Derleme Makale
Andrigo Barboza de Nardi(1), Rodrigo Dos Santos Horta (2) Carlos Eduardo Fonseca-Alves (3-4), Felipe Noleto de Paiva (1), Laís Calazans Menescal Linhares (1), Bruna Fernanda Firmo (5), Felipe Augusto Ruiz Sueiro (6), Krishna Duro de Oliveira (7), Silvia Vanessa Lourenço (8), Ricardo De Francisco Strefezzi (9), Carlos Henrique Maciel Brunner (10), Marcelo Monte Mor Rangel (11), Paulo Cesar Jark (12), Jorge Luiz Costa Castro (13), Rodrigo Ubukata (14), Karen Batschinski (14), Renata Afonso Sobral (15), Natália Oyafuso da Cruz (16), Adriana Tomoko Nishiya (17), Simone Crestoni Fernandes (18), Simone Carvalho Dos Santos Cunha (19), Daniel Guimarães Gerardi (20), Guilherme Sellera Godoy Challoub (21), Luiz Roberto Biondi (22), Renee Laufer-Amorim (23), Paulo Ricardo de Oliveira Paes (2), Gleidice Eunice Lavalle (24), Rafael Ricardo Huppes (25), Fabrizio Grandi (26), Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos (27), Denner Santos Dos Anjos (1-28), Ângela Cristina Malheiros Luzo (29), Julia Maria Matera (30), Miluse Vozdova (31), Maria Lucia Zaidan Dagli (32)
(1)Department of Veterinary Clinic and Surgery, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Jaboticabal 14884-900, Brazil. (2)Department of Veterinary Medicine and Surgery, Veterinary School, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte 31270-901, Brazil. (3)Institute of Health Sciences, Universidade Paulista (UNIP), Bauru 17048-290, Brazil. (4)Department of Veterinary Surgery and Animal Reproduction, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu 18618-681, Brazil. (5)Department of Veterinary Medicine, Universidade Federal do Paraná, Curitiba 80035-050, Brazil. (6)Histopathological Diagnosis Department, VETPAT-Animal Pathology & Molecular Biology, Campinas 13073-022, Brazil. (7)Surgical Pathology, Vet Câncer LTDA-ME, São Paulo 04523-013, Brazil. (8)General Pathology Department, Dental School, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo 05508-000, Brazil. (9)Laboratory of Comparative and Translational Oncology (LOCT), Department of Veterinary Medicine, Faculty of Animal Science and Food Engineering, Universidade de São Paulo (USP), Pirassununga 13635-900, Brazil. (10)Institute of Health Sciences, Universidade Paulista (UNIP), São Paulo 01533-000, Brazil. (11)Clinical and Surgical Oncology, Vet Cancer Animal Oncology and Pathology, São Paulo 04523-013, Brazil. (12)Clinical Oncology, Onccarevet e Onconnectionvet, Ribeirão Preto 14026-587, Brasil. (13)Técnica Cirúrgica da Pontifícia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba 80215-901, Brazil. (14)Clinical and Surgical Oncology, E+ Veterinary Specialties, São Paulo 04078-012, Brazil. (15)Clinical, Surgical and Palliative Care Oncology, Onco Cane Veterinary, São Paulo 04084-002, Brazil. (16)Radiation Oncology Service, Pet Care Oncologic Center, São Paulo 05659-010, Brazil. (17)Naya Specialties, Campo Belo 04608-003, Brazil. (18)SEOVET-Specialized Service in Veterinary Oncology, Clinical and Surgical Oncology, São Paulo 05016-000, Brazil. (19)Clinical Oncology and Radiation Therapy, Oncopet Veterinary, Rio de Janeiro 22631-000, Brazil. (20)Department of Animal Medicine, Veterinary School, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre 91540-000, Brazil. (21)ONE Patologia Veterinária, Santos 11055-051, Brazil. (22)Small Animal Internal Medicine Department, School of Veterinary Medicine, Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos 11045-002, Brazil. (23)Department of Veterinary Clinic, School of Veterinary Science and Animal Health, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu 18618-681, Brazil. (24)School of Veterinary, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte 31270-901, Brazil. (25)Surgery Department, Univet Veterinary Clinic-São José Do Rio Preto, São José do Rio Preto 15085-420, Brazil. (26)Vetschool São Paulo: Veterinária, Universidade Estadual Paulista (UNESP), São Paulo 03308-010, Brazil. (27)Surgical and Clinical Oncology, Bota Fogo Veterinary Hospital, Rio de Janeiro 22281-180, Brazil. (28)Eletro-Onkovet Service, Franca 14406-005, Brazil. (29)Department of Surgery, Medical Sciences College, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas 13083-970, Brazil. (30)Department of Surgery, School of Veterinary Medicine and Animal Science, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo 05508-270, Brazil. (31)Veterinary Research Institute (VRI), 621 00 Brno, Czech Republic. (32)Department of Pathology, School of Veterinary Medicine and Animal Science, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo 05508-900, Brazil. İlgili Kişi: mlzdagli@usp.br; Tel.: +55-11-3091-7712
Özet
Mast hücre tümörleri (MHT) mast hücrelerinden oluşan hematopoetik tümörlerdir. Köpeklerde oldukça yaygındır ve veteriner onkolojisinde de son derece önemli bir konudur. Bu tümörler, alt tip olarak en sık görülen üçüncü tümörlerdir ve köpeklerde cilt kanseri vakalarının %11’ini oluşturduğundan en yaygın malign deri tümörü olarak bilinmektedir. Bu eleştirel makalenin amacı, Brezilya Veteriner Onkoloji Derneği (BVOD) tarafından Ağustos 2021 tarihinde düzenlenen Köpeklerde Kutanöz ve Subkutan Mast Hücre Tümörlerinin Tanı, Prognoz ve Tedavisi’ne ilişkin yapılan 2. Konsensüs toplantısının raporunu sunmaktı. Bu makalede, köpeklerde kutanöz ve subkutan mast hücre tümörleri hakkındaki bilgilerin en güncel hali sunulmakta ve tartışılmaktadır.
1. Giriş
Birçok ülkede yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalar, mast hücre tümörlerinin (MHT) köpeklerde görülme sıklığının yüksek olduğunu ve bu nedenle de veteriner onkolojisinde önemli bir konu olduğunu ortaya koymaktadır. MHT, köpeklerde en sık görülen üçüncü alt tip tümördür ve deri kanseri vakalarının %11’ini oluşturması sebebiyle en yaygın malign deri tümörüdür [1-14]. Olabilecek en iyi yaklaşımın sağlanması ve hasta açısından düzgün sonuçlar elde edilmesi için tanısal teknikler, tedavi ve prognoz hakkında güncel bilgilere erişim son derece önemlidir. Köpek MHT’lerine ilişkin 1. Brezilya konsensüs toplantısı 2012 yılında gerçekleşti ve sonuçlar 2018 yılında Nardi ve ark. tarafından rapor edildi [14]. Bu derleme, Brezilya Veteriner Onkoloji Derneği (BVOD) tarafından Ağustos 2021’de düzenlenen Köpeklerde Kutanöz ve Subkutan Mast Hücre Tümörlerinin Tanı, Prognoz ve Tedavisine ilişkin 2. Konsensüs Toplantısı neticesinde ortaya çıkmıştır. Bu derleme köpeklerde kutanöz ve subkutan mast hücre tümörleri hakkında en güncel bilgileri sunmaktadır. Çalışma, Brezilya’nın dört bir yanından ve Çek Cumhuriyeti’nden (Miluse Vozdova) veteriner onkolojisi alanında çalışan veteriner hekimler tarafından hazırlanmıştır. Bu derlemenin amacı mast hücre hastalıkları ile ilgilenen tüm bilim insanlarına eksiksiz bir rapor sunmaktır.
1.1. Insidans ve Etiyoloji
MHT, köpeklerde en sık görülen deri tümörlerinden biri olarak kabul edilmektedir [15]. Brezilya’da yapılan çalışmalara göre, %20,9 ila %22,4 arasında değişen insidans oranıyla MHT, meme tümörlerinden sonra köpeklerde en sık görülen ikinci malign tümörlerdir [16-18]. Boxer, Bull Terrier, Fransız Bulldog, Golden Retriever, Labrador Retriever, Shar-Pei ve Dachshund da dahil olmak üzere bazı ırklar MHT’lere yatkındır [16,19,27]. Öte yandan, Alman Çoban Köpeği, Chihuahua, Kaniş, Yorkshire Terrier ve Cocker Spaniel gibi bazı ırklarda MHT görülme riski daha düşüktür [24,25]. Ayrıca yapılan son çalışmalarda, ırk yatkınlığı ile MHT’nin biyolojik davranışı arasında bağlantı kurmaya çalışılmış, Pug ve Boxer ırkı köpeklerin agresifliği düşük tümörlere daha yatkın olduğunu, Shar-pei ırıkının ise agresifliği yüksek tümörlere daha eğilimli olduğu öne sürülmüştür [15,24,25]. Cinsiyete bağlı yatkınlık konusunda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bu konu bugüne kadar hiç dikkate alınmamıştır. Yaş grupları açısından, MHT her yaşta ortaya çıkabilir, ancak yetişkinlerde ve yaşlı hayvanlarda daha sık görülmektedir [15,25]. MHT’nin etiyolojisi tam anlamıyla aydınlatılmamıştır. Ancak, bu konuda Vail ve ark. [15] ciltte kronik inflamasyonun etkisini ve tahriş edici bileşiğe maruz kalmayı ileri sürmüştür. Ayrıca, c-KIT geninde (KIT) mutasyonların meydana gelmesi, MHT vakalarında tümörün ortaya çıkmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu gen, köpeklerin mast hücrelerinde kök hücre faktörünü (KHF) bağlayan reseptör tirozin kinazı kodlar. Mutasyonlar, hücrenin kontrolsüz bir şekilde sağkalımını ve proliferasyonunu tetikler. Bu durum da MHT’nin gelişmesi ve ilerlemesi ile bağlantılıdır. [28-32].
1.2. Köpek MHT’lerinin Genetiği
Mast hücre tümörleri köpeklerde en sık görülen kanser türleri arasında yer alsa da kökeni ve gelişiminde yatan genetiğin temeli tam olarak aydınlatılamamıştır. c-KIT tirozin kinaz reseptörünü kodlayan KIT mutasyonları, köpeklerde kutanöz MHT’lerin %10 ila %45’inde görülmüştür. En yaygın mutasyon türü, genellikle KIT’in 8 veya 11 ekzonlarında oluşan internal tandem duplikasyonudur (İTD), ardından 8, 9, 11 ve 17 ekzonlarında gerçekleşen nokta mutasyonları gelmektedir. [28,30,33–38]. KIT transmembran reseptörü, hücre farklılaşması ve proliferasyonunda rol oynar. Bilinen KIT mutasyonlarının çoğu, ligandının, yani KHF’nin yokluğunda KIT reseptörünün konstitütif aktivasyonuna neden olur. KIT mutasyonları, ekson 8’deki mutasyonlar hariç olmak üzere, MHT’lerin agresif davranışı, sağkalım süresinin azalması ve tümörle ilişkili nüks ve ölüm insidansının artması ile bağlantılıdır [11,30,32,39-42]. Bununla birlikte, köpek kutanöz MHT’lerinde GNB1 (MHT’lerin %17,3’ü), TP53 (MHT’lerin %14,6’sı) ve diğer bazı genlerdeki mutasyonların meydana gelme sıklığının düşük olduğu tespit edilmiştir [41,43,44]. TP53 geni, bilindiği üzere, bir dizi insan ve hayvan tümöründe mutasyona uğramış tümör baskılayıcı bir gendir, ancak TP53 mutasyonlarının köpek MHT’lerinin prognostiğinde güvenilir belirteçler olduğuna dair herhangi bir kanıt yoktur [41]. GNB1, guanin nükleotid bağlayıcı proteinin altbirimini kodlar. GNB1’deki mutasyonların, insan lösemisinde Mitojenle Etkinleşen Protein Kinazlar (MEPK) ve anti-apoptotik yolaklarla alakalı olduğu bulunmuştur [45]. Köpeklerde, kutanöz ve subkutan MHT’lerde GNB1 mutasyonları tespit edilmiş ve bunların prognozunun da pozitif eğilimli olduğu görülmüştür [41]. Sitogenetik anormallikler ile ilgili olarak, köpek MHT’lerinde Array Tabanlı Karşılaştırmalı Genom Hibridizasyonu (Array KGH) ve floresan in situ hibridizasyon ile çeşitli kromozomlarda ve kromozomal translokasyonlarda kopya sayısında değişimler tespit edilmiştir. Spesifik olarak, 5. Kromozomun kaybı, 31. kromozomun kazanımı ve 20. kromozomun kısmi olarak kazanımı veya kaybı ile agresif MHT’ler arasında bağlantı olduğu bulunmuştur [46]. İlginç bir şekilde, PTEN ve FAS’ın kopya sayısında görülen kaybın yanı sıra MAPK3, WNT5B, FGF, FOXM1 ve RAD51’in kopya sayısındaki kazanımlar da daha önce MHT’ye yakalanan köpeklerde kötü sonuçlar elde edildiğine işaret etmektedir. [47]. Özet olarak, KIT mutasyonları (ekson 8’deki mutasyonlar hariç), çoklu anöploidi, poliploidi ve gen mutasyonlarının birikimi ile kromozomal ve subkromozomal kopya sayısındaki değişiklikler agresif, yüksek dereceli MHT’ler ve kötü prognoz ile alakalıdır. Bununla birlikte, MHT’lerin etiyolojisini aydınlatmak ve tedavi için yeni güvenilir prognostik belirteçler ve hedefler keşfetmek için daha fazla araştırma yapılmasına ihtiyaç vardır.
1.3. Biyolojik Davranış
Köpeklerdeki MHT’lerin biyolojik davranışlarının son derece değişken olduğu düşünülmektedir. Patnaik ve ark. [48], MHT’lerin genel olarak iyi diferansiye tümörler olduğunu ve daha çok hafif şiddetli davranış sergilediklerini ifade etmiştir. Buna karşılık, kötü diferansiye tümörler daha çok agresif davranışlıdır. Metastazlardan en sık etkilenen organlar lenf düğümleri, deri, dalak ve karaciğerdir. Akciğerlerin etkilenme sıklığı daha azdır [15]. MHT’lerin metastatik potansiyeli, histopatolojik sınıflandırmasına göre değişmektedir. Metastaz, iyi diferansiye mast hücreli tümör vakalarının %10’undan daha azında, orta dereceli diferansiye tümörlerin %5 ila %22’sinde ve kötü diferansiye vakaların %55 ila %95’inde meydana gelmektedir. Metastazlar ağırlıklı olarak lokorejyonel lenf düğümlerinde görülür ve sonradan dalak, karaciğer ve diğer organları da etkileyebilir. Evresi fark etmeksizin mast hücre tümörü olan ve genel olarak bölgesel lenf düğümü tutulumu olan hastaların prognozu kötüdür. [20,21,49–51]. Klinik olarak, köpek MHT’leri, geniş ölçüde değişkenlik gösterebilir, farklı boyutlarda ve yönlerde ortaya çıkabilir (Şekil 1). Bu tümörler sınırlı (Şekil 1A), şişkin, sert, yumuşak, kaşıntılı olabilir. Ayrıca, subkutan dokunun invazyonu (Şekil 1C) ve vakaların %30’una kadar ülserasyonla (Şekil 1D) ile birlikte eritematöz alanlarda (Şekil 1B) görülebilirler. Bazı vakalarda irregüler, şişkin, yumuşak, eritemli ve ülserasyon olmadan da ortaya çıkabilir ve makroskopik olarak bakıldığında kutanöz lipomlar gibi görünebilir. Kutanöz ve subkutan bulgular makroskopik açıdan benzerlik göstermektedir ve sadece histopatolojik inceleme ile ayırt edilebilir. Lokalizasyon bakımından, köpek MHT’lerinin yaklaşık %50’si gövde, perineal ve inguinal-genital bölgelerde meydana gelmekte, %40’ı uzuvlarda, % 10’u da baş ve boyunda ortaya çıkmaktadır [15,52].
Şekil 1. Farklı klinik bulgularda görülen köpek mast hücre tümörleri. (A) Bir köpekte soliter, iyi sınırlı ve alopesik lezyon. (B) Soliter, irregüler, eritematöz ve kısmen alopesik kutanöz lezyon.
(C) Kutanöz/subkutan tutulum ve ekstremite ödemi ile yayılmış lezyon. (D) Ülserasyon yönü olan çoklu lezyonlar. MHT’ler en çok soliter lezyonlar halinde meydana gelir; ancak, bağımsız olarak veya hastalığın ilerlemesi ile birden fazla oluşum meydana gelebilir, bu da bahsi geçen durumlar arasında ayrım yapmayı zorlaştırır. Lezyonlar ayrı ayrı düşünülebilir ve prognostik faktörler her bir tümöre bağlı olarak tek başına değerlendirilmelidir [20]. Ancak, O’Connell ve Thompson [53] çoklu MHT’lerin genel sağkalımı etkilemediğini öne sürmüş olsalar da Kiupel ve ark. [19] bu vakaların prognozunun çok daha kötü olduğunu belirtmiştir. Bazı vakalar histopatolojik dereceleri düşük olduğu için daha da zorlayıcı olabilir, ancak yine de bu vakalarda agresif davranış, tanı anında halihazırda mevcut olan bölgesel veya uzak metastazlar söz konusudur [54].
Buna karşılık, bazı yüksek dereceli MHT’ler daha az agresiftir ve prognozu iyidir [55]. Subkutan MHT’ler daha az agresif davranış sergileme eğilimindedir [2], ancak bazı veteriner hekimlerin bu konuda belirttiği gözlemler çelişkilidir. Yakın tarihli bir yayında kutanöz ve subkutan tümörlerin özellikleri tanımlansa da [56] henüz kutanöz ve subkutan MHT’nin biyolojik davranışı herhangi bir çalışmada doğrudan doğruya karşılaştırılmamıştır.
Önceki çalışmalarda, lokasyona bağlı davranışların değerlendirilmesi açısından, ağız boşluğu, tırnak yatağı ve inguinal, perineal ve preputial bölgelerde bulunan MHT’lerin daha çok agresif davranışlar sergilediği belirtilmiştir [57-60]. Bununla birlikte, yapılan diğer çalışmalarda bu agresif davranışın ağız boşluğundaki, inguinal ve perineal bölgedeki lokasyonla herhangi bir bağlantısı olmadığı açıklanmıştır [61,62]. Skrotum ve burun düzleminde yer alan MHT’lerin derecesi yüksek olmaya eğilimlidir ve erken metastazlara da yatkındır [11,25]. Kutanöz ve subkutan MHT formlarına ek olarak, abdominal lenf düğümleri, karaciğer ve dalağa infiltrasyon [15] ve kemik iliğinde sistemik tutulum söz konusu olduğunda dissemine mastositoz ile karakterize viseral form da göz önünde bulundurulur [52]. Ancak, bunlar köpeklerde nadir görülen prezentasyonlar olarak kabul edilir. MHT’lerle ilgili diğer yayılma biçimleri, mastositemi (periferik kanda mast hücreleri bulunması) ve mast hücre lösemisidir (mast hücrelerinin kemik iliğinde şiddetlenmesi ve kontrolsüz çoğalması). Her ikisi de nadir görülür ve diğer hastalıklarla birlikte ortaya çıkabilmelerine rağmen, çoğunlukla ileri derece MHT vakalarıyla bağlantılıdır [15,63–65].
1.4. Klinik Belirtiler ve Paraneoplastik Sendromlar
Tümör oluşumlarına ek olarak, hastalıktan etkilenen köpeklerin yaklaşık olarak yarısında MHT’nin ikincil klinik belirtileri de görülür ve buna, mast hücre degranülasyonundan kaynaklanan diğer belirtiler ile bunun sonucunda ortaya çıkan histamin, heparin, eozinofil kemotaktik faktör ve proteolitik enzimlerin salınımı da dahildir. [15,52,66]. Degranülasyonun etkileri, fiziksel muayene sırasında, palpasyondan sonra, bölgede, Darier belirtisi olarak adlandırılan hastalık belirtilerinde, eritem, ödem ve papül oluşumu gözlendiğinde görülebilir. Yaranın geç iyileşmesi, pıhtılaşmada anormallikler ve daha az sıklıkla da hipotansiyon ile dolaşım kollapsı da meydana gelebilir [15,52,66,67]. Gastrointestinal komplikasyonlar da görülmektedir, ülserasyon belirtileri ağırlıklı olarak mideyi ve daha az sıklıkla da duodenumu etkiler. Bu lezyonlar genellikle çoklu ve yüzeyseldir, ancak bazı durumlarda daha şiddetli ülserasyonlar meydana gelebilir. Bu, kandaki histamin seviyesinin yüksek olduğu anlamına gelir. Sonuç olarak, parietal hücrelerdeki H2 reseptörünü uyaran histamin yüksek seviyelere ulaştığında mide asidi haddinden fazla üretilir ve mide hareketliliği artar. Ayrıca, histamin arteriollerin ve venüllerin vasküler endoteline zarar verir ve fibrolizin salınımı ile intravasküler tromboz ve mide mukozasının iskemik nekrozuna yol açar. Heparin ise histaminin etkilerini önleme eğilimindedir, fakat konsantrasyonu düşüktür [52,66,67]. Bu vakalarda hematemez, anoreksi, hematokezya, melena, anemi, karın ağrısı ve daha ağır vakalarda intestinal perforasyon, peritonit ve sepsis gibi klinik belirtiler görülebilir [15,52,66,67]. Welle ve ark. [66], otopsi incelemelerine bağlı olarak, MHT’ye yakalanan köpeklerin %35 ila %83’ünde gastrointestinal ülserasyonlar meydana geldiğini belirtmiştir. MHT’lerin cerrahi rezeksiyonundan sonra sıklıkla görülen geç iyileşme ve dikişlerin açılması, mast hücreleri tarafından vazoaktif aminlerin ve proteolitik enzimlerin salınmasıyla bağlantılıdır; bunlar, bir kez H1 ve H2 reseptörlerine bağlandıklarında, fibroblast büyüme faktörünün baskılanmasına ve fibroplazinin azalmasına yol açabilir [52,66]. Ayrıca, muhtemelen heparin salınımının neden olduğu pıhtılaşma bozukluklarına bağlı olarak cerrahi rezeksiyon sırasında lokal kanama da görülebilir [66]. Dolaşım kollapsı vakaları, nadir olmakla birlikte, özellikle yaygın hastalığı olan hayvanlarda, neoplastik hücrelerden yoğun histamin salınımı söz konusu olduğunda ortaya çıkabilir [66,67]. Hipereozinofili varsa bu durum, kutanöz ve viseral hastalık vakalarında MHT’lerle alakalı paraneoplastik sendroma işaret etmektedir. Bu da, eozinofil kemotaktik faktörlerin salınımı ile bağlantılıdır [68-70].
