Evrim EGEDEN (1), Özlem CALP EGEDEN (1), Ayşe CAN (1), Pelin DEMİRBİLEK (2), Işık ASLAY (3), Aydın GÜREL (4), Funda YILDIRIM (4)
1. Ada Veteriner Polikliniği. Sülün Sokak no: 14 1. Levent 34330 Beşiktaş, İstanbul.
2. Sante Onkoloji. Altunizade, İstanbul
3. İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü, İstanbul
4. İstanbul Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Avcılar Kampüsü, İstanbul
Lenfoid neoplaziler değişken morfolojileri ile birlikte çelişkili klinik görünümleri, tutarsız prognoz ve tedavileri ile heterojen bir tümör grubudur. İnsanlarda Non-Hodgkin lenfomaların rol modeli kabul edilen köpeklerdeki B veya T lenfomalar %0,33 gibi bir oranda görülmektedir. Prognoz ve tedavi protokollerinin belirlenmesi için klinik, radyolojik ve patolojik tanının önemi büyüktür. Olguda, bir köpekte eş zamanlı saptanan nonepiteliyotropik kutanöz lenfoma ve pilomatriksoma lezyonlarının klinik, radyolojik, patomorfolojik ve immunohistokimyasal bulguları ile radyoterapi ve kemoterapi uygulamalarının sunulması amaçlanmıştır.
Giriş
Lenfoid neoplaziler değişken morfolojileri ile birlikte çelişkili klinik görünümleri, tutarsız prognoz ve tedavileri ile heterojen bir tümör grubudur. İnsanlarda Non-Hodgkin lenfomaların rol modeli kabul edilen köpeklerdeki B veya T lenfomalar %0,33 gibi bir oranda görülmektedir. Prognoz ve tedavi protokollerinin belirlenmesi için klinik, radyolojik ve patolojik tanının önemi büyüktür. Olguda, bir köpekte eş zamanlı saptanan nonepiteliyotropik kutanöz lenfoma ve pilomatriksoma lezyonlarının klinik, radyolojik, patomorfolojik ve immunohistokimyasal bulguları ile radyoterapi ve kemoterapi uygulamalarının sunulması amaçlanmıştır.
Materyal ve Metot
Dişi, 6 yaşında Husky köpeğin klinik muayenesinde saptanan, lumbo-dorsal alanda kasa infiltre deri altı kitlenin ince iğne aspirasyon biyopsisinde (İİAB) malign neoplazma olduğu belirlenmesi üzerine hem lumbo-dorsal hem arka bacak distalindeki deri yerleşimli kitleler opere edildi ve patolojik incelemeye gönderildi. Rutin H&E boyamaları yanı sıra lumbal kitleye CD79a (Biocare Medical, HM47/A9), CD3 (Syctek, PS1) ve Ki-67 (Dako MIB-1) antikorları ile streptavidin-biotin peroksidaz metodu ile immunohistokimya (İHK) boyamaları uygulandı. B lefonma tespit edilen hastanın operasyondan 10 gün sonra sol arka ayağının ağrılı topallaması göz önünde bulundurularak hastaya FDG PET/CT görüntüleme yapıldı. PET/CT için 2.8 mCi F18- damar içi yolla verilerek vücutta dağılımı için 60 dakika beklendi. Görüntüler bütün vücut bölgesini kapsayacak şekilde alınarak aksiyal, sagital ve koronal düzlemlerde rekonstrükte edildi. Tutulum gösteren femur distali 6MV Linac tedavi cihazı ile kemik dokuyu korumak amacıyla 8Gy/1 fraksiyon verilerek 3 boyutlu ışınlama tedavisi gerçekleştirildi. Çoklu tutulumu PET/CT’de görülen hasta için Winconsin lenfoma protokolü uygulanmıştır, hastada 2. hafta itibariyle şiddetli pansitopeni geliştiği için çoklu ilaç protokolü yerine indolent lenfomalar için önerilen daha az agresif olan klorambusil-prednisolon uygulanmıştır. Hastada gözlenen yüksek IgG seviyesi ve klinik olarak pansitopeni ile seyretmesi her ne kadar SNAP 4Dx Plus Test sonucu negatif olsa da Erlichiosis bağlantılı bir lenfoma olabileceği düşünülerek tedavisine doksisiklin eklenmiştir.
