| 1 Klinik Bilim ve Hizmetler Departmanı, Kraliyet Veteriner Hekimlik Üniversitesi, North Mymms, Hatfield, Hertfordshire AL9 7TA, Birleşik Krallık 2 Patobiyoloji ve Toplum Bilimleri Departmanı, Kraliyet Veteriner Hekimlik Üniversitesi, North Mymms, Hatfield, Hertfordshire AL9 7TA, Birleşik Krallık İletişim: Güncel adres: Bu makale, Creative Commons Attribution License koşulları altında, orijinal çalışmaya uygun şekilde atıfta bulunulması koşuluyla, herhangi bir ortamda kullanım, dağıtım ve çoğaltmaya izin veren açık erişimli bir makaledir. © 2023 Yazarlar. Journal of Veterinary Internal Medicine, American College of Veterinary Internal Medicine adına Wiley Periodicals LLC tarafından yayımlanmıştır.
|
| Özet Visseral hemanjiosarkomlar (HSA) kedilerde nadir görülmekte ve tipik olarak agresif biyolojik davranış ve kötü prognoz ile ilişkilendirilmektedir. Kısırlaştırılmış 4 yaşındaki erkek domestic shorthair kedi 3 aylık hematüri ve strangüri öyküsü ile kliniğe getirildi; ultrasonografide büyük boyutlarda mesane kitlesi tespit edildi. Parsiyel sistektomi ile tam eksizyon yapıldı. Histopatoloji ve von Willebrand faktörü için yapılan immünohistokimya HSA’yı doğruladı. Kedi 8 ay boyunca adjuvan siklofosfamid, talidomid ve meloksikam kullanılarak tedavi edildi. Tanıdan 2 ay sonra tekrarlanan abdominal ultrasonografi ve 5 ile 19 ay sonra tekrarlanan bilgisayarlı tomografide lokal nüks veya metastaz bulgusuna rastlanmadı. Kedi son kontrolünde (896 gün) hayattaydı. Bu raporda bahsedilen kedi diğer visseral HSA lokalizasyonlarına kıyasla daha olumlu prognoza sahip olsa da, mesane HSA’larının biyolojik davranışını daha iyi anlamak ve tedavi ile ilgili kararları belirlemek için ek vakalara ihtiyaç vardır.
ANAHTAR KELİMELER Kısaltmalar: |
GİRİŞİdrar kesesi neoplazisi kedilerde nadir görülür ve en sık ürotelyal hücreli karsinom olmak üzere genel insidansı %0,07 ila %0,18 şeklinde bildirilmiştir.1,2 Kedilerde rapor edilen diğer mesane neoplazmları arasında skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom, leiomyom, leiomyosarkom, hemanjiosarkom, embriyonal rabdomyosarkom, lenfoma ve anjiyom bulunmaktadır.3 Genel olarak hemanjiosarkomlar (HSA) kedilerdeki tüm tümörlerin <%2’sini oluşturmaktadır ve viseral formları viseral olmayan HSA’ya kıyasla daha az rapor edilmiştir. Kedilerde viseral HSA’nın karaciğer, dalak, böbrek, kolon, mezenter ve mediasteni etkilediği görülmüştür.4,5 İdrar kesesi HSA’sı kedilerde çok nadir rapor edilmiştir.3 Köpeklerde de nadirdir ve biyolojik davranış ve klinik sonuç ile ilgili veriler çok azdır.6-10 |
VAKA SUNUMU4 yaşında, 6 kg ağırlığında, kısır erkek domestic shorthair kedi, büyük bir idrar kesesi kitlesinin değerlendirilmesi için Birleşik Krallık Kraliyet Veteriner Hekimlik Üniversitesi’nin onkoloji servisine sevk edilmiştir. Hematüri ve pollaküri ilk olarak sevkten 3 ay önce fark edilmişti. O tarihteki fizik muayenede palpasyonda mesanenin kalınlaştığı tespit edilmişti, ancak bunun dışında herhangi bir belirti yoktu. Meloksikam (0.05 mg/kg PO q24h) ve amoksisilin-klavulanat (8.75 mg/kg PO q12h) ile 10 gün boyunca semptomatik tedavi başlatıldı. Hiçbir iyileşme görülmedi ve strangüri de gelişti. Amoksisilin-klavulanat dozu 7 gün daha 16,75 mg/kg PO q12h’ye çıkarıldı ve idrar takviyesi Cystophan (Protexin Veterinary, Somerset, Birleşik Krallık [N-asetil D-glukozamin, 125 mg; L- triptofan, 37,5 mg; hyaluronik asit, 10 mg]) da başlandı (2 kapsül PO q24h). Daha fazla iyileşme rapor edilmedi. Abdominal ultrason muayenesi yapıldı ve mesanenin kraniyal kutbunda mesane lümeninin çoğunu kaplayan heterojen bir kitle (3,4 × 2,5 cm) ile mesane duvarının diffüz olarak