2. Tanısal Yaklaşım
MHT olduğundan şüphelenilen köpeklerin tanısal değerlendirmesinde amaç sitopatolojik, histopatolojik ve immünohistokimyasal incelemelerle kesin tanıya ulaşmak; klinik evrelemeyi tam olarak tanımlamak; eşlik eden paraneoplastik sendromları belirlemek; ve hastalıkla bağlantılı prognostik faktörleri değerlendirmektir.
2.1. Sitolojik Analiz
MHT’lere yönelik tanılayıcı araştırmanın temelinde ince iğne sitolojisi vardır ve bu teknik, ilk konsültasyon sırasında sıklıkla da uygulanmaktadır. [1,53] Bu sayede, vakaların %92’si ila %96’sında doğru tanıya başarılı bir şekilde ulaşılabilmektedir (Şekil2) [67]. Genellikle, aspirasyonlu veya aspirasyonsuz ince bir iğne ile doku örneği alınır. Kan kontaminasyonunu azaltmak ve böylece doğru tanı koyabilmek için 13 x 4,5 mm (26 G) iğne kullanılması önerilmektedir [71]. Bu teknik hızlı, düşük maliyetli ve non-invazivdir ve erken tanı koyarak [72] tedaviyi kolaylaştırmak için çok faydalıdır. Brezilya veteriner patolojisinde rutin olarak kullanılan, May–Grünwald–Giemsa ve Instant Prov boyaları da dahil olmak üzere yararlı olduğu bilinen iki boyama kiti vardır. Her ikisi de Romanowski tekniğine dayanmaktadır ve mast hücre granüllerinin boyanmasında etkilidir. Unutulmamalıdır ki ABD ve diğer ülkelerde sıklıkla kullanılan Diff-Quik boyası mast hücre granüllerini boyamayabilir veya sadece kısmen boyayabilir. Bu da MHT’lerin teşhis edilmesini zorlaştırabilir [72–75]. Mast hücre boyanmasının söz konusu olmadığı sonuçsuz vakalarda Giemsa ve toluidin mavisi gibi boyaların kullanılması önerilmektedir [72,74].
Şekil 2. Giemsa ile boyanmış, kutanöz, iyi diferansiye mast hücre tümörünün sitolojik analizi. Yüksek derecede sitoplazmik granülasyon gösteren yuvarlak şekilli hücre popülasyonu görülmektedir. Slaytın arka planında granüller de görülebilir. Mercek: 40×. Yuvarlak hücreli tümörler arasında yer alan MHT’lerin sitomorfolojisi, ince ve kalın bazofilik intrasitoplazmik granüller ile karakterizedir.
Ancak yüksek dereceli tümörlerde sitoplazmik granülasyon çok görülmeyebilir. Bunun olası bir nedeni, malign transformasyon süreci sırasında hücre farklılaşmasının kaybolması olabilir. Ayrıca, dikkate alınması gereken diğer bir potansiyel neden de spontan veya palpasyona bağlı degranülasyon gibi granül sayısındaki azalma da olabilir. Ayrıca, kötü diferansiye tümörler degranülasyona daha yatkındır ve mutlaka daha az granül üretimine eğilimli olurlar diye bir şart yoktur. Bu konuda yapılması gereken detaylı çalışmalar eksiktir.
Strefizzi ve ark. [73] morfometrik incelemeye gönderilen örneklerde ortalama nükleer alan ile sağkalım süresi arasında bir korelasyon olduğunu belirtmiştir. Patnaik ve ark. [48] tarafından önerilen derecelendirme sistemini harfiyen uygulayarak sitolojik yaymalardaki tümörün derece bakımından değerlendirilmesi mümkün değildir; sitomorfolojik kriterlerin yanı sıra bahsi geçen bu sistem, sitolojik inceleme ile belirlenemeyen dermal invazyon seviyesini de dikkate almaktadır. Yayınlanan çeşitli makaleler arasında en objektif olanı Camus ve ark. [76] tarafından yazılandır. Bu makale istatistiksel analiz neticesinde seçilen belirli morfolojik kriterlere dayanmaktadır. Kiupel’in histolojik derecesi ile en iyi korelasyonu sağlayan seçili algoritma, MHT’leri yüksek ve düşük dereceli olmak üzere iki gruba ayırdı. Seçilen kriterler şunlardı: yeterli hücreselliğe sahip en az bir yayma; granülasyon; mitotik figürlerin varlığı veya yokluğu; nükleer pleomorfizm; binükleasyon veya multinükleasyonun varlığı veya yokluğu; ve %50’den fazla olmak üzere anizokaryoz. Bunun yanı sıra, Hergt ve ark. [77], MHT’lere yönelik sitolojik sınıflandırma sistemi için, tümörleri düşük ve yüksek dereceli olarak ayıran kriterler önermiş ve sitolojinin güvenilirliğinin bu noktada yetersiz olduğu düşünülse de bu sınıflandırmanın ilk değerlendirme için yararlı olduğu sonucuna varmıştır. Önerilen sınıflandırma, histolojik ve sitolojik derecelendirme arasındaki uyumu ölçtüğünde sonuç olarak %86,8 oranında duyarlılık ve %97,1 oranında da özgüllük elde edilmiştir. Bununla birlikte, histolojiye göre beş yüksek dereceli tümör, sitolojide düşük dereceli olarak sınıflandırıldı. Sitolojik derecelendirme umut vericidir ve önemli preoperatif bilgiler sağlayabilir, ancak yine de daha fazla geçerlilik kazanmasına ihtiyaç vardır. Bu ikinci konsensüsün yapıldığı gün itibariyle, bu toplantıda, Camus ve ark. tarafından önerilen sınıflandırma sisteminin kullanılması tavsiye edilmiştir. [76]. Bir çeşit tarama yöntemi olarak lenf düğümlerini metastaz açısından değerlendirmek için sitoloji önerilmektedir; ancak, sitolojik inceleme için örneğin alındığı alan tümörün büyümesinden ötürü etkilenen alanı içermeyebileceğinden ortaya çıkan negatif sonuçlar yanlış olabilir [15,52]. Bu nedenle her zaman, lenfadenektomi ve lenf düğümünün histopatolojik olarak bir bütün halinde değerlendirilmesi tavsiye edilir.
2.2. Histopatolojik Analiz
Histopatolojik derecelendirme, kutanöz ve subkutan MHT’nin biyolojik davranışı konusunda herhangi bir öneri yapabilmek için ana araç olarak kabul edilmektedir ve terapötik karar verme ile prognostik inceleme bakımından birinci derecede önemlidir [48,78-81]. Histopatolojik analizin doğru yapılması, alınan örneğin kalitesinin yanı sıra düzgün paketleme, sabitleme ve taşımaya da bağlıdır. İnsizyonel biyopsilerin, söz konusu oluşumu aslına uygun şekilde temsil etmeyebileceği akılda tutulmalıdır. Öyle ki hem kutanöz hem de subkutan yerleşimin belirlenmesine, prognostik değerlendirmeye yönelik kriterlerin ve parametrelerin derecelendirilmesine ve/veya tanımlanmasına engel olabilir.
Örnek alma ve işlemeye yönelik talimatlar aşağıdaki gibidir: 1. Kortikosteroid veya kemoterapi kullanarak sitoredüktif tedavi yapılması gerektiğinde, materyalin önce insizyonel biyopsi ile alınması önerilmektedir çünkü sitoredüktif protokoller hücre proliferasyon indeksini değiştirebilir (Ki67 için mitotik sayı ve immünohistokimyasal analiz). Ayrıca, mümkün olduğunda, eksize edilen oluşum yeniden değerlendirilmelidir; 2. İnsizyonel biyopsi yapılması gerektiğinde, mast hücrelerinin degranülasyonunu önlemek ve hastaya yönelik olası bir riskten kaçınmak için tümörü işlerken son derece dikkatli olunması önerilir; 3. Cerrahi sınırların daha iyi belirlenmesi amacıyla, yatay ve derin sınırları saptamak için Hindistan (India) mürekkebi kullanılması veya cerrahi iplikle dikiş atılması önerilir; 4. Birden fazla nodül söz konusu olduğunda bunlar, her lezyonun ayrı ayrı analizine izin verecek şekilde uygun tanımlamalarla ayrı olarak teslim edilmelidir; 5. Sentinel lenf düğümü (tümör drenajını alan ilk lenf düğümü olarak kabul edilir) mümkün olduğunda analiz için gönderilmeli ve metastaz incelemesinin yapılabilmesi için ayrı bir şekilde paketlenmelidir. [82–84]. Marjin analizi için, MHT’li oluşumun tam eksizyonunu sağlamak amacıyla trans-cerrahi patolojik analiz yapılması düşünülebilir. Serbest, şüpheli veya bozuk marjinleri belirlemek için bu konuda iyi bir şekilde açıklanmış, kanıtlanmış ve yayınlanmış kriterler mevcut değildir. Buna ek olarak, çoğu zaman normal mast hücrelerini neoplastik mast hücrelerinden ayırt etmek imkansızdır. Bu nedenle, mevcut açıklamalar kanıta dayalı tıp tarafından destekleniyor olsa da bu yorumlar deneyseldir ve bu sebeple de konu üzerine daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Odak noktalarında veya kordlarda mast hücreleri görüldüğünde bunun, ‘infiltrasyon’ olarak yorumlanması gerektiği öne sürülmüştür; bunlar, ayrık durumda olduğunda, sadece kutanöz eklenti yapıları ve damarlarla bağlantılı olmadığı takdirde dikkate alınmalıdır. Bunları şüpheli olarak yorumladık, çünkü alerjik köpeklerin derisi, yüzeysel dermiste, tercihen damarlarda ve kutanöz eklenti yapılarında yoğunlaşan çok sayıda mast hücresi taşıma eğilimindeydi. Mümkünse, bu gibi durumlarda, karşılaştırma ve daha iyi yorumlama yapabilmek için uzak bir yerden deri biyopsisi istenir. Bazı yazarlar, marjinler bozulsa bile düşük dereceli MHT’lerin nüks etmeyeceğini [85], yüksek dereceli MHT’lerin yaklaşık %40’ının ise marjinler serbest olduğunda bile nüks edeceğini öne sürmüşlerdir [86].
Patnaik ve diğerleri tarafından önerilen derecelendirme sistemi [48], MHT’lerin kutanöz histolojik sınıflandırması için en sık kullanılan sistemdir. Bu sistem, tümörleri 1., 2. ve 3. derece olmak üzere üç gruba ayırmaktadır. Patnaik Derecelendirme Sistemi’nin subkutan tümörler için kullanılmaması gerektiği mutlaka belirtilmelidir [64]. Yazarların kriterlerine göre, 1. derece MHT, iyi diferansiye ve monomorfik, yuvarlak çekirdekli, küçük intrasitoplazmik granüllü, hücre proliferasyonunun dermisle sınırlı olduğu neoplastik mast hücre sıraları veya kümeleri ile karakterizedir. 1. Derece MHT’lerde mitotik figürler ve çift çekirdekli hücreler yoktur ve minimal stromal reaksiyonlar veya nekroz söz konusu olabilir. 2. Derece MHT, yuvarlak ve/veya pleomorfik çekirdekler ve değişen boyutlarda intrasitoplazmik granülasyon ile orta derecede pleomorfik neoplastik mast hücreleri ile karakterizedir. Dermise, subkutan dokuya ve bazen daha da derinlere uzanırlar. 2. Derece MHT’lerde, daha yüksek büyütme alanı, ayrı ödem alanları, nekroz ve kollajen hiyalinizasyon başına sıfır ila iki mitotik figür vardır (Şekil 3).
- Derece MHT’ler, belirgin pleomorfizme sahip neoplastik mast hücreleri, çok sayıda belirgin nükleol içeren yuvarlak pleomorfik veziküler çekirdekler ile karakterizedir. Hücreler, subkutan dokuyu ve derin düzlemleri değiştiren yoğun katmanlar halinde sıralanmıştır.
- Derece MHT’lerde, yüksek büyütme alanı ve kanama, ödem, nekroz ve kollajen hiyalinizasyon alanları başına üç ila altı mitotik figür vardır.
Şekil 3. Belirgin nükleolus ve orta derecede sitoplazmik granülasyon ile yuvarlak hücre proliferasyonu gösteren köpek mast hücreli tümörün fotomikrografisi. Hematoksilen ve eozin boyama, Büyütme alanı: 40×. Köpek MHT’lerinin prognostik değerlendirmesinde Patnaik sistemi “altın standart” olarak kabul edilse de 2. derece olarak kabul edilen vakaların prevalansı ve aynı örnek için patologlar arasında yapılan yorumların değişkenliği, sistemin doğruluk oranını düşürmektedir. Patnaik’in 3. derece tümörler için belirlediği kriterler göz önüne alındığında, proliferatif indeksleri değerlendirirken, agresif davranış gösteren düşük mitotik indeksli bazı vakalar hariç tutulur veya önemsiz görülür [73,79,80,87-89]. Shaw ve ark. [90], insizyonel tekniklerle (punch, Tru-cut iğne ve benzeri cihazlar ve bistüri ile alma) alınan örneklerde histopatolojik derecelendirme sistemlerinin uyum derecesini eksizyonel biyopsi ile alınanlara kıyasla değerlendirdi ve neticede, Patnaik sistemiyle %96, Kiupel sistemiyle de %92 oranında uyum gözlemledi. Tüm tekniklerin düşük dereceli ve yüksek dereceli MHT’leri ayırt etmede yeterli olduğu sonucuna varılmıştır. Bazı 2. derece/yüksek dereceli vakalar, ameliyat öncesi biyopsi yapılırken önemsiz görülebilir ve bu nedenle, tek başına terapötik rehber ve tümör evreleme kaynağı olarak kullanılması önerilmemektedir [54]. Yapılan yorumların değişkenliğini azaltmak ve daha güvenilir şekilde histolojik sınıflandırma yapabilmek için Kiupel ve ark. [80], köpek MHT’leri için düşük ve yüksek derece şeklinde kullanılan ikinci bir sınıflandırma sistemi önermiştir. Aşağıdaki özelliklerden en az biri söz konusuysa, MHT yüksek dereceli olarak kabul edilir: 1. Daha yüksek büyütmeli 10 alanda sayılan ve en fazla mitotik figürün olduğu alanlarda değerlendirilen en az yedi mitotik figür; 2. 10 yüksek güçlü alanda en az üç çok çekirdekli hücre (üç veya daha fazla çekirdek); 3. Daha yüksek büyütmeli 10 alanda en az üç tuhaf biçimli çekirdek veya belirgin şekilde pleomorfik çekirdek; veya 4. Karyomegali [15,80]. Kiupel ve ark. (2011) [80] tarafından yapılan çalışmada, yüksek derece malign olarak sınıflandırılan üç MHT örneğinde, yüksek büyütmeli 10 alanda 7 mitotik figür yoktu. Bu durum, MHT’yi yüksek dereceli olarak sınıflandırmak için mitotik figür sayısının tek kriter olmaması gerektiğini göstermektedir. Düşük ve yüksek maligniteli MHT’yi sınıflandırırken patologlar %100 aynı fikirdeydi [80]. Standardizasyon amacıyla, mitotik figürlerin çok yoğun olduğu alanlarda sayılması önerilmiştir. Bu konsensüs raporu, hastalığın daha iyi sınıflandırılması için hem Patnaik ve ark. [48] hem de Kiupel ve ark. [80], tarafından tanımlanan her iki sınıflandırma sisteminin de kullanılmasını önermektedir (örneğin, “Patnaik’e göre 3. derece MHT ve Kiupel’e göre yüksek derece”). Yapılan bu öneri, Amerikan Veteriner Patologlar Yüksekokulu ve Veteriner Kanser Derneği’nin önerisiyle de aynı çizgide yer almaktadır [54]. Mitotik sayımın değerlendirilmesi MHT’nin prognostik araştırmasına da yardımcı olur. Mitotik sayı, yüksek büyütmeli (400x) 10 alan kullanımından kaçınılarak 2,37 mm2’lik bir alanda değerlendirilmelidir. Bunun yerine, alternatif olarak, kullanılan referans çalışmanın düzeltilmesi ve eşdeğerliğinin yanı sıra alan boyutunun da tanımlanması gerekmektedir. Çünkü kullanılan mikroskop merceğinin alan numarasına göre inceleme altındaki mikroskobik alanlar değişebilir ve aralarında farklar görülebilir, bir cihaz ile diğeri arasındaki fark %400’e kadar çıkabilir. Prognostik değere sahip bir değişkeni tanımlamak için metodolojinin doğru uygulanması son derece önemlidir [91]: ancak o zaman literatürde önerilen eşik değerleri doğrulanabilir.
Mitotik sayı, diğer histopatolojik özelliklerden bağımsız, prognostik bir faktör olarak tanımlanmıştır ve kötü prognozlu yüksek indekslere sahiptir [92,93]. En yüksek büyütmeli 10 alanda sayılan mitotik figürlerin sayısı için rapor edilen eşik değerleri 5 ila 10 arasında değişebilmektedir [78,92,93]. Diğer prospektif çalışmalar, MHT’ler için istatistiksel olarak hesaplanan eşik değerlerini tanımlayana kadar, bu konsensüs raporu, indeksi 5 ve >5 mitotik figür olarak sınıflandırmak için Romansik ve ark. [92] metodolojisini veya indeksi 0’dan başlatıp 1 ila 7 ve >7 mitotik figür olarak sınıflandırmak için de Elstonve ark. [93], metodolojisini önermektedir. Yüksek mitotik indeksler (>5 mitotik figür veya >7 mitotik figür) kötü prognozla bağlantılıdır.
Çoğu veteriner patolog, köpek kutanöz mast hücre tümörlerini derecelendirmek için mitotik sayımın önemli bir unsur olduğu konusunda hemfikirdir ve mevcut yaklaşım, en yüksek mitotik aktiviteye sahip ardışık 10 yüksek büyütmeli alanda mitotik sayımı belirlemektir. Bununla birlikte, patologlar birbirinden farklı şekillerde alan belirleyebilmektedir. Bertram ve ark. [94,95] mast hücre tümörlerinde bilgisayarlı mitotik sayım hesaplamasını kullanmış ve mitotik sayımın alana bağlı olduğunu ve bilgisayar sisteminin yardımıyla gözlemciler arası tekrarlanabilirlik ve doğruluğun daha iyi hale gelebileceğini kanıtlamıştır. Bu nedenle, ileri öğrenme teknikleri, patologların MHT’leri değerlendirmesinde yardımcı olmayı amaçlar, ancak bu değerlendirmenin yerine geçmeye çalışmaz. Yapılan son çalışmalar, subkutan MHT’leri de göz önünde bulundurarak, belli prognostik faktörlerin izini sürmeye çalışmıştır, ancak bunlar çoğunlukla orta ila düşük dereceli tümörlerdir [84,96,97]. Thompson ve ark. [84] subkutan MCT’leri üç şekilde sınıflandırmıştır: 1. Keskin sınırlı; 2. Kombine (infiltratif/keskin sınırlı); ve 3. İnfiltratif. Bu çalışmada, sağkalım oranı daha düşük olan vakalar ile yüksek büyütmeli (40 x) 10 alanda >4 mitotik sayı, infiltratif histolojik patern ve çok çekirdekli neoplastik mast hücreleri ilişkilendirilmiştir. Ayrıca subkutan dokuda yer alan MHT’lerin doğru bir şekilde sınıflandırılması için, ilgili kutanöz kısım da dahil olmak üzere, alınan numunenin analiz için gönderilmesi tavsiye edilmektedir. Bu konsensüs, subkutan MHT’lerin sınıflandırılması için Thompson ve ark. [84] tarafından belirlenen sınıflandırma yöntemini önermektedir.