Bulgular
Operatif girişiminde, lumbal bölgede yaklaşık 5 cm çapındaki, yumuşak kıvamlı, kesit yüzü dışa taşkın ve bej rengi kitlenin makroskobik olarak kas dokuya invaze olduğu belirlendi. Arka bacak distalinden alınan kitlenin ise 2,5 cm çapında, sınırlı, solid yapıda ve deriye lokalize olduğu belirlendi. Operatif girişiminde, lumbal bölgede yaklaşık 5 cm çapındaki, yumuşak kıvamlı, kesit yüzü dışa taşkın ve bej rengi kitlenin makroskobik olarak kas dokuya invaze olduğu belirlendi. Arka bacak distalinden alınan kitlenin ise 2,5 cm çapında, sınırlı, solid yapıda ve deriye lokalize olduğu belirlendi. FDG PET/CT taramada sol 12. kosta-lateral komşuluğunda deri altında, üst ve alt lumbal bölgede, sol paramedian yerleşimli, en belirgin olanı 23×17 mm ölçülen yoğun hipermetabolik yumuşak doku nodülleri ve sol femur distal kısımda ekspansil yumuşak doku komponenti kitlesel boyutta (en geniş aksiyal çap 80×39 mm) çok yoğun hipermetabolik lezyon tespit edildi (Resim 1). Lumbal bölgedeki kitleden alınan İİAB örneklerinin incelemesinde, sitoplazması dar ve soluk bazofilik boyanmış, yuvarlak, oval veya bazıları çentikli nükleusa sahip, nükleolusları belirgin, yer yer tane kromatinli veya mitotik figürler izlenen neoplastik hücre grupları belirlendi (Resim 2). Histopatolojik olarak “Nonepiteliyotropik kutanöz lenfoma” olarak teşhis edilen deri yerleşimli lumbal kitlenin kesitlerinde, yağ dokusu içinde fibröz kapsül ile çevrelenmiş, ince ya da kalın fibrovasküler septalarla ayrılan gruplar, kordonlar oluşturan orta büyüklükte , izlenebilen sitoplazmaya sahip, yuvarlak ya da çentikli nükleuslu, taneli kromatinli, küçük veya belirgin eozinofilik nükleollü immunoblastik veya bazıları birden fazla nükleolusa sahip lenfoblastik veya lenfositik yapıda atipik lenfoid hücrelerden hücrelerden oluştuğu belirlendi (Resim 3). İHK boyamalarında CD79a pozitifliği (Resim 4) ve CD3 negatifliği ile neoplastik hücrelerin B lenfosit kökenli olduğunu gösterildi. Ki-67 proliferasyon indeksi %30-%50 arasında belirlendi (Resim 5). Arka bacaktan alınan deri yerleşimli kitle ise içleri keratin ve ghost hücreleri ile dolu çok sayıda kistik kıl folikülü ile karakterize pilomatriksoma olarak teşhis edildi (Resim 6).
Fotoğraflar (Soldan sağa):
Resim 1. Sol femur distali hipermetabolik lezyon (ok) PET/CT görüntüleme
Resim 2. Lumbo-dorsal deri altı kitle, sitolojik yayma, neoplastik yuvarlak hücreler, MGG boyaması, 400x
Resim 3. Lumbo-dorsal deri altı kitle, nonepiteliyotropik kutanöz lenfoma, H&E boyama, 200x
Resim 4. Lumbo-dorsal deri altı kitle, CD79a antikor pozitifliği, İHK boyama, 200x Resim 5. Lumbo-dorsal deri altı kitle, Ki-67 antikor pozitifliği, İHK boyama, 200x
Resim 6. Arka bacaktan alınan kitle, Pilomatriksoma, keratinle dolu kistik foliküller H&E boyama, 200x
Tartışma ve Sonuç
PET/CT tarama bulguları B lenfomanın femoral tutulumuna işaret ettiği için başlanan ışınlama ve Winconsin protokolü kemoterapi tedavisi sonrasında gelişen şiddetli pansitopeni sebebiyle klorambusil-prednisolon ve doksisiklin başlanan hastada 2 ay sonra tam remisyon gözlenmiştir. Radyoterapi alanında herhangi bir reaksiyon saptanmadı. Femur fonksiyonları normal olarak devam etti. Takip edilen hastada, sunum hazırlandığı döneme kadar 13 aylık nükssüz sağ kalım gözlenmiştir. Arka bacak derisinde saptanan, iyi huylu epiteliyal bir tümör olan pilomatriksoma bu olguda 2. neoplazi olarak tesadüfen bulgulanmıştır ve bu tümörle de ilişkili herhangi bir nüks izlenmemiştir. Sonuç olarak, Köpeklerde neoplastik kitlelerin teşhis edilmesinde sitolojinin önemli ve hızlı bir diyagnostik araç olduğu, İHK boyamalarla lenfoma hücre orijinini saptamanın prognoz ve tedavi yaklaşımının belirlenmesinde son derece önemli olduğu, Çalışmada nonepiteliyotropik kutanöz lenfomanın B hücre kökenli olduğu İHK ile gösterilmiştir. Literatürde nonepiteliyotropik kutanöz lenfomanın genellikle soliter ve deride lokalize olduğu bildirilmesine karşın olgumuzda PET/CT’de multifokal tutulum belirlenmiştir. Bu sebeple olgu tartışılmaya değer bulunmuştur. Ayrıca, köpek B lenfomasının radyoterapi ve kemoterapi tedavi seçeneklerine karşı oldukça duyarlı olduğu, kliniğine göre yönetilebilecek bir hastalık olduğu bu olguda gösterilmiştir.