kalınlaştığı tespit edildi. Kedi ileri tetkik için sevk edildi. Sevk üzerine yapılan fizik muayenede grade III/VI sol sistolik kalp üfürümü ve büyük palpe edilebilir bir mesane kitlesi tespit edilmiş, ancak bunun dışında bir belirti görülmemiştir. Hematoloji, hafif rejenerasyon kanıtı olan hafif hipokromik anemi (hematokrit, %20; referans aralığı [RI], %24-%45); kırmızı kan hücresi sayısı 3,93 × 1012/L (RI, 5-10 × 1012/L); hemoglobin 5,90 g/dL (RI, 8-15 g/dL); ortalama korpusküler hemoglobin konsantrasyonu 29,6 g/dL (RI, 31-35 g/dL); ortalama korpusküler hacim 50,8 fL (RI, 39-55 fL) ve retikülositler 0 × 1012/L. Serum biyokimya sonuçları normal sınırlar içindeydi. Kalp üfürüğü nedeniyle ekokardiyografi yapıldı ve sol atriyal genişlemeye dair kanıt olmaksızın hipertrofik kardiyomiyopati tespit edildi. Abdominal ultrason muayenesinde mesane içinde 4,1 × 2,2 cm boyutlarında ve lümenin %80’ini kaplayan düzgün sınırlı yuvarlak bir kitle tespit edildi (Şekil 1). Çok sayıda düzensiz anekoik bölgeye ve orta dereceli vasküler dokuya sahipti. Mesanenin sol kraniyalinde kitle 13 mm’lik bir alan boyunca mesane duvarıyla bitişik görünüyordu. Bu bölgede fokal katman kaybı vardı ve mesane duvarının dış kenarı orta derecede düzensizdi. Mesane boynunda küçük bir idrar miktarı ile modüler hacimde bağımlı ekojenik gölgelenmeyen sediment gözlendi. Üretral kateterizasyon ile idrar örneği ve kateter aspirasyonu ile kitleden örnek alınmıştır. Başka herhangi bir anormallik kaydedilmedi. İdrar sitolojisinde bakteriüri ve hematüri ile birlikte orta derecede piyüri tespit edildi. İdrar aerobik ve anaerobik bakteri kültürü ve antimikrobiyal duyarlılık penisilin, ampisilin ve kloramfenikole duyarlı Streptococcus lutetiensis ile idrar yolu enfeksiyonu olduğunu göstermiştir. Kitlenin sitolojisinde minimal atipili az sayıda epitel hücresi tespit edildi, ancak çekirdekli hücre sayısının düşük olması nedeniyle genel olarak sonuçsuz kaldı. Kitlenin pürüzsüz lüminal yüzeyi ve serozal kenarın düzensizliği gibi görüntüleme bulgularına dayanarak leiomyom veya leiomyosarkom gibi düz kas tümörü olduğu düşünülmüştür; diğer ayırıcı tanılar arasında transizyonel hücreli karsinom, rabdomyosarkom, fibrosarkom veya lenfoma yer almaktadır. Pedinküllü morfolojisi ve konumu nedeniyle kitle cerrahi rezeksiyona uygun göründü ve parsiyel sistektomi ile eksizyon seçildi. Ameliyattan önce bir kür amoksisilin-klavulanat (20 mg/kg PO q12h) başlandı ancak doz artırımına rağmen idrar yolu enfeksiyonunu ortadan kaldırmadı. Kitle muhtemelen enfeksiyon nidusu olduğundan, enfeksiyon çözülmeden ameliyat yapıldı. Ameliyatta dorsokraniyal mesane duvarından kaynaklanan büyük, kahverengi renkli bir kitle görüntülendi (Şekil 2). Kitle mesane duvarına yaklaşık 1 cm’lik bir tabanla bağlıydı ve mesane lümeninin büyük kısmını kaplıyordu. Kitle yaklaşık 1 cm lateral sınır ile parsiyel sistektomi ile eksize edildi. İdrar kesesinin yaklaşık %30’u eksize edildi. Kedi sonraki 3 gün boyunca sorunsuz bir şekilde iyileşti ve amoksisilin-klavulanat (17 mg/kg PO q12h) ile taburcu edildi. Histopatolojik inceleme (Şekil 3) kitlenin fokal alanda ürotelyumu geniş ölçüde değiştirdiğini ve genişlettiğini göstermiştir. Neoplazm lümeni daraltmış ve mesane duvarının lamina propria ve muskularis tabakalarını genişletmiştir. Kötü sınırlı, orta ila yoğun hücreli, ekzofitik, kapsülsüz, infiltratif ve ince bir fibrovasküler stroma tarafından desteklenen malign mezenkimal hücrelerden oluşuyordu. Neoplastik hücreler yoğun şekilde kümelenmiş akıntılar ve dolgun spindloid hücreler oluşturmuş, zaman zaman kıvrımlı, değişken büyüklükte (6 mm çapa kadar) sıkışık kan damarları oluşturmuştur.