Histopatolojik lenf düğümü değerlendirmesi için, sinüslerin ve lenf düğümü parankiminin mümkün olan en geniş alanını yansıtmak için, kapsüler ve ekstra kapsüler invazyonlara özellikle dikkat ederek, lenf düğümü seri bölümlerinin en uzun eksene enine ve her bölüm 2 mm kalınlığında yapılması önerilmektedir. Daha etkin bir tanı koyabilmek için immünohistokimyasal analiz ve toluidin mavisi ile boyama tekniği de işleme dahil edilebilir. Weishaar ve ark. [98] tarafından belirlenen modele göre sınıflandırma yapabilmek için vakalar belli bölümlere ayrılmıştır. Bunlar; sinüslerde (subkapsüler, parakortikal veya medüller) izole edilen eksik veya nadir mast hücreleri (0-3) ve / veya 40x alan başına lenf düğümü parankimi ile karakterize HN0 (metastatik olmayan lenf düğümü), sinüslerde (subkapsüler, parakortikal veya medüller) üçten fazla izole mast hücresi ve / veya en az dört alanda 40x alan başına lenf düğümü parankimi ile karakterize HN1 (pre-metastatik lenf düğümü), sinüslerde (subkapsüler, parakortikal veya medüller) ve / veya parankimde mast hücrelerinin agregatları (kümeleri) (üçten fazla hücre) veya mast hücrelerinin sinüzoidal kordları ile karakterize HN2 (erken veya erken metastaz), bir korteks veya kordonda sıralanan mast hücre odakları ve yapısı değişmiş lenf düğümü ile karakterize HN3’tür (belirgin veya ilerlemiş metastaz).
Ancak, bu konsensüsün yazarları, HN1 sınıflandırmasında kullanılan “pre-metastatik” terimi bir takım şüpheler yaratabileceğinden ve metastazın halihazırda mevcut olduğu vakalarla karıştırılmaması gerektiğinden bu konuda çekincelere sahiptir. Giemsa, toluidin mavisi ve Alcian mavisi-safranin gibi histokimyasal teknikler, diğer yuvarlak hücreli neoplazmalarla ayırt edici tanı koymak ve özellikle sitoplazmik granüllerin az olduğu durumlarda intrasitoplazmik granülasyonu tanımlamak için son derece önemlidir. Bununla birlikte, kötü diferansiye MHT vakalarında, koyulan tanının doğrulanması için immünohistokimya yapılması gerekebilir [99]. İnsan tıbbında, doku dondurma tekniği tipik olarak cerrahi marjinlerde tümör hücrelerinin varlığını ve sentinel lenf düğümlerinde metastaz olup olmadığını belirlemek için kullanılmaktadır [100,101]. Bu tekniğin doğruluğu parafine gömülü dokularınkine benzemektedir [102,103]. MHT tanısını doğrulamak ve ayrıca cerrahi sırasında tümörün lateral cerrahi sınırlarını ve derinliğini analiz etmek için bu teknik kullanılabilir. Tarihsel olarak, histolojide mast hücrelerini saptamak için kullanılabilecek birkaç boya vardır; ancak, donmuş dokularda toluidin mavisi tercih edilmeye devam etmektedir [104]. MHT’leri dondurarak gerçekleştirilen histopatolojinin bir çeşit tanı aracı olarak ve cerrahi sınırları değerlendirmek için kullanılabileceği ileri sürülmektedir. Halihazırda kullanılan histolojik dereceler dondurma tekniği kullanılırken uygulanmamalıdır; daha ziyade, parafine gömülü dokuların histopatolojisi gereklidir.
Sentinel lenf düğümleri dondurulmamalı, ancak Weishaar ve ark.’na [98] göre histopatolojik derecelendirme yapılabilmesi için muhafaza edilmelidir.
2.3. İmmünohistokimya ve Histokimyasal Boyama Yöntemleri
Birkaç çalışmada, MHT’nin biyolojik davranışını ve ayırıcı tanıyı koymada yardımcı olan belirteçleri analiz etmek için immünohistokimya kullanılmıştır; ancak, birkaç antikor prediktif veya prognostik değer göstermiştir [83]. MHT’nin prognostik değerlendirmesinde en yaygın kullanılan ve bu konsensüs yazarları tarafından da önerilen immünohistokimyasal belirteçler Ki-67 (proliferatif indeks) ve KIT’tir [32,79,105-110]. Ki-67 proliferatif bir belirteçtir. Hesaplanması için kullanılan yöntemler, yapılan çalışmalara göre farklılık göstermektedir [32,105,107–109], bu da yorumlarda ve gözlemlerde birtakım farklılıklara neden olabilir. Bu sebepten dolayı, bu konsensüs, kutanöz MHT vakalarında Webster ve ark. [32] tarafından önerilen Ki-67 boyama metodunun kullanılmasını ve subkutan MHT’ler için de Thompson ve ark. [84] tarafından belirlenen metodun uygulanmasını tavsiye etmektedir. Kutanöz MHT’lerde immunohistokimyasal işaretlemeyi yorumlamak için, yüksek büyütmeli beş alanda Ki-67 değeri > 23 pozitif hücre kullanılır (Şekil 4A). Bu da yüksek nüks ve metastaz riski ile bağlantılıdır [32].
Şekil 4. Köpek mast hücre tümörlerinde Ki67 ve KIT immünoekspresyonu.
(A) 23’ten fazla pozitif hücre gösteren mast hücreli tümörde Ki67 ekspresyonu (oklar-kahverengi boyama).
(B) Model II’yi ortaya çıkaran KIT immünohistokimyası (fokal sitoplazmik-oklar). Harris hematoksilen karşı boyama.
Yapılan çalışmalar neticesinde KIT için, köpek MHT’lerinde üç çeşit protein ekspresyonu modeli belirlenmiştir. Bunlar, membranöz model (KIT paterni 1), fokal sitoplazmik model (KIT paterni 2) (Şekil4B) ve yaygın sitoplazmik model (KIT paterni 3) [79,106]. Farklı paternler, prognozu kötü olan fokal veya diffüz sitoplazmik paternler (KIT paternleri 2 ve 3) ve tümör agresifliği ile bağlantılıdır [106]. Ancak, yapılan son çalışmalar sadece KIT paterni 3’ün prognozunun daha kötü olduğunu göstermiştir [11]. İmmünohistokimyasal raporların Kiupel ve ark. [106] tarafından belirlenen terminolojiyi kullanması önerilir. Bu terminoloji örnek analizini standart hale getirmeyi amaçlamaktadır. Ancak, farklı çalışmalarda değişik konsantrasyonlarda çeşitli antikorlar kullanılmış ve başka türlü protokoller uygulanmıştır. Bu da karşılaştırma yapmayı zorlaştırmaktadır. Her iki belirtecin prognostik ve prediktif potansiyeli göz önüne alındığında, bu konsensüsün yazarları, Kiupel ve ark. [106] tarafından önerilen kriterleri uygulayarak kullanılan tekniğin standart hale getirilmesini şiddetle tavsiye etmektedir. Diğer KIT aktivasyon mekanizmalarının olasılığını göz önünde bulundurarak, yapılan son çalışmalar fosforile KIT (pKIT) ölçümünü olası bir prognostik belirteç olarak değerlendirmiştir [111,112]. Thamm ve ark. [112], MHT’li hastalarda pKIT’in immünohistokimyasal tespiti ile prognozun ve biyolojik davranışın öngörebileceğini keşfetti.
Bu testi, çalışmalarda rutin olarak kullanmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
İmmünohistokimya, histopatolojik analizden sonra, ilk tanının kesin olmadığı durumlarda veya tanının doğrulandığı durumlarda adjuvan tedavilerin tanımlanmasına yardımcı olmak amacıyla prognostik ve prediktif bilgiler eklemek için kullanılmalıdır.
Webster ve diğerleri, 2007 [32], hücresel çoğalmanın değerlendirilmesi için üç hücre çoğalma belirteçlerini de karşılaştırdı. Bu belirteçler; Ki67, çoğalan hücre nükleer antijeni (PCNA) ve argirofilik nükleolar düzenleyici bölge (AgNOR) idi. Çalışma, artan Ki67 ve AgNOR sayılarının her ikisinin de önemli ölçüde düşük sağkalım ile bağlantılı olduğunu ortaya koydu. Yazarlar, AgNOR, PCNA ve Ki67 boyamasının özel ve tamamlayıcı bilgiler sağladığını ve eğer hücre döngüsü hakkında daha kesin bilgiler elde etmek isteniyorsa her birini bağımsız olarak kullanmak yerine birlikte kullanılmasını tavsiye etmiştir. AgNOR, immünohistokimyadan daha ucuz olduğu için maliyet bakımından avantaj sağlayan FFPR (Formalinle Fikse Parafine Gömülü) dokularda kolaylıkla uygulanabilen gümüş bazlı bir boyama tekniğidir. Ancak, dikkate alınması gereken interobserver varyasyonlar vardır. Buna ek olarak, yakın zamanda Smith ve diğerleri, 2017 [113], düşük proliferasyon aktivitesine sahip II. derece MHT’li köpeklerde cerrahi eksizyon boyutunun nüks oranını etkileyip etkilemediğini tespit etmeyi amaçlamıştır. Yazarlar, 2. derece MHT’lerde düşük hücre proliferasyonunu belirlemek için birleşik AgNORxKi67 (Ag67) değerleri önermiştir.
2.4. KIT Mutasyonu
KIT, reseptör tirozin kinaz KIT’i kodlar. Bu, mast hücre büyümesini uyaran kök hücre faktörü (KHF) için tirozin kinaz aktivitesine sahip bir membran reseptörüdür. 1999 yılında yapılan iki çalışma, internal tandem duplikasyonunun (İTD) incelenmesinden sonra köpek MHT’lerinde KIT mutasyonların varlığını tanımlamıştır [28,33]. KIT proteini, hücre dışı bir alan (1-9 ekson ile kodlanır), bir transmembran parçası (ekson 10), jukstamembran (ekson 11 ve 12), sitoplazmik (ekson 13) ve fosfotransferaz loblarından (ekson 17) meydana gelir [39]. Hücre dışı alanlardaki mutasyonlara düzenleyici mutasyonlar adı verilirken, hücre içi alanlardaki (ekson 13–21) mutasyonlara enzimatik mutasyonlar denir [114]. KHF, KIT reseptörüne bağlandığında, reseptörün sitoplazmik kısmı otofosforilasyona uğrar. Ekson 11’de İTD varsa, KHF’nin bağlı olup olmadığına bakılmaksızın reseptör fosforile edilir. pKIT, neoplastik mast hücre büyümesini uyaran sinyal yollarını aktive eder [28]. Bu nedenle, bu mutasyonun varlığı, bu durumda prognozu çok daha kötü olan tümörün kontrolsüz proliferasyonundan doğrudan sorumludur [32]. Tirozin kinaz reseptörünün konstitütif aktivasyonu ve sinyallemesi ile MHT’nin agresif davranışının keşfedilmesi sonucunda, tirozin kinaz inhibitörlerinin (TKİ) MHT’lerde kullanımına ilişkin araştırmalar yapılmıştır [38,115]. Köpek MHT’lerinin yaklaşık %30’unda KİT’in jukstamembran (ekson 11 ve 12) ve hücre dışı (ekson 8 ve 9) alanlarında İTD’ler bulunmaktadır [37].
Ekson 11’de yer alan İTD’ler, tüm mutasyonların %60 ila %74’ünü temsil etmektedir ve çok daha kötü prognoz, daha yüksek nüks ve metastaz olasılığı söz konusudur [11,30,32,40,42]. KİT’in diğer eksonlarındaki mutasyonları saptamanın prognostik değeri sistematik olarak araştırılmamıştır. Brocks ve ark. [42,43] ekson 8 ve ekson 11’deki mutasyonlu MHT vakalarını karşılaştırmış ve ekson 8’de İTD’ler varsa bunun daha olumlu bir prognoz ile bağlantılı olduğunu gözlemlemiştir. Bu tümör tipinde başka mutasyonlar, delesyonlar ve insersiyonlar da bulunmuştur, ancak bunlar nadiren görülmektedir [11,28,30,32-38,116-119]. Sadece iki çalışma, subkutan MHT’lerde KİT mutasyonunu değerlendirmiş ve tüm vakalarda negatif sonuç alınmıştır [84,111]. KİT mutasyonu analizi (en yaygın olarak ekson 11 İTD için) birkaç laboratuvar tarafından yapılmaktadır ve bu analiz polimeraz zincir reaksiyon testlerine dayanmaktadır. Ayrıca, bu tür analizler, prognostik değere sahip olduklarından, köpek MHT’leri için belirteç paneline dahil edilmelidir [120]. Birçoğu KİT’in yapısal fosforilasyonuna neden olmadığından, bu testler hangi mutasyon, delesyon veya insersiyon polimorfizmlerinin aranması gerektiğini ayırt etmelidir [32,37,40,115,120].
2.5. Evreleme
Evreleme her zaman terapötik karar vermek ve prognozu doğrudan etkileyen hastalığın derecesini tanımlamak için yapılmalıdır [15,52]. En yaygın olarak uygulanan evreleme, lenf düğümü değerlendirmesi, abdominal ultrason ve göğüs radyografisinden meydana gelir. Ancak Book ve ark. [121] ultrasonun dalak ve karaciğer metastazlarını saptamadaki duyarlılığının sırasıyla %43 ve %0 olduğunu tespit etmiş, bu da evrelemeyi tam olarak yapabilmek için ince iğne aspirasyon sitolojisi veya kılavuzlu biyopsi yapılması gerektiğini düşündürmektedir. Ancak klinik rutinde bu organların punksiyonu her zaman yapılamaz. Ayrıca, Warland ve meslektaşları [122], köpek MHT’sinin evrelenmesinde göğüs radyografisinin nispeten daha az öneme sahip olacağını ve tümörün performansını incelemek için zorunlu olmadığını öne sürmüşlerdir. Ancak, düşük olmasına rağmen, MHT vakalarında pulmoner yayılma olasılığının hala mevcut olduğunu unutmamak da önemlidir. Bilgisayarlı tomografi (BT), farklı tümörlerde metastatik lezyonları tanımlamada daha duyarlı bir araç olarak son yıllarda daha sık kullanılan bir görüntüleme tekniğidir. Hughes ve ark. [123], MHT’li köpeklerin BT ve dalak ve karaciğer sitoloji sonuçlarını değerlendirmiş ve dalak veya karaciğerde metastaz açısından sitolojisi pozitif olan köpeklerin çoğunda, bu organların BT’de normal görünüme sahip olduğunu gözlemlemiştir ve bu nedenle, bu araç, metastatik lezyonların erken formlarını belirlemede etkili değildir. Dalakta, karaciğerde veya her ikisinde mast hücre infiltrasyonunun pozitif sitolojik kanıtı olan köpeklerin prognozu daha kötüdür [121]. Lenfatik sistemde metastazların tanımlanması, MHT’lerin evrelenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Lenfatik zincirde tümör drenajını alan ilk lenf düğümleri olarak kabul edilen sentinel lenf düğümleri, çeşitli insan kanseri tiplerinin evrelemesinde önemli prognostik bilgiler sağladığı için önemlidir. Veteriner hekimlikte, karsinomlar, melanomlar ve MHT’ler gibi lenfatik yayılımın malign neoplazmalarının evreleme sırasında sentinel lenf düğümünün değerlendirilmesi de her zaman dahil edilmelidir [124]. Krick ve ark. [125], MHT’li köpeklerden alınan lenf düğümlerinin sitopatolojik olarak incelemesinin klinik açıdan değerli bilgiler sağladığını belirtmiştir. Bu, pratik ve invaziv olmayan bir teknik olmasının yanı sıra tümör derecesi ve prognozla da bağlantılıdır. Ancak, lenf düğümlerinin sitopatolojik analizinin sensitivite oranı bakımından %68 ila %75 arasında değişmesi çelişkili sonuçlar doğurabilir, bu da lokal lenf düğümlerinin tercihen histopatolojik olarak incelenmesi gerektiğini düşündürmektedir. [126,127]. Warland ve ark. [122] hiçbir tümörün sentinel lenf düğümlerini etkilemeden uzak metastaz yapmadığını gözlemlemiştir, bu da lenf düğümü metastazı olmadığında uzak organlarda metastaz aramanın çok da önemli olmadığını ortaya koymuştur.
Klinik rutinde sentinel lenf düğümünün tanımlanması hala zordur ve tümöre anatomik olarak yakın konumda olan lokorejyonel lenf düğümlerinin, sentinel lenf düğümlerinden farklı olabileceğini vurgulamak önemlidir. Bu farkın nedeni tümör tarafından tetiklenen lenfatik drenaj değişiklikleridir [128,129]. Worley [128] tarafından yapılan çalışmada, MHT’li köpeklerin lenfatik haritalaması yapılmış ve vakaların %42’sinde sentinel lenf düğümlerinin lokorejyonel lenf düğümüyle benzer olmadığı gözlemlenmiştir. Sentinel lenf düğümü üzerine yapılan tespitin doğruluk oranını yükseltmeyi hedefleyen Fournier ve ark. [130], lenf düğümlerini belirlemede vakaların %95,2’sinde doğru saptama yapan kontrastlı ultrason yöntemini incelemiştir. Ancak, bu tekniğin kullanılabilirliğini doğrulamak için daha çok çalışma yapılmalıdır.
Tümör evrelemesi konusunda, köpek MHT’leri için değişik klinik evreleme sistemleri önerilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), köpek MHT’leri için, metastazsız lenf düğümleri olsa bile, II. evre lenf düğümü metastazı bulunan köpekleri ve çoklu tümörü olan köpekleri III. evre olarak sınıflandıran klinik evreleme sistemini (Tablo 1) önermiştir.
Bu sınıflandırma, özellikle 3. derece MHT’ler açısından, yapılan birçok çalışma ile birlikte sorgulanmıştır. [15,20,52]
2008’de Barselona’daki Güney Avrupa Veterinerlik Konferansı’nda (GAVK) [52], MHT’ler için başka bir evreleme sistemi önerilmiştir.
Buna göre, oluşumların sayısı ve boyutu ne olursa olsun, metastatik lenf düğümü hastalığı olan herhangi bir hasta IV. evre olarak kabul edilmektedir. (Tablo 2).
 |
Mevcut evreleme sistemleri arasındaki pratik farklılıklar göz önüne alındığında, Horta ve ark. [11], DSÖ tarafından hazırlanan mevcut evreleme sistemine ek olarak, MHT’li köpeklerin nüks ve metastaz riskine göre sınıflandırılmasına imkan verecek bir uygulama önerdi. Yapılan çalışma, bölgesel lenf düğümleri tutulumu olmayan birden fazla lezyonu olan hastaların, tek lezyonu olan ancak lenf düğümü tutulumu olan hastalara göre genellikle daha iyi bir prognoza sahip olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, önerilen yeni evrelemede, bölgesel lenf düğümünde metastaz varsa hasta III. evre olarak sınıflandıracaktır. Yaygın ve infiltratif oluşumlar veya lenf düğümü tutulumu olan çoklu oluşumlar varsa hasta IV. evrede, eğer uzak metastazlar varsa V. evrede demektir (Tablo 3).
Bugüne kadar önerilen evreleme sistemlerinin pratik olarak uygulanmasındaki zorluklar ve hastalığın değişken biyolojik davranışı göz önüne alındığında, köpeklerde kutanöz MHT’ler için yalnızca tek bir sistemi standart hale getirmek hala mümkün değildir. İlginç bir şekilde, ırk ve tümör lokasyonu gibi diğer özellikler, literatürde iyi bilinen ve henüz mevcut evreleme sistemlerinde dikkate alınmayan negatif prognostik faktörlerdir [11,15,131]. Bu nedenle, halihazırda önerilen evrelemenin onaylanması ve hatta yeni uyarlamalar önermek için daha çok çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.
