlamıştır. Literatürde lizozimin TVT’nin ayırıcı tanısında kullanılabilinecek güvenilir bir marker olduğu bildirilmektedir. Bu vakada heterojen lizozim pozitifliği izlenmesi hücrelerde izlenen diferansiyasyona bağlı olabileceği düşünülmüştür. Işık mikroskobi bulguları ile beraber vimentin ve lizozim pozitifliğine bağlı olarak vaka ekstragenital TVT olarak teşhis edilmiştir. Tedavide radyoterapi ve kemoterapi en etkili yaklaşım olarak görülürken, cerrahi hem nüks hem de yaklaşımı zor olduğu için çok tercih edilmemektedir. Yine aynı şekilde neoplazinin nazal bölgede bulunması tedavide zorluk oluşturmakla birlikte komplikasyonlara da sebep olabilmektedir. Olgunun nadir görülen intranazal TVT teşhisi olması ve sonrasında herhangi bir relaps şekillenmeksizin kombine radyoterapi ve kemoterapi tedavisinin veteriner onkolojisine katkı sağladığını düşünmekteyiz.
[1] Agnew W. and MacLachlan J. Tumors of the Genital Systems. In: Meuten D, ed. Tumours in Domestic Animals. Ames, IA: John Wiley; 2017: 718-721 [2] Thrall D.E. Orthovoltage Radiotheraphy of Canine Transmissible Venereal Tumors. American College of Veterinary Radiology Vol. 23, No. 5, 1982; 217-219. [3] Wilson W.D. Tumors of the Respiratory Tract. In: Meuten D, ed. Tumours in Domestic Animals. Ames, IA: John Wiley; 2017: 467-477