|
| Neoplastik hücreler değişken şekilde belirgin hücre sınırlarına, orta miktarda eozinofilik sitoplazmaya ve 1-2 değişken şekilde belirgin nükleol içeren tek ovoidden uzamış nükleuslara sahipti. Birbirine bağlı daha küçük kanallar dolgun endotel hücreleri ile kaplıydı. Anizositoz ve anizokaryoz orta ila belirgin düzeydeydi ve 10 yüksek güçlü (400×) alanda (2,37 mm2) 11 mitoz gözlendi. Neoplazm içinde, incelenen kesitin yaklaşık %70’i vasküler tromboz ve koagülatif nekrozdan etkilenmiştir. Histopatoloji, dar (0,7 mm) sınırlarla tamamen eksize edilmiş HSA’yı gösteriyordu. Teşhis, von Willebrand faktörü (vWF) için gerçekleştirilen ve neoplastik hücrelerin pozitif immünolojik işaret taşıdığını gösteren immünohistokimya kullanılarak doğrulanmıştır. Ameliyattan 18 gün sonra PO metronomik siklofosfamid (15 mg/m2 [5 mg] PO q24h), talidomid (1.7 mg/kg [10 mg] PO q24h) ve meloksikam (0.05 mg/kg PO q24h) kullanılarak adjuvan tedaviye başlandı. Tedavi süresi 6 ay olarak planlandı. Tedaviye başladıktan 2 hafta sonra hematoloji ve serum biyokimyası yapıldı, herhangi bir anormallik bildirilmedi ve daha önce kaydedilen anemi düzeldi. Parsiyel sistektomiden iki ay sonra tekrarlanan abdominal ultrasonografide lokal nüks veya makro-skopik bölgesel metastaz bulgusuna rastlanmamıştır. Ameliyattan 5 ay sonra fokal mesane ultrasonografisi ile birlikte toraks ve batın bilgisayarlı tomografisini içeren ileri görüntüleme tekrarlandı. Bölgesel veya uzak metastaza dair açık bir kanıt kaydedilmedi. Hematoloji ve serum biyokimyasında herhangi bir belirti yoktu. Bu süre boyunca kemoterapi iyi tolere edildi ve herhangi bir yan etki bildirilmedi. Kemoterapiye 4 ay daha devam edildi (toplamda 8 aylık tedavi) ve daha sonra hasta sahibinin maddi yetersizliği nedeniyle daha fazla tedavi mümkün olmadı. İlk tanıdan 19 ay sonra tekrar evreleme yapıldı. Bu sırada, toraks ve batın bilgisayarlı tomografisi ve fokal mesane ultrasonografisinde lokal nüks veya metastaz belirtisi tespit edilmemiştir. Bu tarihten sonra yeniden görüntüleme yapılması sahibi tarafından reddedilmiştir. Kedi, sahibiyle yapılan e-posta görüşmesine göre, son takip sırasında (896 gün) hala hayatta ve sağlıklıydı. |
TARTIŞMABu vakada kesin tanıya ulaşmak için histopatoloji ve immünohistokimya gerekmiştir. Kateter aspirasyonuyla toplanan numuneye göre gerçekleştirilen ilk idrar sitolojisi, düşük çekirdekli hücre sayısı nedeniyle diagnostik değildi. Daha önceki çalışmalar, alt üriner sistem neoplazisi olan köpeklerden alınan idrar tahlili örneklerinin yalnızca %30’unda neo-plastik hücrelerin tespit edildiğini göstermektedir, ancak farklı toplama yöntemlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü değerlendirilmemiştir.11 Bazı mezenkimal tümörlerin zayıf eksfoliyatif doğası, mevcut vakadaki zayıf selüleriteyi açıklayabilir. Kitlenin perkütan ince iğne aspirasyonu, bazı alt üriner sistem tümörlerinde görüldüğü gibi neoplastik hücrelerin iğne yolu ile implantasyonu riski nedeniyle düşünülmemiştir.12 Histolojik