3. Prognostik Faktörler
Köpek MHT’lerinin biyolojik davranışı değişkendir. Bu MHT’ler düşük metastatik potansiyel gösterebilir veya metastaz, hatta ölüme yol açan aşırı agresif davranış sergileyebilirler. Bu faktörler, her hastanın kendi spesifik özellikleri ile birlikte değerlendirilmelidir ve tümörün biyolojik davranışını tahmin etmek ve tedaviye rehberlik etmek için bir araç olarak kullanılabilir [132]. London ve Thamm, 2013 [133], köpek MHT’leri için yararlı olabilecek prognostik faktörler listesi sunmuştur. Horta ve ark. [11] 149 köpek MHT vakasını inceledi. Bu vakaların çok değişkenli analizleri neticesinde, tümör nüksü (lokal veya uzak) ve lenf düğümü metastazı olan hastalarda MHT’ye bağlı ölüm riski daha yüksek (%62) çıkmıştır. Bu özelliklerin söz konusu olmadığı durumlarda, diğer prognostik faktörler MHT’ye bağlı orta dereceli ölüm riskinin güvenilir belirtileridir (%14). Bu bağlamda histolojik derecelendirme, mitotik sayı, Ki-67’nin yüksek ekspresyonu, KIT patern 3 ve KIT’in ekson 11’inde görülen İTD gibi faktörler göze çarpıyordu. Bu faktörlerden herhangi birinin yokluğunda, MHT’ye bağlı ölüm riski (%4) düşmüştür. Moore ve ark. [55], yüksek dereceli soliter MHT’leri (Kiupel kriterleri) olan bazı köpeklerin, özellikle daha küçük boyutlu ve daha düşük mitotik sayıya sahip tümörlerin prognozunun iyi olabileceğini öne sürdü. Böylece, klinik evreleme ve mitotik sayımın, prognostik bilgi elde etmek için histolojik derecelendirme kadar faydalı olabileceği, ancak birlikte yorumlanmaları gerektiği sonucuna varmışlardır. Klinik evrelemede yer alan, tümör boyutu ve lenf düğümü metastazı gibi faktörlerin her ikisi de farklı tedavilerle elde edilen sağkalımı doğrudan etkileyen önemli prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir [133-136]. Daha önce bahsedildiği gibi, histolojik derecelendirme şu anda MHT’ler için en güvenilir prognostik faktördür. Bazı çalışmalar Kiupel sınıflandırması ile yüksek prognostik değer arasında bir bağlantı bulsa da [63,137], her iki sınıflandırma sisteminin de kullanılması tavsiye edilmektedir [15,138]. Ancak, her iki histolojik sınıflandırmanın bir arada olmasıyla bile, MHT’lerin belli bir yüzdesi, derecelendirmeden bağımsız olarak, hala öngörülemeyen biyolojik davranışlar sergilemektedir [11,112]. Stefanello ve ark. [131], tümör boyutu, anatomik lokasyın ve metastaz gibi prognostik önemi olan diğer klinik faktörlerle birlikte histolojik derecenin önemini de vurguladı. Buna ek olarak, kötü prognozla bağlantılı diğer faktörler arasında çoklu lezyonlar, eritem, kaşıntı, tümör ülserasyonu ve sistemik klinik belirtiler de yer almaktadır [15]. Köpek MHT’lerinin değişken davranışı göz önüne alındığında, biyolojik davranış ve klinik prognoz üzerine ek bilgi sağlayacak yeni testlerin de çalışmalara dahil edilmesine ihtiyaç vardır. Hücre proliferasyonu ve farklılaşmasının immünohistokimyasal belirteçleri geniş çapta incelenmektedir ve yapılan çalışmaların içeriğinde çoğunlukla Ki-67 immün boyama ve KIT reseptör lokalizasyonu da vardır [11,32,108,109,139,140]. Ancak, bazı çalışmalarda bu immün belirteçlerin gerçek prognostik değeri araştırılmış, Costa-Casagrande ve ark. [141] KIT immün boyama modellerini incelemiş ve prognostik açıdan hiçbir korelasyon bulamamıştır. Benzer şekilde, Horta ve ark. [11] tarafından yapılan çalışmada da Ki-67 seviyeleri ve KIT ekspresyon paterni prognoz için tam olarak bilgilendirici veya uygulanabilir değildi. Ayrıca, bu çalışmada, KIT’de, özellikle ekson 11’de mutasyonların varlığı, prognostik etki açısından önemliydi ve anormal KIT ekspresyonu ile bir bağlantısı yoktu. Daha sağlam prognostik bilgi elde etmek amacıyla, Ki-67/KIT çift boyama daha önce değerlendirilmiş ve prognoz için değerli olduğu anlaşılmıştır [142]. Son yıllarda, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), tümör baskılayıcı gen TP53, hücre nükleer antijeni (PCNA), argirofilik düzenleyici bölgeler (AgNOR’lar) ve apoptotik proteinler (BAX, BCL-2) dahil olmak üzere diğer immün belirteçler de incelenmiştir [41,138,140,141,143 –145]. Vascellari ve ark. [140] Ki-67, BCL-2 ve COX-2 ekspresyonlarını olası prognostik değerleri açısından incelemiştir. Ki-67 ekspresyonunun ve mitotik sayının histolojik derece ve sağkalım ile bağlantılı olduğunu, BCL-2 ve COX-2 ekspresyonunun ise prognoz ile bir alakası olmadığını gözlemlemştir. Buna karşılık, Barra ve ark. [144], yüksek BCL-2 ve BAX ekspresyon seviyelerinin kötü prognoz ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bergman ve ark. [143] Ki-67, PCNA ve AgNOR ekspresyonunu araştırmış ve histolojik derece ile aralarındaki pozitif ilişkiyi tespit etmiştir. Ancak Scase ve meslektaşları tarafından yapılan çalışmada [107], AgNOR ve Ki-67 düzeylerinin prognostik değeri olmasına rağmen, PCNA ekspresyonu ile prognoz arasında korelasyon görülmemiştir. Freytag ve ark. [146], bu bağlamda bugüne kadarki en büyük prognostik değere sahip immünohistokimyasal belirteçleri tespit etmeyi amaçlayan kapsamlı bir inceleme ve meta-analiz gerçekleştirmiştir. Ki-67 ve KIT ekspresyonunun prognostik değere sahip olduğunu ve proapoptotik immünomarker BAX’ın da MHT’lerde prognostik faktör olarak umut verici olduğunu gözlemlemiştir. Köpek subkutan MHT’lerinin prognostik faktörleri ile ilgili olarak, Thompson ve ark. [84] Ki-67 > 21,8 ve mitotik sayısı > 4 olan MHT’lerin relaps ve metastaz yapma olasılığının daha yüksek olduğunu keşfetmişlerdir. Daha sonra Thompson ve ark. [111] KIT, VEGFR2 ekspresyonunu ve KIT’deki mutasyonlar ile subkutan MHT’lerin prognozu arasında bağlantı kurmuştur. pKIT, anormal KIT lokalizasyonu ve VEGFR2 ekspresyonunun daha kısa sağkalım süreleri, hastalıksız süre ve artan metastatik hız ile alakalı olduğunu tespit etmişlerdir. Benzer şekilde, Gill ve ark. [97] subkutan MHT’lerde negatif prognostik faktörleri değerlendirmiş ve proliferasyon indekslerinin, özellikle AgNOR’lar ve mitotik sayının, bu tür bir prezentasyonun biyolojik davranışını tahmin etmede faydalı olduğunu bildirmiştir. Silva ve ark. [147] hastanın sağkalımı ile ilişkili bir grup köpek subkutan MHT’sinde VEGF-A, VEGFR2, pVEGFR2, VEGF ko-reseptörü Neuropyla-1 (NRP-1) ve c-Cbl-1’in prognostik değerini araştırmıştır. VEGFR2, pVEGFR2 ve c-Cbl-1’in yüksek ekspresyonunun hastalıksız geçen süreyle bağlantılı olduğu ve bu belirteçlerin potansiyel prognozunu gösterdiği anlaşılmıştır. Bununla birlikte, KIT ekspresyonu ve reseptöründeki mutasyonlar prognostik faktörler olarak doğrulanmadığından, subkutan MHT’ler için rutin olarak kullanmak üzere immünohistokimyasal belirteçler oluşturmaya ihtiyaç vardır. Şu anda, subkutan MHT’ler için doğrulanmış temel prognostik faktörler şunlardır: (1) mitotik sayı > 4; (2) multinükleasyon; ve (3) infiltratif büyüme paterni [81]. Önceki çalışmaların sonuçları göz önüne alındığında, kutanöz MHT’lerin davranışını açık bir şekilde belirleyebilecek yalnızca tek bir teknik veya faktör olmadığı görülebilir. Bu nedenle, bu konsensüs raporunun yazarları, klinik evreleme, tümör nüksetme öyküsü, histopatolojik derece (Patnaik ve Kiupel dereceleri ve mitotik sayı) ve moleküler veriler dahil olmak üzere farklı faktörlerin birlikte değerlendirmesini tavsiye etmekte ve özellikle orta ila yüksek riskli kutanöz MHT’lerde Ki-67 düzeyi, KIT ekspresyonu, KIT’deki mutasyonların saptamayı önemle vurgulamaktadır [148]. En çok çalışılan ve doğrulanmış prognostik faktörler Tablo 4‘te gösterilmiştir.
4. Terapötik Yaklaşım
Terapötik yaklaşımı en iyi şekilde tanımlamak için, diyagnostik araştırma sırasında ortaya çıkan tüm noktalar dikkate alınmalıdır. Bu sayede, vakaların her birine yönelik en ideal yaklaşım belirlenmiş olacaktır.
4.1. Lokal Tedaviler
4.1.1. Cerrrahi Eksizyon
Köpek MHT vakalarında belirtilen ana terapötik yaklaşım cerrahi eksizyondur [15,149]. Bunun da hastanın klinik koşullarına ve evrelemeye uygun şekilde ve mümkün olduğunda yapılması gerekir. Daha önce, histopatolojik derecelendirme ve ilgili prognostik faktörlerden bağımsız olarak, 3 cm lateral kenar ve derin kenar için bir fasyal tabaka ile geniş eksizyon yapılması tavsiye edilmiştir. Ancak, yapılan son çalışmalarda, özellikle klinik evreleme ve histopatolojik derecelendirme gibi prognostik faktörlerle ilgili, farklı yaklaşımlar ortaya çıkmıştır. Orantılı sınırların uygulanması başlangıçta, kutanöz MHT’li köpekler için, ilk cerrahi müdahalede ve tam evrelemeden sonra konservatif bir seçenek olarak önerilmiştir. Bu konsept başlangıçta, 4 cm’nin altındaki tümörler için en büyük tümör çapıyla orantılı bir lateral sınır ve bu çapın üzerindeki tümörler için 4 cm’lik sabit bir sınır kullanarak en az bir fasyal düzlemin derin kenarını korumaktan ibaretti [150]. Bu konsept, daha sonra, 2 cm lateral ve derin bir fasyal düzlem güvenlik marjı ile 1. veya 2. derece tümörler için ve 4 cm çapa kadar olmak üzere değiştirilmiştir [82,150,155]. Bu uygulama, %0 ila %4 arasında tekrarlama oranıyla hastalığın lokal kontrolünü etkili bir şekilde sağlamıştır [151-154]. Yüksek dereceli (veya 3. derece) MHT vakalarında, Donelly ve ark. [156] tarafından yapılan çalışmada da gözlemlendiği gibi, kullanılan cerrahi marjlardan bağımsız olarak nüksetme oranı yüksektir (%36).
İlk cerrahi müdahale sırasında lenfadenektomi önerilmektedir. Ferrari ve ark. [127], histopatolojik değerlendirme yapıldığında, palpasyonda değişiklik göstermeyen hastaların yaklaşık yarısında zaten metastaz olduğunu görmüştür. Lenf düğümü çıkarılmadan önce tümör alındığında, tümör implantasyonunu önlemek için materyalin ve cerrahi örtülerin değiştirilmesi önerilmektedir [133]. Radyonükleotitlerin veya radyografik kontrastların enjeksiyonu ile yapılan lenfatik haritalamanın, sentinel lenf düğümünün karakterizasyonuna yardımcı olduğu belirtilmiştir [157]. Bu sentinel lenf düğümünün trans-cerrahi tanısı patent mavisi gibi vital boyaların kullanılmasıyla daha kolay yapılabilir. Metastatik lenf düğümleri vakalarında, bölgesel lenfadenektominin terapötik potansiyeli, düşük seviyede lokal nüks ve uzak metastazdan oluşmaktadır [158]. Lenfadenektomi, intrakaviter sentinel lenf düğümlerinde yapıldığında cerrahi prosedürü komplike hale getirebilir. Bu nedenle risk ve avantajlar her durumda değerlendirilmelidir.
Lezyon skrotumda ise orşiektomi ve testiküler poş ablasyonu yapılırken, prepisyum de dahilse, üretrostomi ile penektomi önerilmektedir [159]. Uzuvlarda, subdermal veya eksenel ilerleme flepleri, rotasyon, transpozisyon ve interpolasyon veya serbest greftler gibi rekonstrüktif tekniklerle birlikte amputasyon veya tümör ekserezi, ekstremiteyi korumak için düşünülebilir [15,52,159]. Cerrahi lezyonun yeterli derecede iyileşmesi ile rekonstrüktif teknikler uygulamaya gerek olmadığı durumlarda yara temizlendikten sonra kapatılmadan kendi halinde iyileşmeye bırakılabilir. Tehlikeli sınırlar söz konusu olduğunda bu uygulama tercih edilmektedir [52,159]. Kullanılan teknikten bağımsız olarak, mast hücre degranülasyonunun tetiklenmesinden ve bunun sonucunda ortaya çıkan yan etkilerden kaçınmak için lezyonun aşırı şekilde manipüle edilmemesine dikkat edilmelidir [159]. İlk eksizyondan sonra tümör nüksü olan vakalarda, 1. veya II. derece MHT’lerin eksizyonundan sonra ana faktör genelde, düşük nüks oranları ile birlikte histolojik derecelendirmedir [160,161].
4.1.2. Elektrokemotherapi
Elektrokemoterapi (EKT), 1990’larda yüzeyel ve mukozal tümörlerin tedavisi için deneysel olarak uygulanabilir bir teknik olarak ortaya çıkmıştır [162]. Kasım 2006’da bu teknik, Avrupa topluluğunda insanlarda kullanılmak üzere standart hale getirilmiştir. Bu teknik, sitotoksik etkisini arttırmak için kemoterapötik ajanın geçirgenliğini en üst düzeye çıkarmak amacıyla, spesifik ilaçların tümör içi ve/veya damar içi verilmesini, ardından elektrik darbelerinin uygulanmasını, hücre zarının geçici bir şekilde elektrogeçirgen hale getirmeyi hedefler [163,164]. Genel olarak, bu tekniği uygulamak için kullanılan ana ilaçlar, her ikisi de intratumoral verilen, bleomisin ve sisplatin’dir, ancak intravenöz kullanılan sadece bleomisin’dir [165]. İletken jel kullanımı, tedavi edilen bölgede elektrik alanının dağılımını sağlayarak tekniğin etkisini artırabilir [166,167]. Doğrudan sitotoksik etkilere ek olarak, EKT ayrıca tümör damar sistemi ve lokal bağışıklık üzerindeki etkisiyle dolaylı yoldan antitümör özelliklere de sahiptir. Vasküler etkiler, vazokonstriksiyona ve lokal vaskülatürde yıkıma ve immünolojik etkiler de immünojenik hücre ölümüne yol açmaktadır [165,168,169].
MHT’lerde EKT, tek başına transoperatif tedavi olarak veya sınırlar tehlikeye girdiğinde cerrahiye adjuvan tedavi olarak uygulanabilir [170]. Spugnini ve ark. [171], cerrahi sınırların tehlikede olduğu köpek MHT vakalarında intralezyonel bleomisin (mL başına 1.5 UI) ile EKT uygulamış ve vakaların %85’inde ortalama nüksetme süresinin 52,7 ay olduğunu tespit etmiştir. Kodre ve ark. [172], MHT’yi tedavi etmek için tek tedavi olarak intralezyonel sisplatin (1 mg/cm3 tümör) ile EKT uygulamış ve ortalama 31,5 ay boyunca kemoterapi ve lezyon regresyonu olmaksızın cerrahi eksizyon sonrası elde edilen sonuçlara benzer şekilde iyileşme oranları elde etmiştir. Spugnini ve ark. [173], 2. ve 3. derece (tekrarlayan veya tekrarlamayan) ya da sınırları bozulmuş MHT’li köpeklerde intralezyonel sisplatin ile EKT’nin etkisini incelemiş ve önemli yan etkiler olmaksızın %78 yanıt oranı almıştır.
Lowe ve ark. [174], MHT’li köpeklerde IV bleomisin (m2 başına 15 IU) ile farklı EKT uygulamaları gerçekleştirmiştir. Bu çalışmada, tek başına trans-cerrahi tedavi şeklinde, cerrahiye adjuvan olarak uygulanan tedavinin tekrarlayan MHT’ler üzerindeki etkileri incelenmiştir. En iyi sonuçlar cerrahiye adjuvan tedavi grubunda ve trans-cerrahi tedavi grubunda (sırasıyla %93 ve %91 tam yanıt [TY]), ardından tek tedavi grubunda (%80 TY) ve son olarak ameliyatın yapıldığı yerde meydana gelen lokal nüks sonrası EKT uygulanan grupta (%64 TY) elde edilmiştir. Transcerrahi dönemde EKT’nin kullanıldığı grup en uzun hastalıksız geçen süreye sahipti. Degranülasyon gibi yan etkiler 28 olgunun ikisinde bildirilmiştir [171]. Kodre ve ark. [172], elektriksel darbelerin neden olduğu vazokonstriksiyonun, mast hücre granüllerinde bulunan inflamatuar mediatörlerin kan dolaşımına salınmasını engellediğini, çalışmalarında tedavi edilen 12 hastada herhangi bir yan etki görülmediğini belirtmiştir.
Çalışmalarında tedavi edilen tümörlerin ortalama boyutu 2,9 cm3 olup, < 2 cm tümörlerde daha fazla etkinlik gözlemlenmiştir. Bu nedenle, mast hücre degranülasyonunun etkilerini önlemek için, başlangıçta tümörün periferinde ve merkeze doğru hareket eden elektrik darbeleri ile eşmerkezli bir yaklaşım uygulamak önemlidir. Özellikle daha büyük çaplı tümörler olmak üzere, EKT’nin uygulanması da dahil, MHT’lerin herhangi bir şekilde manipülasyonu ile bağlantılı olarak öncesinde kullanılan antihistaminiklerin verilmesi tavsiye edilir.
EKT, MHT vakaları için kolay, etkili ve güvenli bir lokal tedavidir ve özellikle küçük nodüllerde tek bir tedavi seansı ile uzun süreli TY elde edilebilir veya konumu nedeniyle cerrahi operasyonla çıkarılamayan nodüller için cerrahiye alternatif bir tedavi olabilir. EKT ayrıca, önemli derecede toksisite olmaksızın daha büyük lezyonlar için cerrahi ile birleştirilebilir. Tümör rezeksiyonundan sonra, cerrahi alanda, özellikle tümörün genişlemesi veya lokalizasyonu nedeniyle kenar boşluklarına ulaşılamayan MHT’ler için uygulanabilir. Ameliyat sonrası, EKT, rezeksiyonu inkomplet (tehlikeli veya küçük sınırlı) MHT’lerde kullanılabilir ve tedavinin uygulanması ameliyattan 2 ila 4 hafta sonra belirtildiği üzere yapılabilir. Köpek IL-12’nin elektroporasyonu (elektro gen transferi) yoluyla gen transferi ile EKT’nin kullanıldığı ön çalışmalarda, MHT’lerin tedavisi için umut verici sonuçlar elde edilmiştir [173-176]. Bu nedenle, bu konsensüs raporunun yazarları, spesifik köpek MHT vakalarında EKT’nin: (1) tümörlerin yeri veya sayısı (çoklu MHT’ler) nedeniyle cerrahi olarak çıkarılması zor olan < 3 cm’lik küçük tümörlerde tek tedavi olarak ; (2), tümör yayılımı veya lokasyonu nedeniyle serbest sınır elde etmenin zor olduğu durumlarda intraoperatif olarak; (3) riskli veya küçük sınırlı vakalar için alternatif tedavi olarak kullanılmasını önermektedir.
4.1.3. Radyoterapi
MHT’li köpeklerde radyoterapi, definitif protokollerle (haftada 3 ila 5 kez yapılan 12 ila 19 fraksiyondan oluşan), ameliyattan önce veya rezeksiyonu inkomplet vakalarda ameliyat sonrası veya tümör hacmini kısmen azaltmak ve ağrıyı kontrol etmek için palyatif protokollerle (haftada bir, 3 ila 6 fraksiyon arasında) uygulanabilir [177]. Tümör kitlesinin yaygın ve/veya yaygın yapısının ameliyatı engellediği durumlarda, radyoterapi uygulaması düşünülmelidir, ancak köpek MHT’leri için tek tedavi olarak radyasyon kullanımına ilişkin yapılan çalışma sayısı azdır [178]. Tümörün radyasyona verdiği yanıtın doza bağlı olduğu kabul edilir; bu nedenle dozun arttırılması, tümörden alınan yanıtta önemli bir artışa yol açabilir [178].
Adjuvan radyoterapi, definitif protokolle, cerrahi rezeksiyonun tam olarak mümkün olmadığı durumlarda 2. derece MHT’leri tedavi etmek için kullanılmış ve lokal hastalığın kontrol edilmesinde önemli bir gelişme sağladığından ötürü de etkili ve güvenli olduğu kanıtlanmıştır [179-183]. 2. Derece MHT’leri olan köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada, radyoterapi protokolü toplam 54 Gy için 18 günlük 3 gray (Gy) fraksiyonu şeklindeydi. Bu çalışma, hastaların %94’ünün 1 yıl içinde ve %88’inin 5 yıl içinde remisyon dönemine girdiğini göstermiştir [179]. Bu tedavinin kullanımı tümör kontrol süreleri ve ortalama sağkalımı, sırasıyla, 17 ve 20 ay olan, tam olarak eksize edilmemiş 3. derece MHT’lerde de önerilmiştir [134]. Başta ve uzuvların distal bölgesinde bulunan MHT’ler, lokal anatomiye zarar vermeden tümörün tamamen çıkarılmasının zor olduğu bölgelere önemli bir örnektir; bu nedenle bu vakalarda radyoterapi uygulanması uygundur [178]. Hastalıksız geçen süreyle ilgili en iyi sonuçlar için, doğrudan primer tümöre veya cerrahi skar (3 cm güvenlik sınırı ile) ve bölgesel lenf düğümlerine yönelik radyasyon işlemi önerilmektedir [178,184,185]. Bölgesel lenf düğümlerinin radyoterapi alanına dahil edilmesi, palpabl olsun ya da olmasın, tümör kontrolü için son derece önemlidir [182,184-186]. Definitif radyoterapi ile tedavi edilen yüksek dereceli MHT’li köpekler üzerinde yapılan bir çalışmada, bölgesel lenf düğümlerinin profilaktik tedavisi, lenf düğümlerinin tedavi edilmediği vakalara (197 gün) kıyasla tümör kontrolüne (> 2381 gün) kadar geçen süreyi önemli ölçüde arttırmıştır [186].
Değişken derecelerde, cerrahi müdahaleyle alınamayan MHT’li köpekler üzerine yapılan bir çalışmada, 7 günlük aralıklarla hipofraksiyone radyoterapi protokolü (8 Gy’nin 4 fraksiyonu) kullanılmış ve %85’lik kısmi veya tam yanıt oranı alındığı rapor edilmiştir [178]. Carlsten ve ark. [187] ölçülebilir köpek MHT’si için hipofraksiyone radyasyon tedavisi, toceranib ve prednizon kombinasyonu ile prospektif çok merkezli bir çalışma gerçekleştirmiş ve bu protokolün cerrahi müdahaleyle alınamayan MHT’ler için uygun bir tedavi seçeneği olduğu, iyi bir şekilde tolere edildiği ve çoğu köpekte etkili olduğu sonucuna varmıştır. Tedavi, MHT için tek bir tedavi ajanı olarak kullanılan toceranib hakkında rapor edilenlerden daha yüksek yanıt oranı ve süre sağlamıştır. Stiborova ve ark. [188], radyoterapinin vinblastin kemoterapisi ile kombinasyonuna bağlı toksisiteyi değerlendirmiş ve kombinasyonun güvenli olduğu ve tek bir tedavi olarak kemoterapiye bağlı miyelosupresyonu artırmadığı sonucuna varmıştır. Radyoterapiden kaynaklanan akut yan etkiler, tedavinin ikinci haftasından itibaren tedavi edilen bölgede eritem ve epilasyondur. Alopesi, hiperpigmentasyon ve etkilenen bölgedeki derinin kalınlaşması da geç ortaya çıkan etkiler olarak görülebilir [178]. Hipofraksiyone radyoterapinin kullanıldığı bir çalışmada, birçok hayvanda tedavi edilen bölgede degranülasyon ve histamin salınımına bağlı ciddi belirtiler olmaksızın hafif eritem gelişmiştir. Brezilya’da hala erişilememesine rağmen, radyoterapi, özellikle cerrahi tedavinin zor veya eksik olduğu durumlarda, köpek MHT’lerinin tedavisinde ve kontrolünde yardımcı bir araç olarak etkili olduğu kanıtlanmıştır.
4.1.4. Tigilanol Tiglate (Stelfonta®)
Tigilanol tiglate (TT), Avustralya’ya özgü Fontainea picrosperma (Blushwood, Euphorbiaceae familyasından) tohumundan ekstrakte edilen ve yüksek basınçlı sıvı kromatografisi ile saflaştırılan doğal bir üründür. Tigliane sınıfının [154,155] iyi karakterize edilmiş küçük, diterpen ester molekülüdür. Stelfonta® bileşimi, %40 propilen glikol, 30 mM asetat tampon solüsyonu, 4,2 pH içinde hazırlanan mL başına 1 mg TT’dir. Kesinlikle 2 ila 8 0C sıcaklıkta saklanmalıdır. Kullanım endikasyonu, farklı evrelerde kutanöz MHT (herhangi bir bölgede) veya subkutan MHT (torasik uzuvlarda, dirsek altında veya pelvik uzuvlarda, tibiotarsal eklemin altında) sitolojik tanısı olan köpeklerdir. Ancak bu MHT’lerin, palpasyon muayenesine göre bölgesel lenf düğümlerinde tutulum olmamalı ve eğer palpe edilebilir ise lenf düğümü sitolojisi olmalıdır. Kullanım için MTH’li köpeğin en az 3 aydır tedavi görmüyor olması gerekir. Lezyonun çapı 1 cm’den büyük ve hacmi 10 cm3 olmalıdır ve ülserasyon olmamalıdır, böylece uygulamadan sonra ilaç deri altına gitmez. TT, 4 saat içinde vasküler rüptür ve akut lokal inflamatuar yanıta, ardından 1 ila 4 gün içinde nekroza ve 4 ila 7 gün boyunca da tümör yıkımına neden olur, bunun ardından yara 28 ila 35 gün arasında iyileşir [189 -192]. TT, tümör hacminin cm3’ü başına 0,5 mL’lik dozda intratümöral ve radyal olarak uygulanır. Tümör hacmi, elipsoid yapılar = 1/2 uzunluk x genişlik x derinlik (cm) için değiştirilmiş hacim hesaplaması kullanılarak belirlenir. Prometazin (7 gün boyunca her 12 saatte bir kg başına 0,5–1,0 mg); ve Ranitidin (7 gün boyunca her 12 saatte bir, Kg başına 2,0 mg) kullanımına ek olarak uygulama öncesi (0,5 mg/kg, her 12 saatte bir, 2 gün boyunca) ve uygulama sonrası (0,5 mg/kg her 24 saatte bir, 3 gün boyunca) Prednizon kullanılmalıdır. Tümör remisyonu tam olarak sağlanamadığında, 28 gün sonra yeniden TT uygulanabilir ancak hacmin yeniden hesaplanması gerekir [190–194]. TT, pozitif sonuçlar, tolere edilebilir toksisite, uygulama kolaylığı ve yeterli lokal tümör kontrolünü sağlama kabiliyeti ile çoğunlukla Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa’da yapılan çalışmaların konusu olmuştur [188–193]. Kedigillerde TT uygulaması kontrendikedir. Bu konsensüs raporunun yazıldığı tarihe kadar, TT’nin Brezilya’da rutin olarak kullanımı söz konusu değildir.
4.2. Sistemik Tedaviler
4.2.1. Anti-kanser Kemoterapi
Sistemik tedaviler, belirli vakalarda cerrahi tedaviye adjuvan olarak uygulanır. Özellikle kutanöz MHT’ye bağlı orta ila yüksek dereceli ölüm riski olan vakalarda, ileri evre, yüksek mitotik sayıya sahip 3. derece/yüksek dereceli tümörlerde kullanılmaktadır. MHT’lerde histopatolojik derecelendirme açısından en güvenilir prognostik kriter olarak kabul edilse de kemoterapi uygulama kararı verilirken proliferatif aktivite, tümör yerleşimi ve çoklu tümörün olup olmadığı gibi diğer prognostik faktörler de dikkate alınmalıdır [15]. Neoadjuvan kemoterapi olarak adlandırılan, cerrahi bakımdan ulaşılması zor olan anatomik bölgelerdeki veya büyük tümörlerde kullanılan, perioperatif dönemde hastalık progresyonunu kontrol altına almayı ve tümörü küçültmeyi amaçlayan kemoterapi yöntemi, preoperatif dönemde de kullanılabilir ve türmörün yeterli seviyede lokal olarak kontrol altına alınmasına imkan verir [67,195]. Ancak, tümörlü dokuların çıkarıldıktan sonra tümörün küçülmesine bağlı olarak cerrahi sınırların daraltılması mevcut literatürde tartışmalı bir konudur. Stanclift ve Gilson [196], tümörlü dokuların çıkarılması için prednizolon kullanmış ve neoadjuvan tedaviden sonra cerrahi sınırlar tümör boyutuna göre 3 cm lateral şeklinde olursa, serbest sınır elde etmek için yeterli olduğu sonucuna varmışlardır. Ancak mikroskopik küçülme tümörün makroskopik olarak da küçüleceği anlamına gelmemekte ve bunun orantısal olarak gerçekleşmeyebileceği de bilinmektedir. Bu nedenle, tümörlü dokular çıkarıldıktan sonra gerekli cerrahi sınırların yeterli seviyede genişlemesini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. En önemlisi, neoadjuvan kemoterapi tedavisine alınan yanıt geçici olma eğilimindedir ve ortalama 40 ila 70 gün sürmektedir. Cerrahi müdahalenin bu dönemde yapılması önerilmektedir [15,52]. Kemoterapi, diğer tedavi yöntemleri olsun veya olmasın, tümör boyutları, lezyon sayısı veya metastaz nedeniyle ilerlemiş ve/veya ameliyat edilemeyen hastalık için de uygulanabilir. Böylece hem palyatif kontrol ve hastalık stabilizasyonu sağlanabilir hem de hayat kalitesi korunabilir. [197,198]. Çoklu ilaç tedavisi protokolleriyle, tek ajanlı kemoterapiden daha fazla yanıt alınabilmektedir [199]. Ancak, genellikle prednizon veya prednizolona bağlı tek bir kemoterapötik ajan ile uygulanan, basit protokoller daha popüler hale gelmiştir. Yüksek riskli köpeklerin adjuvan tedavisinde bu protokoller uygulandığında hastalıksız aralığın ve sağkalım süresinin arttığı gözlenmiştir [200]. Literatürde çok sayıda protokol belirlenmiştir; ancak bunların etkinliğini karşılaştırmak için hastalıksız geçen süre ve diğer önemli kriterlere ilişkin veriler azdır [197]. MHT’ler farklı kemoterapi protokollerine farklı oranlarda yanıt vermektedir ve hastalarda yan etkilerin görülmesi yaygındır [139]. Çoğu çalışmada, vinblastin, prednizonlu veya prednizonsuz, köpek kutanöz MHT’nin tedavisinde her 1 veya 2 haftada bir 2,0 mg/m2 şeklinde, birinci basamak tedavi olarak uygulanmaktadır [135,201-203]. Genel olarak, terapötik dozaj, tolere edilebilir maksimum doza yakın belirlenir. Bunun amacı, tümör hücreleri üzerindeki sitotoksik etkiyi en iyi hale getirmektedir. Köpeklerde, vinblastinin doz sınırlayıcı toksisitesi, nötropeni ile karakterizedir ve bu, en düşük değeri uyguladıktan yaklaşık 7 gün sonra ortaya çıkar [201–205].
Webster ve ark. [139], ameliyattan sonra, 4 hafta boyunca haftada bir kez 2,0 mg/m2 vinblastin ve günde 2,0 mg/kg prednizon ile yapılan tedavinin, 3. derece MHT’li köpekler için, yalnızca ameliyatla tedavi edilenler diğer köpeklerle karşılaştırıldığında, faydalı olduğunu belirtmiştir. Ayrıca, bu protokolle tedavi edilen KIT mutasyonlu köpeklerin hastalıksız geçen süresi ve sağkalımı daha uzundu. Tham ve ark. [203] tarafından yapılan çalışmada, tam eksizyon ve adjuvan tedavi olarak 7 veya 14 günde bir, m2 başına 2,0 mg vinblastin; ve kg başına 2,0 mg prednizon ile tedavi edilen, yüksek derece MHT teşhisli 61 köpeğin ortalama genel sağkalım süresi 1374 gündü. Bunun aksine, Rungsipipat ve ark. [206], 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 ve 12. haftalarda m2 başına 2,0 mg vinblastin ile 4 hafta boyunca kg başına 1,0 mg ve daha sonra 8 hafta boyunca kg başına 0,5 mg prednizolon ile tedavi edilen 3. derece MHT’li köpeklerde %78,2 oranında kısmi yanıt gözlemlemiştir. Son on yılda, vinblastin tedavisinin dozajını ve etkinliğini en uygun hale getirmeye yönelik çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Vinblastinin 3,0 mg/m2 dozunda güvenle uygulanabileceği, ancak bu seviyenin üzerinde hematolojik ve gastrointestinal etkilerin görülebileceği tespit edilmiştir [55,198,207,208]. Vickery ve ark. [207], başlangıç dozajı m2 başına 2,0 mg olan, haftalık olarak m2 başına 2,33 mg, m2 başına 2,67 mg ve m2 başına 3,0 mg’a yükseltilen ve son dozun 2 hafta aralıklarla aynı kaldığı kademeli şekilde ilerleyen vinblastin-prednizolon protokolü önermiştir. Benzer şekilde, Serra Varela ve diğerleri’nin [209] yaptığı çalışmada da haftalık doz m2 başına 2,3 mg’dan m2 başına 2,6 mg’a yükseltmiş, ancak m2 başına 3,0 mg’lık dozaj haftalık olarak verilmiştir. Bu çalışmada, protokol iyi tolere edilmiş ve hastaların %4’ünde 3. veya 4. derece toksisite görülmüştür. Bailey ve ark. [210] tolere edilebilir maksimum dozu 2 haftada bir 3,5 mg/m2 olarak belirtmiştir; ancak, bu hastalar arasında yaygın olarak 4. derece toksisite meydana gelmiştir. Ayrıca, Klutchkovsky ve ark. [211], 7 günde bir m2 başına 2,0 mg’lık konvansiyonel doza kıyasla, 7 günde bir m2 başına 3,0 mg deneysel dozda vinblastin kullanımının gösterdiği etkiyi ve bu uygulamanın güvenliğini incelemiştir. Deneysel doz protokolü iyi bir şekilde tolere edilmiş ve hastaların %5,6’sında 4. derece nötropeni görülmüştür. İki grup karşılaştırıldığında, m2 başına 3,0 mg’lık dozla tedavi edilen hayvanlarda tekrarlama oranı daha düşüktü, ancak gruplar arasında ortalama genel hayatta kalma süresi açısından önemli bir farklılık yoktu. Lomustin de MHT vakalarında yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak adjuvan kemoterapi açısından ikinci bir terapötik olarak kabul edilmektedir. Tek ajan olarak kullanıldığında önerilen doz 21 günde bir m2 başına 60 ila 90 mg’dır. Hosoya ve ark. [212] kısmen rezeke edilmiş 2. derece MHT’ler için lomustin’i 3 haftada bir 60 mg/m2 şeklinde uygulamış ve prednizonu da 7 gün boyunca günde bir kez (GBK) 40 mg/m2, ardından da gün aşırı 20 mg/m2’lik dozlarda kullanmıştır.
Hayvanlar, lokal nüks ile bölgesel veya uzak metastaz olmaksızın 4 ila 6 ay arasında tedavi görmüştür. 1 yıl boyunca %100’ü ve 2 yıl boyunca da %77’si hastalıksız sağkalmıştır. Hay ve Larson [213], tamamen eksize edilmiş, yüksek dereceli MHT’ler için her 4 haftada bir m2 başına 70 mg’lık dozda altı seans lomustin ve 6 ay boyunca kg başına, GBK, 0,5 ila 1 mg’lık dozda prednizon kullanarak protokolün etkisini ve toksisitesini incelemiştir. Sonuçlara göre, protokol iyi bir şekilde tolere edilmiş, birinci yılın sonunda köpeklerin %60’ı ve ikinci yılın sonunda da %40’ı hayatta kalmış ve 904 günlük ortalama genel hayatta kalma süresi tespit edilmiştir. Vinblastin, lomustin ve prednizona alternatif olabilecek protokoller de test edilmiştir. Cooper ve ark. [214], 2. ve 3. derece MHT’leri olan köpeklerde m2 başına 60 mg vinblastin ve m2 başına 2,0 mg lomustin ile uygulanan kemoterapinin etkisini incelemiştir. Yazarlar, tedaviye yanıt almak diğer ajanlardan daha uzun sürdüğü için bu protokolün iyi bir şekilde tolere edildiğini ve hastalığın kontrolü için yeterli olduğunu belirtmişlerdir. Rassnick ve ark. [198], cerrahi müdahaleyle çıkarılamayan MHT’li köpeklerde m2 başına 70 mg lomustin, m2 başına 3,5 mg vinblastin ve kg başına 1 ila 2 mg prednizondan oluşan protokolü değerlendirmeye tabi tutmuş ve ameliyat edilmemiş hayvanlarda %65 oranlarında (beşi TY ile ve altısı da kısmi remisyon ile) yanıt alındığını bildirmiştir. Lejeune ve ark. [185], 2. derece ve 2. evre MHT’leri olan hayvanların, m2 başına 2,0 mg vinblastin, 60-80 mg/m2 lomustin ve her 14 günde bir dönüşümlü olarak m2 başına 40 mg prednizonun kombine olarak uygulanan protokol neticesinde alacağı klinik yanıtı değerlendirmek için retrospektif bir çalışma gerçekleştirmiştir. Bu protokole tabi tutulan hastaların, hastalıksız geçen süresi 2120 gün (süre: 169 ila 2325 gün) ve ortalama sağkalım süresi 1359 gün (süre: 188 ila 2340 gün) idi. Klorambusil de çoklu ilaç tedavisi protokollerinde kullanılmış ve bu konuda tartışmalı sonuçlar elde edilmiştir. Taylor ve ark. [197] cerrahi müdahaleyle çıkarılamayan 2. ve 3. derece MHT’leri olan 21 köpeği 14 gün boyunca m2 başına 40 mg, GBK ve gün aşırı 20 mg prednizolon ve ardından da m2 başına 5,0 mg GBK klorambusil ile tedavi etti. TY alınan vakaların tedavisi 6 ay sonra durduruldu; yanıt alınamayanlarda ise tedaviye devam edildi. Üç köpek TY verdi; dokuzu stabil hastalıkta, beşi kısmi remisyonda ve dördü hastalık progresyonunda kaldı (genel yanıt oranı %38). Yazarlara göre, bu protokolden alınan sonuç diğer protokollerden daha kötüydü.
Ancak, Horta ve ark. [200], yüksek riskli MHT’li hastalarına (3. derece veya 2. derece metastazlı) 21 günde bir, m2 başına 60-90 mg’lık dozda, toplam 3-4 seans olmak üzere lomustin protokolünü uygulamış; ardından da 8 hafta boyunca her 48 saatte bir m2 başına 4-6 mg klorambusil vermiştir. Sonuç olarak, maksimum dozda (107 gün) sadece lomustin ile tedavi edilen hayvanlarda daha yüksek hastalıksız sağkalım sayısına (686 gün) ulaşmayı başarmıştır. Köpek MHT’leri için konvansiyonel kemoterapi protokollerinin bir parçası olmasının yanı sıra, kortikosteroidler de sıklıkla peritümöral ödemi azaltmak ve tümörlü dokuları çıkartmak için neoadjuvan tedavi olarak kullanılmaktadır. Teng ve ark. [215] prednizonun MHT tedavisinde tek başına kullanılmasını incelemiş ve yanıt alma süresi kısa olduğu için (hastaların %81,5’i 3 haftaya kadar maksimum yanıt verdi) kademeli bir şekilde dirençle karşılaşılsa da tümör boyutunda önemli derecede azalma gözlemlemiştir. Stanclift ve Gilson [196], tümör hacminin ortalama %80,6 oranında azaldığını bildirmiştir. Kg başına 1,0 mg ve kg başına 2,2 mg dozunda tedavi edilen gruplar arasında tümör hacminin azalma yüzdesi bakımından önemli bir fark görülmemiştir. Linde ve ark. [216] biyopsiden 7-14 gün önce MHT’li köpeklerde kg başına 1,0 mg GBK prednizon kullanımının etkilerini incelemiştir. Çalışmanın sonuçları, düşük ila orta dereceli MHT’lerde neoadjuvan prednizon kullanımının tümör derecelendirme, mitotik sayı veya hücre atipi üzerinde önemli etkiler göstermediğini ortaya koymuştur. Ancak, bu bulguları doğrulamak ve sitoredüktif tedavinin cerrahi sınırların azaltılmasındaki etkilerini incelemek için bu konuda daha çok çalışma yapılması gerekir. Horta ve ark. [217], MHT’lerde neoadjuvan glukokortikoid tedavisine alınan yanıt ile prognostik faktörler arasında bağlantı kurmuş ve vakaların %63,3’ünde kısmi yanıt elde edildiğini, ancak %36,7’sinin yanıt vermediğini kaydetmiştir. Bu çalışmada, glukokortikoidlerle yapılan tedaviye alınan yanıt ile halihazırda var olan olumlu prognostik faktörler (hastalığın erken evresindeki hastalar, düşük histolojik dereceli, KIT paterni 1, ve Ki-67 skoru < 23) arasında pozitif bir bağlantı olduğu görülmüştür. Bugüne kadar, köpek MHT’lerine yönelik çoklu ilaç direnci (ÇİD) mekanizmaları üzerine az sayıda çalışma yayınlanmıştır. Köpek MHT’sinin çoklu ilaç direncinde yer alan genleri ve anahtar proteinleri (MDR1, P-glikoprotein, glutatyon-S-transferaz pi, çoklu direnç 1’e bağlı protein, p53, vb.) saptamak için farklı yöntemler kullanılsa da kemoterapi direncindeki mekanizma tam olarak hiçbir çalışmada doğrulanmamıştır. Görünüşe göre, indiferansiye tümörlerin neden kemoterapiye kötü yanıt verdiğini açıklayabilecek ÇİD mekanizmaları ile histoloji arasında herhangi bir bağlantı yoktur [137,218-220]. Köpek MHT tedavisinde tek başına glukokortikoid kullanmanın ÇİD’i tetikleyip tetiklemediği tartışmalı bir konudur.