olarak, vasküler neoplazmlar genellikle neoplastik endotelyal hücrelerle kaplı kan dolu vasküler boşluklar bulunması ile tespit edilir.13 İyi diferansiye vasküler neoplazmlarda tanı koymak kolaydır, ancak evcil türlerde HSA tanısı genellikle ek immünohistokimya gerektirir.13 İnsan dokularındaki ana endotelyal hücre immünomarkerleri vWF, CD31 ve CD34’tür. Bununla birlikte, kedilerde, diğer mezenkimal neoplazmlarda CD34’ün geniş ekspresyonu göz önüne alındığında, bu markerin vasküler neoplazmlar için diyagnostik önemi sınırlıdır ve bunun yerine vWF ve CD31, daha önceki bir çalışmada kedilerdeki hemanjiyomların ve hemanjiyosarkomların %100’ünün bu markerler için pozitif olarak işaretlenmesiyle en güvenilir olanlardır.13 Hem vWF hem de CD31, neoplastik endotelyal hücreleri tespit etmede farklı başarılar gösteren daha önceki köpek çalışmalarında da değerlendirilmiştir.14,15 Bizim vakamızda, neoplastik hücrelerin vasküler kökeni vWF’nin yaygın immünohistokimyasal işaretlenmesiyle doğrulanmıştır. Tedavi ile ilgili olarak, kedilerde viseral HSA tedavisinde adjuvan kemoterapinin faydasını değerlendirmek için yeterli bilgi bulunmamasına rağmen, kedilerde HSA’nın diğer viseral formlarının agresif doğası ve viseral HSA’lı köpeklerde adjuvan doksorubisin bazlı kemoterapinin sağkalım açısından bilinen faydası göz önünde bulundurularak mevcut vakada başlangıçta adjuvan tek ajan doksorubisin kemoterapisi önerilmiştir. 5,16-18 Ancak, kedinin mizacı nedeniyle, enjekte edilebilir kemoterapi protokollerinin uygulanabilir olmadığı düşünülmüştür. Bunun yerine siklofosfamid, talidomid ve meloksikam kullanan metronomik kemoterapi, köpeklerde evre I-II dalak HSA’sında fayda sağladığını gösteren kanıtlara dayanarak seçilmiştir.19,20 Kedilerde HSA tedavisi için metronomik siklofosfamid tek bir vakada rapor edilmiştir.21 Kedide mezenterik damarlara bitişik orta-abdominal HSA vardı ve makroskopik hastalık ortamında metronomik siklofosfamid ile tedavi edildi. Stabil hastalığa ulaşılmış ve bu durum 8 ay boyunca korunmuş, ancak kedi tanıdan 10 ay sonra ilerleyici hastalık ve hemoabdomen nedeniyle ölmüştür. Raporumuzdaki kedi siklofosfamid, talidomid ve meloksikam tedavisini iyi tolere etmiş ve rapor edilen klinik, hematolojik veya biyokimyasal yan etki olmamıştır; bu da önceki raporlarla tutarlılık göstermektedir.22-25 Bir çalışmada metronomik siklofosfamid bazlı tedavi alan kedilerde klinik olarak anlamlı herhangi bir yan etki rapor edilmemiştir. Kedilerin sırasıyla yalnızca %16 ve %8’inde gastrointestinal ve hematolojik yan etkiler gelişmiştir ve bunların tümü Veteriner Kooperatif Onkoloji Grubu’nun Yan Etkiler için Ortak Terminoloji Kriterleri (v1.1) sınıflandırma şemasına göre grade I-II’dir.22,26 Metronomik siklofosfamid bazlı tedavi ile tedavi edilen kedilerin %9-%20’sinde renal toksisite bildirilmiştir, ancak bizim vakamızda gözlenmemiştir.22,25 Baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomlu kedilerde multimodal anti-anjiyojenik tıbbi tedavinin bir