Metronomik kemoterapi protokollerinin birincil sonuçları güncel olarak incelenmiştir [221,222]. Tripp ve ark. [223], MHT dahil olmak üzere farklı köpek tümörlerinde m2 başına 2,84 mg lomustin kullanılan metronomik protokolü analiz etmiş ve yan etkiler açısından tolerasyonun iyi olduğunu gözlemlemiştir. Leach ve ark. [224], dört köpek MHT vakası dahil olmak üzere farklı tümör tiplerinde 35 hafta boyunca günde m2 başına 4 mg klorambusil kullanarak metronomik protokolü incelemiş ve bir vakada TY, iki vakada stabil hastalık ve bir vakada da ilerleyici hastalık gözlemlemiştir. Mevcut bilgilere göre metronomik terapiler, özellikle diğer sitotoksik terapilerle kombinasyon halinde kullanıldığında, tedavi yanıt oranlarını artırabileceğini ve kanser hastalarının tedavisini optimize edebileceğini göstermektedir. Ancak, etkilerini gerçek anlamda doğrulamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır [225]. Başlıca adjuvan ve sitoredüktif kemoterapi protokolleri (neoadjuvan ve/veya inoperabl hastalık), sırasıyla, Tablo 5 ve 6‘da yer almaktadır.
4.2.2. Tirozin Kinaz İnhibitörleri
Daha önce bahsedilen tirozin kinaz reseptörleri ailesi, çoğalma, farklılaşma, göç, anjiyogenez ve hücre aktivasyonu mekanizmalarında yer alır [15]. Bu nedenle, yapılan çalışmalar, bu reseptörlerin neoplastik dönüşüm sürecinde temel rol oynadığını göstermektedir [229]. Veteriner tıbbında bu reseptörleri inhibe etmek için geliştirilen ana strateji, “küçük moleküllü tirozin kinaz inhibitörleri”nin (TKİ’ler) kullanılmasıdır. Bunlar fosforilasyonu, hücre çoğalmasını ve anjiyogenez sinyalini önleyen rekabetçi bir inhibisyon mekanizması (geri dönüşümlü veya değil) ile ATP’nin reseptöre bağlanmasını engeller [230]. Şu anda veterinerlik tıbbında mevcut olan TKİ’ler, II. ve III. derece cerrahi müdahale ile alınamayan veya nükseden MHT’lerin tedavisi için lisanslı olan toceranib (Palladia®) ve masitinib (Kinavet®/Masivet®)’dir. Benzer etki mekanizmasına sahip, insanlarda kullanım için lisanslı olan imatinib (Gleevec®) ile ilgili çalışmalar da mevcuttur. Bu ilaçlar aynı zamanda çoklu ilaç direnci, metastaz, yüksek riskli tümörler için birinci basamak adjuvan tedavi, cerrahi olarak çıkarılamayan tümörler ve nükseden tümörler için kurtarma tedavisi gibi başka durumlarda da uygulanabilir [38,229,231-233]. Yapılan ilk çalışmalar, MHT’lerde KİT mutasyonlarının ve KIT proteininin anormal lokalizasyonunun (patern 2 ve 3), TKİ’lerle tedaviye yanıtın prediktif faktörleri olduğunu göstermiştir. London ve ark. [234], toceranib’in etkinliğini birkaç tümör tipinde değerlendirmiş ve KIT mutasyonu bulunan MHT’lerde yaklaşık %90 ve bu tür mutasyonların olmadığı MHT’lerde %25’lik yanıt oranları elde etmiştir. Daha sonra, London ve ark. [38], yüksek veya orta dereceli, nükseden veya metastatik MHT’leri olan köpeklerde toceranib’in etkisini incelemiştir. İncelemede, KIT mutasyonunun görülmesi ve lenf düğümü metastazlarının görülmemesi ile yüksek yanıt oranı arasında, nesnel olarak, bir bağlantı olduğu sonucuna varmıştır. Alınan ilk sonuçlar KIT mutasyonunun görülmesi ile TKİ’lerle tedaviye yanıt alma arasında pozitif bir ilişki olduğunu gösterse de son çalışmalara göre tedaviye yanıt almanın mutasyon durumu bir alakası yoktu. KIT ve KIT lokasyonunda mutasyonun terapötik karar üzerindeki etkisini incelemek için Weishaar ve ark. [235] MHT’li köpeklerin (çeşitli aşamalarda, cerrahi olarak alınabilen ve alınamayan) vinblastin (m2 başına 2,5 mg, her 7 günde bir dört seans ve her 14 günde bir dört seans) ve toceranib (her 48 saatte bir kg başına 2,75 mg) protokolüne verdiği yanıtları karşılaştırmıştır. KIT ve KIT mutasyonunun durumu ile toceranib tedavisine yanıt alma arasında bir bağlantı görülmemiş ve bu nedenle, makroskopik MHT’leri olan köpeklerin tedavisinde toceranib ve vinblastin kullanımı arasında terapötik açıdan karar verilebilmesi için yeterli görülmemiştir.
Bu nedenle, KIT mutasyonunun tedaviye yanıt alınacağı anlamına gelmediği ve KIT mutasyonu olmayan MHT’li köpeklerin de TKİ’lerden yararlanabileceği sonucuna varılabilir. Bunun nedeni, özellikle trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGFR) reseptörü olmak üzere diğer hücre yollarındaki düzensizlik veya hatta vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörünün (VEGFR) inhibisyonu ile elde edilen anti-anjiyogenik etki ve düzenleyici T lenfositlerin tükenmesinden ve interferon-y’nin artan serum konsantrasyonundan kaynaklanan antitümör bağışıklığının yeniden oluşmasıdır [38,231-233,236]. Diğer nedenler, MHT’lerin tümörijenezinde rol oynayan, reseptörlerin aşırı ekspresyonu ve artan KHF üretimi olabilir. Bir diğer önemli nokta, KIT ve PDGFR blokajının hem toceranib hem de masitinib’in etki mekanizmaları yoluyla gerçekleşmesidir; ancak, VEGFR’nin blokajı yalnızca toceranib kullanımı ile gerçekleşmektedir [36,237]. Diğer TKİ’ler de incelenmiştir. Horta ve ark. [238], TKİ’ler (toceranib ve masitinib) ile tedavi edilen yüksek riskli MHT’leri analiz etmiş ve tedaviye alınan yanıtı farklı prognostik faktörlerle ilişkilendirmiştir. İncelenen popülasyonda KIT, KIT lokasyonu ve Ki-67 değerinde mutasyon görülmesi, TKİ’lere alınacak olası yanıtın prognostiği veya belirteci değildi. Bu çalışmalarda, güvenilir kabul edilen tek prognostik faktör, tedaviye alınan ilk yanıttı. Elde edilen veriler, Smrkovski ve ark. [239] tarafından yapılan çalışmayı kanıtlar nitelikteydi yani, tedaviye alınan ilk yanıt köpek sağkalımı için en önemli prognostik faktördü. Benzer şekilde, Hahn ve ark. [233], MHT’li köpeklerde masitinibin terapötik potansiyelini değerlendirerek, KIT mutasyonunun görülmesinden veya görülmemesinden bağımsız olarak hastalığın ilerlemesine kadar geçen sürede belli bir artış olduğuna dikkat çekmiştir. TKİ’lerin ideal dozları da araştırılmıştır. Toceranib dozajının ticari endikasyonu Pazartesi, Çarşamba ve Cuma günleri kg başına 3,25 mg’dır. Elde edilen klinik kanıtlara göre toceranib daha düşük dozlarda kullanıldığında iyi etkili ve daha güvenlidir. Her 48 saatte bir kg başına 1,25 ila 3,75 mg arasında değişen kademeli dozlar kullanarak farklı tümör tiplerine sahip köpeklerde toceranib’in etkinliğini ve güvenliğini inceleyen ilk çalışmayı London ve ark. [234] gerçekleştirmiştir. Bu çalışmada, her 48 saatte bir kg başına 2,5 mg ile tedavi edilen köpeklerde, kg başına 3,25 mg ile tedavi edilen köpeklere göre benzer yanıtlar alınmış ve daha az yan etki görülmüştür. Londra ve ark. [38], tekrarlayan ve metastatik MHT’leri olan köpeklerde, her 48 saatte bir kg başına 3,25 mg toceranib kullanmış, %42,8 oranında objektif yanıt elde etmiş ve hastaların %34,5’inde 3. ila 4. derece yan etkiler meydana geldiğini gözlemlemiştir. Her 48 saatte bir kg başına 2,5 ila 2,75 mg’lık dozajın güvenliği daha yüksek, hastalarla uyumu daha iyi ve tedaviye ara verme olasılığı daha düşüktür. Bu nedenle de avantajlı sayılabilir [240]. Smrkovski ve ark. [239], kurtarma tedavisi veya birinci basamak tedavi olarak 12,5 mg/kg dozda, 2. ve III. derece MHT’lerin tedavisinde masitinib’in etkinliğini incelemiş ve ortalama 630 günlük sağkalım süresi elde etmiştir. Ancak, Grant ve ark. [241], masitinib ile kg başına 12,5 mg dozda tedavi edilen makroskopik MHT’li köpeklerin, masitinib’in çoğu vakada kurtarma tedavisi olarak başlatıldığı düşünüldüğünde, ortalama hayatta kalma süresi sadece 159 gündü.
Yakın zamanda yapılan çalışmalarda, antitümör etkilerini en üst düzeye çıkarmak için TKİ’lerin diğer geleneksel kemoterapötiklerle ilişkisinin etkinliği ve güvenliği incelenmiştir. Tolere edilebilir maksimum dozu belirlemek için Robat ve ark. [242], vinblastin (her 14 günde bir 1,6 mg/m2) ve toceranib (48 saatte bir m2 başına 3,75 mg) kullanımının iyi bir şekilde tolere edildiğini ve MHT’ye karşı önemli derecede etkinlik (%71,4 yanıt hedefi) gösterdiğini tespit etmiştir. Olsen ve ark. [229] büyük MHT’ler için neoadjuvan tedavi ve yüksek dereceli MHT’ler için cerrahiye adjuvan tedavi olarak vinblastin (m2 başına 1,6 mg, 14 günde bir, 8 seans), prednizolon (1,0 mg/kg GBK) ve toceranib (m2 başına 2,5 mg, her 48 saatte bir, 16 hafta boyunca) protokolünün etkinliğini incelemiştir. Neoadjuvan tedavi grubunda %88 oranında yanıt ve adjuvan tedavi grubunda da ortalama 893 günlük hayatta kalma süresi elde edilmiştir. TKİ’lerin lomustin ile terapötik kombinasyonu da araştırılmıştır. Pan ve ark. [243], farklı tümörleri olan köpeklerde, maksimum tolere edilebilir dozu her 3 haftada bir, m2 başına 50 mg olarak belirlemiş ve toceranib (her kg başına 2,75 mg, 48 saatte bir) ile lomustin kullanımını inceleyen bir çalışma yürütmüştür. Benzer şekilde, Burton ve ark. [195], toceranib ile kombine edildiğinde (21 günlük döngünün 1, 3 ve 5. günleri, kg başına 2,75 mg) maksimum tolere edilebilir lomustin dozunun m2 başına 50 mg olduğunu ve cerrahi olarak alınamayan MHT’lerde objektif yanıt oranının da %46 olduğunu bildirdi. Her iki çalışmada da protokol iyi bir şekilde tolere edildi, en yaygın yan etki nötropeniydi ve hastaların %50’sinden fazlasında alanin transaminaz enzim seviyelerinde artış görüldü. Ayrıca Bavcar ve ark. [244], toceranib (her kg başına 2,7 mg, her 48 saatte bir), lomustin (m2 başına 60 mg, 21 günde bir) ve prednizolonu (kg başına 1,0 mg, her 48 saatte bir, toceranib ile dönüşümlü olarak) birleştiren protokolün objektif yanıt oranı %50 oranında olmak üzere yeterliydi, ancak önemli derecede toksisite meydana gelmiş ve bu da çalışmada yer alan tüm hayvanların tedavisinde bir takım protokol değişikliklerine neden olmuştur. Terapiye bağlı toksisite nedeniyle %30 oranında ölüm/ötenazi meydana gelmiştir. Bu çalışmada, nötropeni de en sık görülen yan etkiydi. TKİ’lerin geleneksel kemoterapi ile kullanımının, tolere edilebilir dozlara uyulması durumunda etkili ve güvenli olduğu zaten kanıtlanmıştır, ancak bazı durumlarda ciddi yan etkilere neden olabilmektedir.
Kemoterapötik ajanlara benzer şekilde, TKİ’lerin de yan etkileri vardır [38]. Bu etkiler, reseptör tirozin kinazın normal hücrelerde kronik olarak inhibisyonundan kaynaklanır ki bu hücreler de normal koşullar altında hayatta kalmak ve çoğalmak için bu kinazlara bağımlıdır. Başlıca yan etkiler gastrointestinal problemler ve nötropenidir, ancak dermatolojik belirtiler, hepatotoksisite, nefrotoksisite, hipoalbüminemi ve hipertansiyon görüldüğü de bildirilmiştir [230]. Olumsuz etkiler karşısında, toceranib dozu kg başına 0,5 mg azaltılabilir (minimum kg başına 2,2 mg doza kadar) ve üreticinin tavsiyelerine göre tedaviye 2 haftaya kadar ara verilebilir. Daha da önemlisi, TKİ’lere yanıt almak daha uzun sürebilir ve bu nedenle ilacın kullanımına en az 3 hafta devam edilmesi önerilir. Ancak ilerleyen hastalık durumlarında tedavi süresi yeniden değerlendirilmelidir. Bu konsensüs raporunun yazarları, özellikle cerrahi olarak çıkarılamayan veya metastatik kutanöz MHT’leri olan hastalar için ya da adjuvan tedavi olarak (tek başına veya kemoterapi ile birlikte) TKİ’lerle tedavi yapılmasını önermektedir. Ancak, TKİ’lere ve kemoterapiye yanıt almak için prediktif faktörlerin mevcut olmaması göz önünde bulundurulduğunda, tedavi seçiminin klinik kriterler (boyut, ülserasyon, büyüme hızı), histopatolojik veriler (Kiupel ve Patnaik tarafından belirlenen derecelendirme, mitotik sayı ve lenf düğümü durumu) ve gerektiğinde de immünohistokimyasal veriler (KIT paterni ve Ki-67 sayısı) dikkate alınarak her hastanın bireysel verilerine göre yapılması gerekmektedir.
4.3. Destekleyici ve Palyatif Tedavi
Daha önce de bahsedildiği gibi, MHT’lerde en yaygın klinik belirtiler, çoğunlukla gastrointestinal ülserasyonlara, yaranın geç iyileşmesine, hipotansif şoka ve koagülopatilere neden olan mast hücre degranülasyonu ile doğrudan bağlantılıdır. Destekleyici tedaviler ile bu komplikasyonların terapötik yönetimi, bu zararlı sistemik etkileri önlemek ve en aza indirmek, hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için uygulanmaktadır [15,67]. Hiperhistamininin neden olduğu sistemik belirtilerin önlenmesi ve tedavisi için histamin reseptör inhibitörlerinin (H1 ve H2) kullanımı önerilir. Gastrointestinal ülserasyonları önlemek ve tedavi etmek için, H2 inhibitörlerinin (kg başına günde iki kez (GİK) 0,5-1 mg famotidin; kg başına 4-5,5 mg GBK simetidin; veya kg başına GİK 2 mg/kg ranitidin) kullanılması önerilir. Bazen, köpeğin antihistamin tedavisine dirençli olması, mide asidi üretimini de engellediğinden, ancak proton pompa etkisi yoluyla proton pompa inhibitörlerinin (kg başına GİK-GBK 0,5-1 mg omeprazol,) kullanımından fayda görülebilir. Aktif gastrointestinal ülserasyon durumlarında, protokole GİK 0,5-1 g sukralfat eklenebilir [14,132]. H1 inhibitörleri (2-4 mg/kg GİK difenhidramin), histamin salınımının periferik vaskülatür ve yara iyileşmesi üzerindeki olumsuz etkilerini en aza indirmenin yanı sıra eritem, ödem ve ağrı tedavisi için de kullanılabilir [ 67]. İnflamasyonun yüksek olduğu durumlarda analjezikler ve sistemik antiinflamatuar ilaçlar kullanılarak lokal ağrı tedavisi de uygulanabilir. Ameliyat sırasında tümör manipülasyonu ile histamin salınımının, vasküler dirençte azalma, sistemik kan basıncı ve aritmiler gibi istenmeyen kardiyovasküler etkilere ve ayrıca aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve daha nadir de olsa anafilaktik şoka neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, MHT’li köpekler için H1 inhibitörleri (difenhidramin 1-2 mg/kg arasında, subkutan) işlemden 30-60 dakika önce kullanılmalıdır [66,132,245,246]. Ayrıca, bazı opioidler (morfin ve meperidin) gibi bazı anestezik ilaçlar da histamin salınımını en üst düzeye çıkarma potansiyeline sahiptir ve MHT’li hastalarda bundan kaçınılmalıdır [247]. Histamine ek olarak, diğer vazoaktif maddeler de söz konusu olabilir. Neoplastik mast hücreleri tarafından heparin salınımı, çoğunlukla lokal koagülopatilerin gelişimine katkıda bulunur. Tümörün cerrahi manipülasyonu sırasında salınan heparin de önemli derecede kanamalara neden olabilir. Bir heparin antagonisti olan protamin sülfat, uzun süreli kanama durumlarında kullanım için uygundur [248].
Bu nedenle, bu konsensüsün, destekleyici terapötik tedavinin uygulanmasını önerdiği MHT’li hastaların özellikleri şu şekildedir: 1. Sistemik ve/veya lokal klinik belirtiler gösterir; 2. Tümör çok büyüktür; 3. Önemli derecede cerrahi manipülasyona veya tümörden kesit alınmasına (sitoredüktif cerrahi) maruz kalacaktır; 4. Lokal degranülasyon olasılığı daha yüksektir (makroskopik hastalıkta kemoterapi veya radyoterapi); ve/veya 5. Hastanın metastatik hastalığı vardır [15,67,132,245].
5. Geleceğe Yönelik Görüşler
Köpek MHT tedavisini daha iyi duruma getirecek yeni uygulamaları test eden yeni çalışmalar yapılmaya devam etmektedir. Araştırmacılar, kas içi ve tümör içi yollarla, interlökin-12’yi (IL-12) kodlayan plazmitli bir elektrojen kullanarak, MHT’li köpeklerin 2/3’ünde TY almayı başarmış ve tümörün yaklaşık %83’ünde küçülme görülmüştür. [249]. Epigenetikteki gelişmeler kanserde histon hipoasetilasyonunun söz konusu olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, histon deasetilasyon inhibitörü AR-42 ile yapılan deneysel tedaviler, köpek MHT suşunda in vitro olarak büyümeyi azaltmış ve apoptoz meydana getirmiştir. Bu tümör tipi için umut verici bir tedavi olabilir [250]. Brezilya’da yapılan bir çalışmada, antiproliferatif etkiye sahip ve kanser hücrelerinde apoptozu tetikleyen bir histon deasetilaz inhibitörü olan Trichostatin A (TSA) incelenmiştir. İlacın in vitro olarak III. derece MHT hücreleri üzerinde gösterdiği etkisinin, tümör hücrelerinin büyümesi ve proliferasyonu üzerinde deleteriyöz etkileri vardı, bu da iyi bir kemoterapötik potansiyele işaret ediyordu [251]. Ayrıca, JAK2 / STAT5 sinyal yolu, farklı neoplastik tiplerdeki çalışmaların konusu olmuş ve köpek MHT vakalarında gösterdiği etkinliğin kanıtlanmasıyla da yeni tedavilerin geliştirilmesi için olası bir seçenek olmuştur. [252.253].
Fon: Bu makalenin yayın ücreti, Brezilya Veteriner Onkoloji Derneği, BVOD tarafından karşılanmıştır.