parçası olarak talidomid kullanımını değerlendiren iki çalışmada herhangi bir yan etki bildirilmemiştir.23,24 Bu çalışmalarda, mevcut vakada kullanılan 1,7 mg/kg PO q24h dozuna benzer şekilde 2 mg/kg PO q24h talidomid dozu kullanılmıştır. Talidomidin etkinliğinin doza bağlı olup olmadığı şu anda belirsizdir. Bu vakada ne tanı sırasında ne de cerrahi sonrası takip sırasında herhangi bir bölgesel veya uzak metastaz tespit edilmiştir. Kedilerde mesane HSA’sının biyolojik davranışı tek bir rapora dayanarak belirlenemese de, bu gözlem diğer viseral lokalizasyonlara kıyasla daha az agresif klinik seyre işaret edebilir, çünkü tanı anında HSA’lı diğer kediler için %67 ila %77 metastatik oranlar bildirilmiştir ve en yaygın lokalizasyonlar abdominal lenf nodları (%33) ve karaciğerdir (%27).5,16,27 İlginç bir şekilde, köpeklerde mesane HSA’sının 2 klinik açıklamasında, hiçbir vakada tanı anında metastaz kanıtı yoktur.9,10 Köpek ve kedilerde mesane HSA’sının prognozunu değerlendirmek, köpeklerde daha önce tanımlanan sadece 5 vaka ve bir kedide mesane HSA’sını bildiren sadece tek bir histopatolojik çalışma ile hastalığın nadirliği göz önüne alındığında oldukça zordur. 3,6-10 Köpeklerde görülen 5 vakanın 2’si popülasyon çalışmalarında bildirilmiş, 1’ine ameliyat sırasında ötenazi uygulanmış, 1’ine ise kısmi sistektomiden 10 gün sonra mesane duvarı nekrozu nedeniyle ötenazi uygulanmıştır.6-9 Kalan köpekte tanı sırasında metastaz yoktu ve kısmi sistektomiden 9 ay sonra adjuvan kemoterapi uygulanmadan hala hayattaydı. 10 Çalışmamızda yer verilen kedi, son takip sırasında (896 gün) hala hayattaydı ve tümör nüksü veya metastaz bulgusu yoktu. Bu sonuç, kedilerde diğer visseral HSA için daha önce bildirilen 77 ila 154 günlük ortalama sağkalım sürelerinden daha uzundur.4,5,16 Olgumuzda mesane HSA ile ilişkili elde edilen iyi sonuç, kısmen tümörün tam rezeksiyona izin veren konumuna bağlanabilir. Olgumuzda adjuvan kemoterapinin sağladığı fayda bilinmemektedir. Sonuç olarak, bir kedide mesane HSA’sını parsiyel sistektomi ve adjuvan metronomik kemoterapi kullanarak başarılı bir şekilde tedavi ettik ve uzun vadede iyi bir sonuç elde ettik. Kedilerde mesane HSA’sı diğer viseral lokalizasyonlara kıyasla daha olumlu prognoza sahip olabilir, ancak kedilerde mesane HSA’sının biyolojik davranışını daha iyi anlamak ve tedavi kararlarını yönlendirmek için ek vakaların incelenmesi gerekmektedir. |
SPONSOR BEYANIBu çalışma için herhangi bir finansman alınmamıştır. ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANIYazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemiştir. ENDİKASYON DIŞI ANTİMİKROBİYAL BEYANI |
ORCIDMatteo Rossanese https://orcid.org/0000-0001-8884-4088 |
KAYNAKÇA
|
| Bu makaleye atıfta bulunmak için: McNally A, Rossanese M,Suárez-Bonnet A, Hardas A, Yale AD. Urinary bladder hemangiosarcoma in a cat treated with partial cystectomy and adjuvant metronomic cyclophosphamide and thalidomide. J Vet Intern Med. 2023;37(4):1488‐1492. doi:10.1111/jvim. 16750 |