Hastane Etik Kurulu Beyanı: Çalışmanın etik onay almasına gerek yoktur. Veri Kullanılabilirlik Bildirimi: Verilere talep üzerine erişilebilir. Teşekkür: BVOD, II MHT konsensüs toplantısının katılımcılarına tartışmalara aktif katılımları için teşekkür eder. Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışmasına yönelik herhangi bir beyanda bulunmamışlardır. Kaynakça 1. Macy, D.W. Canine Mast Cell Tumors. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pr. 1985, 15, 783–803. [CrossRef] 2. Pakhrin, B.; Kang, M.-S.; Bae, I.-H.; Park, M.-S.; Jee, H.; You, M.-H.; Kim, J.-H.; Yoon, B.-I.; Choi, Y.-K.; Kim, D.-Y. Retrospective study of canine cutaneous tumors in Korea. J. Vet. Sci. 2007, 8, 229–236. [CrossRef] [PubMed] 3. Gamlem, H.; Nordstoga, K.; Glattre, E. Canine neoplasia—Introductory paper. APMIS 2008, 116, 5–18. [CrossRef] [PubMed] 4. Grabarevic´, Ž.; Bubic´ Špoljar, J.; Gudan Kurilj, A.; Šoštaric´-Zuckermann, I.C.; Artukovic´, B.; Hohšteter, M.; Beck, A.; Džaja, P.; Maltar Strmecˇki, N. Mast cell tumor in dogs–incidence and histopathological characterization. Coll. Antropol. 2009, 33, 253–258. 5. Villamil, J.A.; Henry, C.J.; Bryan, J.N.; Ellersieck, M.; Schultz, L.; Tyler, J.W.; Hahn, A.W. Identification of the most common cutaneous neoplasms in dogs and evaluation of breed and age distributions for selected neoplasms. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011, 239, 960–965. 6. Kimura, K.C.; Gárate, A.P.; Dagli, M.L.Z. Retrospective Study of Neoplasms in Domestic Animals: A Survey Between 1993 and 2002 of the Service of Animal Pathology Department of Pathology School of Veterinary Medicine and Animal Science University of Sao Paulo Southeast Brazil. Braz. J. Vet. Pathol. 2012, 5, 60–69. 7. Warland, J.; Dobson, J.M. Breed predispositions in canine mast cell tumour: A single centre experience in the United Kingdom. Vet. J. 2013, 197, 496–498. [CrossRef] 8. Freeman, K.; Kirtz, G.; Hooijberg, E.H.; Sick, K.; Leidinger, E.F. Breed related odds ratio and anatomic distribution of canine mast cell tumours in Austria. Tierarztl. Prax. Ausg. K. 2014, 42, 367–373. [CrossRef] 9. Shoop-Worrall, S.; Marlow, S.; Church, D.B.; English, K.; McGreevy, P.D.; Stell, A.J.; Thomson, P.C.; O’Neill, D.G.; Brodbelt, D.C. Prevalence and risk factors for mast cell tumours in dogs in England. Canine Genet. Epidemiol. 2015, 2, 1–10. [CrossRef] 10. Baioni, E.; Scanziani, E.; Vincenti, M.C.; Leschiera, M.; Bozzetta, E.; Pezzolato, M.; Desiato, R.; Bertolini, S.; Maurella, C.; Ru, G. Estimating canine cancer incidence: Findings from a population-based tumour registry in northwestern Italy. BMC Vet. Res. 2017, 13, 1–9. [CrossRef] 11. Horta, R.S.; LaValle, G.E.; Monteiro, L.N.; Souza, M.C.C.; Cassali, G.D.; Araújo, R.B. Assessment of Canine Mast Cell Tumor Mortality Risk Based on Clinical, Histologic, Immunohistochemical, and Molecular Features. Vet. Pathol. 2018, 55, 212–223. [CrossRef] 12. Graf, R.; Pospischil, A.; Guscetti, F.; Meier, D.; Welle, M.; Dettwiler, M. Cutaneous Tumors in Swiss Dogs: Retrospective Data From the Swiss Canine Cancer Registry, 2008–2013. Vet. Pathol. 2018, 55, 809–820. [CrossRef] 13. Kok, M.K.; Chambers, J.; Tsuboi, M.; Nishimura, R.; Tsujimoto, H.; Uchida, K.; Nakayama, H. Retrospective study of canine cutaneous tumors in Japan, 2008-2017. J. Vet. Med. Sci. 2019, 81, 1133–1143. [CrossRef] 14. De Nardi, A.B.; Costa, M.T.; Amorim, R.L.; Vasconcelos, R.O.; Dagli, M.L.Z.; Rocha, N.S.; Neto, R.T.; Grandi, F.; Alessi, A.C.; Magalhães, G.M.; et al. Brazilian Consensus For The Diagnosis, Treatment And Prognosis Of Cutaneous Mast Cell Tumors In Dogs. Investigação 2018, 17, 1–15. [CrossRef] 15. Thamm, D.H. Miscellaneous tumors: Hemangiosarcoma. In Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5th ed.; Withrow, S.J., Vail, D.M., Page, R.L., Eds.; Elsevier Saunders: St. Louis, MI, USA, 2013; pp. 679–688. 16. De Nardi, A.B.; Rodaski, S.; Sousa, R.S.; Costa, T.A.; Macedo, T.R.; Rodigheri, S.M.; Ríos, A.; Piekarz, C.H. Prevalência de neoplasias e modalidades de tratamentos em cães, atendidos no hospital veterinário da Universidade federal do Paraná. Arch. Vet. Sci. 2002, 7. [CrossRef] 17. De Souza, T.M.; Fighera, R.A.; Irigoyen, L.F.; De Barros, C.S.L. Estudo retrospectivo de 761 tumores cutâneos em cães. CiÊNcia Rural 2006, 36, 555–560. [CrossRef] 18. Meirelles, A.E.W.B.; Oliveira, E.C.; Rodrigues, B.A.; Costa, G.R.; Sonne, L.; Tesser, E.S.; Driemeier, D. Prevalência de neoplasmas cutâneos em cães da região metropolitana de Porto Alegre, RS: 1.017 casos (2002–2007). Pesqui. Vet. Bras. 2010, 30, 968–973. [CrossRef] 19. Kiupel, M.; Webster, J.D.; Miller, R.A.; Kaneene, J.B. Impact of Tumour Depth, Tumour Location and Multiple Synchronous Masses on the Prognosis of Canine Cutaneous Mast Cell Tumours. J. Vet. Med. Ser. A 2005, 52, 280–286. [CrossRef] 20. Murphy, S.; Sparkes, A.H.; Blunden, A.S.; Brearley, M.J.; Smith, K.C. Effects of stage and number of tumours on prognosis of dogs with cutaneous mast cell tumours. Vet. Rec. 2006, 158, 287–291. [CrossRef] 21. Mullins, M.N.; Dernell, W.S.; Withrow, S.J.; Ehrhart, E.J.; Thamm, D.H.; Lana, S.E. Evaluation of prognostic factors associated with outcome in dogs with multiple cutaneous mast cell tumors treated with surgery with and without adjuvant treatment: 54 cases (1998–2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006, 228, 91–95. [CrossRef] 22. Costa-Casagrande, T.A.; Elias, D.S.; Melo, S.R.; Matera, J.M. ESTUDO RETROSPECTIVO DO MASTOCITOMA CANINO NO SERVIÇO DE CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS—HOSPITAL VETERINÁRIO DA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Arch. Vet. Sci. 2008, 13. [CrossRef] 23. Furlani, J.M.; Daleck, C.R.; Vicenti, F.A.M.; De Nardi, A.B.; Pereira, G.T.; Santana, Á.E.; Eurides, D.; da Silva, L.A.F. Mastocitoma canino: Estudo retrospectivo. CiÊNcia Anim. Bras. 2008, 9, 242–250. 24. Mochizuki, H.; Motsinger-Reif, A.; Bettini, C.; Moroff, S.; Breen, M. Association of breed and histopathological grade in canine mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2016, 15, 829–839. [CrossRef] 25. S´miech, A.; S´laska, B.; Łopuszyn´ski, W.; Jasik, A.; Bochyn´ska, D.; Da˛browski, R. Epidemiological assessment of the risk of canine mast cell tumours based on the Kiupel two-grade malignancy classification. Acta Vet. Scand. 2018, 60, 1–9. [CrossRef] 26. Pierini, A.; Lubas, G.; Gori, E.; Binanti, D.; Millanta, F.; Marchetti, V. Epidemiology of Breed-Related Mast Cell Tumour Occurrence and Prognostic Significance of Clinical Features in a Defined Population of Dogs in West-Central Italy. Vet. Sci. 2019, 6, 53. [CrossRef] 27. S´miech, A.; Łopuszyn´ski, W.; S´laska, B.; Bulak, K.; Jasik, A. Occurrence and distribution of canine cutaneous mast cell tumour characteristics among predisposed breeds. J. Vet. Res. 2019, 63, 141–148. [CrossRef] 28. London, C.; Galli, S.J.; Yuuki, T.; Hu, Z.-Q.; Helfand, S.C.; Geissler, E.N. Spontaneous canine mast cell tumors express tandem duplications in the proto-oncogene c-kit. Exp. Hematol. 1999, 27, 689–697. [CrossRef] 29. Reguera, M.J.; Rabanal, R.M.; Puigdemont, A.; Ferrer, L. Canine Mast Cell Tumors Express Stem Cell Factor Receptor. Am. J. Dermatopathol. 2000, 22, 49–54. [CrossRef] 30. Zemke, D.; Yamini, B.; Yuzbasiyan-Gurkan, V. Mutations in the Juxtamembrane Domain of c-KIT Are Associated with Higher Grade Mast Cell Tumors in Dogs. Vet. Pathol. 2002, 39, 529–535. [CrossRef] 31. Turin, L.; Acocella, F.; Stefanello, D.; Oseliero, A.; Fondrini, D.; Brizzola, S.; Riva, F. Expression of C-Kit Proto-Oncogene in Canine Mastocytoma: A Kinetic Study Using Real-Time Polymerase Chain Reaction. J. Vet. Diagn. Investig. 2006, 18, 343–349. [CrossRef] 32. Webster, J.D.; Yuzbasiyan-Gurkan, V.; Miller, R.A.; Kaneene, J.B.; Kiupel, M. Cellular Proliferation in Canine Cutaneous Mast Cell Tumors: Associations with c-KIT and Its Role in Prognostication. Vet. Pathol. 2007, 44, 298–308. [CrossRef] [PubMed] 33. Ma, Y.; Longley, B.J.; Wang, X.; Blount, J.L.; Langley, K.; Caughey, G.H. Clustering of Activating Mutations in c-KIT’s Juxtamem- brane Coding Region in Canine Mast Cell Neoplasms. J. Investig. Dermatol. 1999, 112, 165–170. [CrossRef] [PubMed] 34. Downing, S.; Chien, M.B.; Kass, P.H.; Moore, P.F.; London, C.A. Prevalence and importance of internal tandem duplications in exons 11 and 12 of c- kit in mast cell tumors of dogs. Am. J. Vet. Res. 2002, 63, 1718–1723. [CrossRef] [PubMed] 35. Webster, J.D.; Kiupel, M.; Yuzbasiyan-Gurkan, V. Evaluation of the kinase domain of c-KIT in canine cutaneous mast cell tumors. BMC Cancer 2006, 6, 85–88. [CrossRef] 36. Webster, J.D.; Yuzbasiyan-Gurkan, V.; Kaneene, J.B.; Miller, R.; Resau, J.H.; Kiupel, M. The Role of c-KIT in Tumorigenesis: Evaluation in Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Neoplasia 2006, 8, 104–111. [CrossRef] 37. Letard, S.; Yang, Y.; Hanssens, K.; Palmérini, F.; Leventhal, P.S.; Guéry, S.; Moussy, A.; Kinet, J.-P.; Hermine, O.; Dubreuil, P. Gain-of-Function Mutations in the Extracellular Domain of KIT Are Common in Canine Mast Cell Tumors. Mol. Cancer Res. 2008, 6, 1137–1145. [CrossRef] 38. London, C.A.; Malpas, P.B.; Wood-Follis, S.L.; Boucher, J.F.; Rusk, A.W.; Rosenberg, M.P.; Henry, C.J.; Mitchener, K.L.; Klein, M.K.; Hintermeister, J.G.; et al. Multi-center, Placebo-controlled, Double-blind, Randomized Study of Oral Toceranib Phosphate (SU11654), a Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor, for the Treatment of Dogs with Recurrent (Either Local or Distant) Mast Cell Tumor Following Surgical Excision. Clin. Cancer Res. 2009, 15, 3856–3865. [CrossRef] 39. Takeuchi, Y.; Fujino, Y.; Watanabe, M.; Takahashi, M.; Nakagawa, T.; Takeuchi, A.; Bonkobara, M.; Kobayashi, T.; Ohno, K.; Uchida, K.; et al. Validation of the prognostic value of histopathological grading or c-kit mutation in canine cutaneous mast cell tumours: A retrospective cohort study. Vet. J. 2013, 196, 492–498. [CrossRef] 40. Tamlin, V.S.; Bottema, C.D.K.; Peaston, A.E. Comparative aspects of mast cell neoplasia in animals and the role of KIT in prognosis and treatment. Vet. Med. Sci. 2019, 6, 3–18. [CrossRef] 41. Vozdova, M.; Kubickova, S.; Fictum, P.; Fröhlich, J.; Jelinek, F.; Rubes, J. Prevalence and prognostic value of c-kit and TP53 mutations in canine mast cell tumours. Vet. J. 2019, 247, 71–74. [CrossRef] 42. Brocks, B.A.W.; Bertram, C.A.; Bartel, A.; Kirpensteijn, J.; Collins-Webb, A.; Catlin, C.; Thaiwong, T.; Kiupel, M. Internal Tandem Duplication of Exon 8 of c-kit Is Associated With Longer Total Survival in Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2020, 58, 315–324. [CrossRef] [PubMed] 43. Kanaya, N.; Okuda, M.; Toyama, N.; Oikawa, T.; Inokuma, H.; Morimoto, M.; Hayashi, T.; Une, S.; Nakaichi, M.; Taura, Y.; et al. Detection of the Anti-P53 Antibodies in Dogs with Tumors. J. Vet. Med. Sci. 2002, 64, 973–979. [CrossRef] 44. Zorzan, E.; Hanssens, K.; Giantin, M.; Dacasto, M.; Dubreuil, P. Mutational Hotspot of TET2, IDH1, IDH2, SRSF2, SF3B1, KRAS, and NRAS from Human Systemic Mastocytosis Are Not Conserved in Canine Mast Cell Tumors. PLoS ONE 2015, 10, e0142450. [CrossRef] 45. Yoda, A.; Adelmant, G.; Tamburini, J.; Chapuy, B.; Shindoh, N.; Yoda, Y.; Weigert, O.; Kopp, N.; Wu, S.-C.; Kim, S.S.; et al. Mutations in G protein β subunits promote transformation and kinase inhibitor resistance. Nat. Med. 2014, 21, 71–75. [CrossRef] [PubMed] 46. Mochizuki, H.; Thomas, R.; Moroff, S.; Breen, M. Genomic profiling of canine mast cell tumors identifies DNA copy number aberrations associated with KIT mutations and high histological grade. Chromosom. Res. 2017, 25, 129–143. [CrossRef] [PubMed] 47. Jark, P.C.; Mundin, D.B.; de Carvalho, M.; Ferioli, R.B.; Anai, L.A.; Marchi, F.A.; Rogatto, S.R.; Laufer-Amorim, R.; Tinucci- Costa, M. Genomic copy number variation associated with clinical outcome in canine cutaneous mast cell tumors. Res. Vet. Sci. 2017, 111, 26–30. [CrossRef] [PubMed] 48. Patnaik, A.K.; Ehler, W.J.; MacEwen, E.G. Canine Cutaneous Mast Cell Tumor: Morphologic Grading and Survival Time in 83 Dogs. Vet. Pathol. 1984, 21, 469–474. [CrossRef] 49. Bostock, D. Neoplasms of the skin and subcutaneous tissues in dogs and cats. Br. Vet. J. 1986, 142, 1–19. [CrossRef] 50. Weisse, C.; Shofer, F.S.; Sorenmo, K. Recurrence Rates and Sites for Grade II Canine Cutaneous Mast Cell Tumors Following Complete Surgical Excision. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002, 38, 71–73. [CrossRef] 51. Hume, C.T.; Kiupel, M.; Rigatti, L.; Shofer, F.S.; Skorupski, K.A.; Sorenmo, K.U. Outcomes of Dogs with Grade 3 Mast Cell Tumors: 43 Cases (1997–2007). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011, 47, 37–44. [CrossRef] 52. Daleck, C.R.; De Nardi, A.B. Oncologia em cães e gatos; Grupo Gen-Editora Roca Ltda: Rio de Janeiro, Brazil, 2016; Volume 2, pp. 971–995. 53. O’Connell, K.; Thomson, M. Evaluation of prognostic indicators in dogs with multiple, simultaneously occurring cutaneous mast cell tumours: 63 cases. Vet. Comp. Oncol. 2011, 11, 51–62. [CrossRef] [PubMed] 54. Berlato, D.; Bulman-Fleming, J.; Clifford, C.A.; Garrett, L.; Intile, J.; Jones, P.; Kamstock, D.A.; Liptak, J.M.; Pavuk, A.; Powell, R.; et al. Value, Limitations, and Recommendations for Grading of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors: A Consensus of the Oncology-Pathology Working Group. Vet. Pathol. 2021, 58, 858–863. [CrossRef] [PubMed] 55. Moore, A.S.; Frimberger, A.E.; Taylor, D.; Sullivan, N. Retrospective outcome evaluation for dogs with surgically excised, solitary Kiupel high-grade, cutaneous mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2020, 18, 402–408. [CrossRef] [PubMed] 56. Willmann, M.; Yuzbasiyan-Gurkan, V.; Marconato, L.; Dacasto, M.; Hadzijusufovic, E.; Hermine, O.; Sadovnik, I.; Gamperl, S.; Schneeweiss-Gleixner, M.; Gleixner, K.V.; et al. Proposed Diagnostic Criteria and Classification of Canine Mast Cell Neoplasms: A Consensus Proposal. Front. Vet. Sci. 2021, 8. [CrossRef] 57. Macy, D.; Tams, T. Canine Mast Cell Tumors. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1981, 3, 869–877. [CrossRef] 58. Turrel, J.M.; Kitchell, B.E.; Miller, L.M.; Théon, A. Prognostic factors for radiation treatment of mast cell tumor in 85 dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988, 193. 59. Fox, L.E. Mast Cell Tumors. In Cancer in Dogs and Cats Medical and Surgical Management; Morrison, W.B., Ed.; Linppincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA, USA, 1998; pp. 479–488. 60. Nelson, R.; Couto, C.G. Medicina interna de pequenos animais; Elsevier: Centro Rio de Janeiro, Brazil, 2015. 61. Sfiligoi, G.; Rassnick, K.M.; Scarlett, J.M.; Northrup, N.C.; Gieger, T.L. Outcome of Dogs with Mast Cell Tumors in the Inguinal or Perineal Region Versus Other Cutaneous Locations: 124 Cases (1990–2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005, 226, 1368–1374. [CrossRef] 62. Hillman, L.A.; Garrett, L.D.; De Lorimier, L.-P.; Charney, S.C.; Borst, L.; Fan, T.M. Biological behavior of oral and perioral mast cell tumors in dogs: 44 cases (1996–2006). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2010, 237, 936–942. [CrossRef] 63. Stockham, S.L.; Basel, D.L.; Schmidt, D.A. Mastocytemia in Dogs With Acute Inflammatory Diseases. Vet. Clin. Pathol. 1986, 15, 16–21. [CrossRef] 64. Hikasa, Y.; Morita, T.; Futaoka, Y.; Sato, K.; Shimada, A.; Kagota, K.; Matsuda, H. Connective Tissue-Type Mast Cell Leukemia in a Dog. J. Vet. Med. Sci. 2000, 62, 187–190. [CrossRef] 65. Plier, M.L.; MacWilliams, P.L. Schalm’s Veterinary Hematology; Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA, USA, 2000; Volume 5, pp. 747–754. 66. Welle, M.M.; Bley, C.R.; Howard, J.; Rüfenacht, S. Canine mast cell tumours: A review of the pathogenesis, clinical features, pathology and treatment. Vet. Dermatol. 2008, 19, 321–339. [CrossRef] [PubMed] 67. Blackwood, L.; Murphy, S.; Buracco, P.; De Vos, J.P.; De Fornel-Thibaud, P.; Hirschberger, J.; Kessler, M.; Pastor, J.; Ponce, F.; Savary-Bataille, K.; et al. European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats. Vet. Comp. Oncol. 2012, 10, e1–e29. [CrossRef] [PubMed] 68. Takahashi, T.; Kadosawa, T.; Nagase, M.; Matsunaga, S.; Mochizuki, M.; Nishimura, R.; Sasaki, N. Visceral mast cell tumors in dogs: 10 cases (1982-1997). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000, 216, 222–226. [CrossRef] [PubMed] 69. Endicott, M.M.; Charney, S.C.; McKnight, J.A.; Loar, A.S.; Barger, A.M.; Bergman, P.J. Clinicopathological findings and results of bone marrow aspiration in dogs with cutaneous mast cell tumours: 157 cases (1999?2002). Vet. Comp. Oncol. 2007, 5, 31–37. [CrossRef] 70. Musser, M.; Berger, E.; Flaherty, H.A.; Fox, L.; Johannes, C.M. Marked paraneoplastic hypereosinophilia associated with a low-grade, metastatic canine mast cell tumour. Vet. Rec. Case Rep. 2018, 6, e000563. [CrossRef] 71. Cifuentes-Arias, S.; Osorio-Morales, L.; Pedraza-Ordóñez, F. Clinical follow-up of canine mast cell tumour cases diagnosed by cytology and histopathology. Vet. Stanica 2021, 52, 397–403. [CrossRef] 72. Cowell, R.L.; Tyler, R.D.; Meinkoth, J.H.; DeNicola, D.B. Diagnóstico citológico e hematologia de cães e gatos. Medvet. São Paulo 2009, 68–77. 73. De Strefezzi, R.F.; Xavier, J.G.; Kleeb, S.R.; Catão-Dias, J.L. Nuclear Morphometry in Cytopathology: A Prognostic Indicator for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. J. Vet. Diagn. Investig. 2009, 21, 821–825. [CrossRef] 74. MacNeill, A.L. Cytology of Canine and Feline Cutaneous and Subcutaneous Lesions and Lymph Nodes. Top. Companion Anim. Med. 2011, 26, 62–76. [CrossRef] 75. Grandi, F.; Beserra, H.E.O.; Costa, L.D. Citopatologia veterin ária diagnóstica. São Paulo: Medvet 2014, 80–90. 76. Camus, M.S.; Priest, H.L.; Koehler, J.W.; Driskell, E.A.; Rakich, P.M.; Ilha, M.R.; Krimer, P.M. Cytologic Criteria for Mast Cell Tumor Grading in Dogs With Evaluation of Clinical Outcome. Vet. Pathol. 2016, 53, 1117–1123. [CrossRef] [PubMed] 77. Hergt, F.; Von Bomhard, W.; Kent, M.; Hirschberger, J. Use of a 2-tier histologic grading system for canine cutaneous mast cell tumors on cytology specimens. Vet. Clin. Pathol. 2016, 45, 477–483. [CrossRef] [PubMed] 78. Bostock, D.E. The prognosis following surgical removal of mastocytomas in dogs. J. Small Anim. Pr. 1973, 14, 27–40. [CrossRef] [PubMed] 79. Preziosi, R.; Morini, M.; Sarli, G. Expression of the KIT Protein (CD117) in Primary Cutaneous Mast Cell Tumors of the Dog. J. Vet. Diagn. Investig. 2004, 16, 554–561. [CrossRef] 80. Kiupel, M.; Webster, J.D.; Bailey, K.L.; Best, S.; DeLay, J.; Detrisac, C.J.; Fitzgerald, S.D.; Gamble, D.; Ginn, P.E.; Goldschmidt, M.H.; et al. Proposal of a 2-Tier Histologic Grading System for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors to More Accurately Predict Biological Behavior. Vet. Pathol. 2010, 48, 147–155. [CrossRef] 81. Thompson, J.J.; Pearl, D.L.; Yager, J.A.; Best, S.J.; Coomber, B.L.; Foster, R.A. Canine Subcutaneous Mast Cell Tumor. Vet. Pathol. 2010, 48, 156–168. [CrossRef] 82. Fulcher, R.P.; Ludwig, L.L.; Bergman, P.J.; Newman, S.J.; Simpson, A.M.; Patnaik, A.K. Evaluation of a two-centimeter lateral surgical margin for excision of grade I and grade II cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006, 228, 210–215. [CrossRef] 83. Kamstock, D.A.; Ehrhart, E.J.; Getzy, D.M.; Bacon, N.J.; Rassnick, K.M.; Moroff, S.D.; Liu, S.M.; Straw, R.C.; McKnight, C.A.; Amorim, R.L.; et al. Recommended Guidelines for Submission, Trimming, Margin Evaluation, and Reporting of Tumor Biopsy Specimens in Veterinary Surgical Pathology. Vet. Pathol. 2010, 48, 19–31. [CrossRef] 84. Thompson, J.J.; Yager, J.A.; Best, S.J.; Pearl, D.L.; Coomber, B.L.; Torres, R.N.; Kiupel, M.; Foster, R.A. Canine Subcutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2010, 48, 169–181. [CrossRef] 85. Scarpa, F.; Sabattini, S.; Marconato, L.; Capitani, O.; Morini, M.; Bettini, G. Use of histologic margin evaluation to predict recurrence of cutaneous malignant tumors in dogs and cats after surgical excision. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012, 240, 1181–1187. [CrossRef] 86. Sledge, D.G.; Webster, J.; Kiupel, M. Canine cutaneous mast cell tumors: A combined clinical and pathologic approach to diagnosis, prognosis, and treatment selection. Vet. J. 2016, 215, 43–54. [CrossRef] [PubMed] 87. Strefezzi, R.D.F.; Xavier, J.G.; Catão-Dias, J.L. Morphometry of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2003, 40, 268–275. [CrossRef] [PubMed] 88. Northrup, N.C.; Howerth, E.W.; Harmon, B.G.; Brown, C.A.; Carmicheal, K.P.; Garcia, A.P.; Latimer, K.S.; Munday, J.S.; Rakich, P.M.; Richey, L.J.; et al. Variation among Pathologists in the Histologic Grading of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors with Uniform Use of a Single Grading Reference. J. Vet. Diagn. Investig. 2005, 17, 561–564. [CrossRef] [PubMed] 89. Pinczowski, P.; Torres-Neto, R.; Fabris, V.E.; Laufer-Amorim, R. Mastocitoma cutâneo canino: Variação da graduação histopa- tológica entre patologistas. ClÍNica VeterinÁRia 2008, 77, 76–78. 90. Shaw, T.; Kudnig, S.T.; Firestone, S.M. Diagnostic accuracy of pre-treatment biopsy for grading cutaneous mast cell tumours in dogs. Vet. Comp. Oncol. 2017, 16, 214–219. [CrossRef] [PubMed] 91. Meuten, D.J. (Ed.) Tumors in Domestic Animals; John Wiley & Sons: Hoboken, NJ, USA, 2020; p. 1008. 92. Romansik, E.M.; Reilly, C.M.; Kass, P.H.; Moore, P.F.; London, C.A. Mitotic Index Is Predictive for Survival for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2007, 44, 335–341. [CrossRef] [PubMed] 93. Elston, L.B.; Sueiro, F.A.; Cavalcanti, J.N.; Metze, K. Letter to the Editor: The Importance of the Mitotic Index as a Prognostic Factor for Survival of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors: A Validation Study. Vet. Pathol. 2009, 46, 362–364. [CrossRef] 94. Bertram, C.A.; Aubreville, M.; Gurtner, C.; Bartel, A.; Corner, S.M.; Dettwiler, M.; Kershaw, O.; Noland, E.L.; Schmidt, A.; Sledge, D.G.; et al. Computerized Calculation of Mitotic Count Distribution in Canine Cutaneous Mast Cell Tumor Sections: Mitotic Count Is Area Dependent. Vet. Pathol. 2019, 57, 214–226. [CrossRef] 95. Bertram, C.A.; Aubreville, M.; Donovan, T.A.; Bartel, A.; Wilm, F.; Marzahl, C.; Assenmacher, C.-A.; Becker, K.; Bennett, M.; Corner, S.; et al. Computer-assisted mitotic count using a deep learning–based algorithm improves interobserver reproducibility and accuracy. Vet. Pathol. 2021. [CrossRef] 96. Newman, S.; Mrkonjich, L.; Walker, K.; Rohrbach, B. Canine Subcutaneous Mast Cell Tumour: Diagnosis and Prognosis. J. Comp. Pathol. 2007, 136, 231–239. [CrossRef] 97. Gill, V.; Leibman, N.; Monette, S.; Craft, D.M.; Bergman, P.J. Prognostic Indicators and Clinical Outcome in Dogs with Sub- cutaneous Mast Cell Tumors Treated with Surgery Alone: 43 Cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2020, 56, 215–225. [CrossRef] [PubMed] 98. Weishaar, K.; Thamm, D.; Worley, D.; Kamstock, D. Correlation of Nodal Mast Cells with Clinical Outcome in Dogs with Mast Cell Tumour and a Proposed Classification System for the Evaluation of Node Metastasis. J. Comp. Pathol. 2014, 151, 329–338. [CrossRef] 99. Simoes, J.P.C.; Schoning, P. Canine Mast Cell Tumors: A Comparison of Staining Techniques. J. Vet. Diagn. Investig. 1994, 6, 458–465. 100. Hashmi, A.A.; Riaz, R.; Zia, S.; Shahid, H.; Malik, U.A.; Khan, R.; Irfan, M.; Shamail, F.; Zia, F.; Asif, M.G. Impact of Histological Type and Grade on the Diagnostic Accuracy of Intraoperative Frozen Section for Detecting Breast Cancer Metastasis to Axillary Sentinel Lymph Nodes. Cureus 2021, 13. [CrossRef] 101. Kaneko, H.; Deguchi, M.; Yano, H. Submandibular lymph node metastasis of occult thyroid carcinoma first suspected to be a salivary gland tumor: A case report. J. Med. Case Rep. 2021, 15, 1–6. [CrossRef] [PubMed] 102. Stern, A. Frozen sections compared with paraffin-embedded sections: A retrospective veterinary autopsy study. Braz. J. Vet. Pathol. 2020, 13. 103. Whitehair, J.G.; Griffey, S.M.; Olander, H.J.; Vasseur, P.B.; Naydan, D. The Accuracy of Intraoperative Diagnoses Based on Examination of Frozen Sections A Prospective Comparison with Paraffin-Embedded Sections. Vet. Surg. 1993, 22, 255–259. [CrossRef] 104. Puebla-Osorio, N.; Sarchio, S.N.E.; Ullrich, S.E.; Byrne, S.N. Detection of Infiltrating Mast Cells Using a Modified Toluidine Blue Staining. Methods Mol. Biol. 2017, 1627, 213–222. 105. Abadie, J.J.; Amardeilh, M.A.; Delverdier, M. Immunohistochemical detection of proliferating cell nuclear antigen and Ki-67 in mast cell tumors from dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999, 215. 106. Kiupel, M.; Webster, J.D.; Kaneene, J.B.; Miller, R.; Yuzbasiyan-Gurkan, V. The Use of KIT and Tryptase Expression Patterns as Prognostic Tools for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2004, 41, 371–377. [CrossRef] 107. Scase, T.J.; Edwards, D.; Miller, J.; Henley, W.; Smith, K.; Blunden, A.; Murphy, S. Canine mast cell tumors: Correlation of apoptosis and proliferation markers with prognosis. J. Vet. Intern. Med. 2006, 20, 151–158. [CrossRef] [PubMed] 108. Maglennon, G.A.; Murphy, S.; Adams, V.; Miller, J.; Smith, K.; Blunden, A.; Scase, T.J. Association of Ki67 index with prognosis for intermediate-grade canine cutaneous mast cell tumours*. Vet. Comp. Oncol. 2008, 6, 268–274. [CrossRef] [PubMed] 109. Strefezzi, R.D.F.; Kleeb, S.R.; Xavier, J.G.; Dias, J.L.C. Avaliação da proliferação celular como indicador prognóstico para mastocitomas cutâneos caninos. Pesq. Vet. Bras. 2010, 30, 559–565. [CrossRef] 110. Fonseca-Alves, C.E.; Palmieri, C.; Dagli, M.L.Z.; Laufer-Amorim, R. Editorial: Precision Medicine in Veterinary Oncology. Front. Vet. Sci. 2021, 8. 111. Thompson, J.J.; Morrison, J.A.; Pearl, D.L.; Boston, S.E.; Wood, G.; Foster, R.A.; Coomber, B.L. Receptor Tyrosine Kinase Expression Profiles in Canine Cutaneous and Subcutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2015, 53, 545–558. [CrossRef] 112. Thamm, D.H.; Weishaar, K.M.; Charles, J.B.; Ehrhart, E.J. Phosphorylated KIT as a predictor of outcome in canine mast cell tumours treated with toceranib phosphate or vinblastine. Vet. Comp. Oncol. 2019, 18, 169–175. [CrossRef] 113. Smith, J.; Kiupel, M.; Farrelly, J.; Cohen, R.; Olmsted, G.; Kirpensteijn, J.; Brocks, B.; Post, G. Recurrence rates and clinical outcome for dogs with grade II mast cell tumours with a low AgNOR count and Ki67 index treated with surgery alone. Vet. Comp. Oncol. 2015, 15, 36–45. 114. Longley, B.; Reguera, M.J.; Ma, Y. Classes of c-KIT activating mutations: Proposed mechanisms of action and implications for disease classification and therapy. Leuk. Res. 2001, 25, 571–576. 115. Yamada, O.; Kobayashi, M.; Sugisaki, O.; Ishii, N.; Ito, K.; Kuroki, S.; Sasaki, Y.; Isotani, M.; Ono, K.; Washizu, T.; et al. Imatinib elicited a favorable response in a dog with a mast cell tumor carrying a c-kit c.1523A>T mutation via suppression of constitutive KIT activation. Vet. Immunol. Immunopathol. 2011, 142, 101–106. 116. Reguera, M.J.; Ferrer, L.; Rabanal, R.M. Evaluation of an intron deletion in the c-kit gene of canine mast cell tumors. Am. J. Vet. Res. 2002, 63, 1257–1261. 117. Cameron, L.R.J.; Grahn, R.A.; Chien, M.B.; Lyons, L.A.; London, C.A. Detection of c-kit Mutations in Canine Mast Cell Tumors using Fluorescent Polyacrylamide Gel Electrophoresis. J. Vet. Diagn. Investig. 2004, 16, 95–100. [CrossRef] [PubMed] 118. Riva, F.; Brizzola, S.; Stefanello, D.; Crema, S.; Turin, L. A Study of Mutations in the c-kit Gene of 32 Dogs with Mastocytoma. J. Vet. Diagn. Investig. 2005, 17, 385–388. 119. Ohmori, K.; Kawarai, S.; Yasuda, N.; Tanaka, A.; Matsuda, H.; Nishimura, R.; Sasaki, N.; Tsujimoto, H.; Masuda, K. Identification of c-kit mutations-independent neoplastic cell proliferation of canine mast cells. Vet. Immunol. Immunopathol. 2008, 126, 43–53. [CrossRef] [PubMed] 120. Avery, A.C. Molecular Diagnostics of Hematologic Malignancies in Small Animals. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pr. 2012, 42, 97–110. [CrossRef] [PubMed] 121. Book, A.P.; Fidel, J.; Wills, T.; Bryan, J.; Sellon, R.; Mattoon, J. CORRELATION OF ULTRASOUND FINDINGS, LIVER AND SPLEEN CYTOLOGY, AND PROGNOSIS IN THE CLINICAL STAGING OF HIGH METASTATIC RISK CANINE MAST CELL TUMORS. Vet. Radiol. Ultrasound 2011, 52, 548–554. [CrossRef] 122. Warland, J.; Amores-Fuster, I.; Newbury, W.; Brearley, M.; Dobson, J.M. The utility of staging in canine mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2012, 12, 287–298. [CrossRef] 123. Hughes, J.R.; Szladovits, B.; Drees, R. Abdominal CT evaluation of the liver and spleen for staging mast cell tumors in dogs yields nonspecific results. Vet. Radiol. Ultrasound 2019, 60, 306–315. [CrossRef] 124. Tuohy, J.L.; Milgram, J.; Worley, D.R.; Dernell, W.S. A review of sentinel lymph node evaluation and the need for its incorporation into veterinary oncology. Vet. Comp. Oncol. 2009, 7, 81–91. [CrossRef] 125. Krick, E.L.; Billings, A.P.; Shofer, F.S.; Watanabe, S.; Sorenmo, K.U. Cytological lymph node evaluation in dogs with mast cell tumours: Association with grade and survival*. Vet. Comp. Oncol. 2009, 7, 130–138. [CrossRef] 126. Ku, C.; Kass, P.H.; Christopher, M.M. Cytologic-histologic concordance in the diagnosis of neoplasia in canine and feline lymph nodes: A retrospective study of 367 cases. Vet. Comp. Oncol. 2016, 15, 1206–1217. [CrossRef] 127. Ferrari, R.; Marconato, L.; Buracco, P.; Boracchi, P.; Giudice, C.; Iussich, S.; Grieco, V.; Chiti, L.E.; Favretto, E.; Stefanello, D. The impact of extirpation of non-palpable/normal-sized regional lymph nodes on staging of canine cutaneous mast cell tumours: A multicentric retrospective study. Vet. Comp. Oncol. 2018, 16, 505–510. [CrossRef] [PubMed] 128. Worley, D.R. Incorporation of sentinel lymph node mapping in dogs with mast cell tumours: 20 consecutive procedures. Vet. Comp. Oncol. 2012, 12, 215–226. [CrossRef] [PubMed] 129. Lapsley, J.; Hayes, G.M.; Janvier, V.; Newman, A.W.; Peters-Kennedy, J.; Balkman, C.; Sumner, J.P.; Johnson, P. Influence of locoregional lymph node aspiration cytology vs sentinel lymph node mapping and biopsy on disease stage assignment in dogs with integumentary mast cell tumors. Vet. Surg. 2020, 50, 133–141. [CrossRef] [PubMed] 130. Fournier, Q.; Thierry, F.; Longo, M.; Malbon, A.; Cazzini, P.; Bisson, J.; Woods, S.; Liuti, T.; Bavcar, S. Contrast-enhanced ultrasound for sentinel lymph node mapping in the routine staging of canine mast cell tumours: A feasibility study. Vet. Comp. Oncol. 2020, 19, 451–462. [CrossRef] 131. Stefanello, D.; Buracco, P.; Sabattini, S.; Finotello, R.; Giudice, C.; Grieco, V.; Iussich, S.; Tursi, M.; Scase, T.; Di Palma, S.; et al. Comparison of 2- and 3-category histologic grading systems for predicting the presence of metastasis at the time of initial evaluation in dogs with cutaneous mast cell tumors: 386 cases (2009–2014). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2015, 246, 765–769. [CrossRef] 132. London, C.A.; Seguin, B. Mast cell tumors in the dog. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 2003, 33, 473–489. [CrossRef] 133. Ozaki, K.; Yamagami, T.; Nomura, K.; Narama, I. Prognostic Significance of Surgical Margin, Ki-67 and Cyclin D1 Protein Expression in Grade II Canine Cutaneous Mast Cell Tumor. J. Vet. Med. Sci. 2007, 69, 1117–1121. [CrossRef] 134. Hahn, K.A.; King, G.K.; Carreras, J.K. Efficacy of radiation therapy for incompletely resected grade-III mast cell tumors in dogs: 31 cases (1987–1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004, 224, 79–82. [CrossRef] 135. Hayes, A.; Adams, V.; Smith, K.; Maglennon, G.; Murphy, S. Vinblastine and prednisolone chemotherapy for surgically excised grade III canine cutaneous mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2007, 5, 168–176. [CrossRef] 136. Pizzoni, S.; Sabattini, S.; Stefanello, D.; Dentini, A.; Ferrari, R.; Dacasto, M.; Giantin, M.; LaGanga, P.; Amati, M.; Tortorella, G.; et al. Features and prognostic impact of distant metastases in 45 dogs with de novo stage IV cutaneous mast cell tumours: A prospective study. Vet. Comp. Oncol. 2017, 16, 28–36. [CrossRef] 137. Jaffe, M.H.; Hosgood, G.; Taylor, H.W.; Kerwin, S.C.; Hedlund, C.S.; Lopez, M.K.; Davidson, J.R.; Miller, D.M.; Paranjpe, M. Immunohistochemical and Clinical Evaluation of p53 in Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2000, 37, 40–46. [CrossRef] [PubMed] 138. Cruz, V.S.; Borges, J.C.A.; Nepomuceno, L.L.; Gonçalves, P.A.M.; Prado, Y.C.L.; Bianchi, C.; Fioravanti, M.C.S.; Araújo, E.G. Histological classification and expression of markers of canine mast cell tumors. Vet. World 2020, 13, 1627–1637. [CrossRef] [PubMed] 139. Webster, J.D.; Yuzbasiyan-Gurkan, V.; Thamm, D.H.; Hamilton, E.; Kiupel, M. Evaluation of prognostic markers for canine mast cell tumors treated with vinblastine and prednisone. BMC Vet. Res. 2008, 4, 32. [CrossRef] [PubMed] 140. Vascellari, M.; Giantin, M.; Capello, K.; Carminato, A.; Morello, E.M.; Vercelli, A.; Granato, A.; Buracco, P.; Dacasto, M.; Mutinelli, F. Expression of Ki67, BCL-2, and COX-2 in Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2012, 50, 110–121. [CrossRef] 141. Casagrande, T.A.C.; Barros, L.M.D.O.; Fukumasu, H.; Cogliati, B.; Chaible, L.M.; Dagli, M.L.Z.; Matera, J.M. The value of molecular expression of KIT and KIT ligand analysed using real-time polymerase chain reaction and immunohistochemistry as a prognostic indicator for canine cutaneous mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2013, 13, 1–10. [CrossRef] 142. Fonseca-Alves, C.E.; Bento, D.D.; Torres-Neto, R.; Werner, J.; Kitchell, B.; Laufer-Amorim, R. Ki67/KIT double immunohistochem- ical staining in cutaneous mast cell tumors from Boxer dogs. Res. Vet. Sci. 2015, 102, 122–126. [CrossRef] 143. Bergman, P.J.; Craft, D.M.; Newman, S.J.; Baer, K.; Camps-Palau, M.A.; McKnight, J.A.; Leibman, N.F.; Brenn, S.; Finora, K.; Hohenhaus, A.E.; et al. Correlation of histologic grading of canine mast cell tumors with Ki67/PCNA/AgNOR/c-Kit scores: 38 cases (2002-2003). Vet. Comp. Oncol. 2004, 2, 98. [CrossRef] 144. Barra, C.N.; Macedo, B.M.; Cadrobbi, K.G.; Pulz, L.H.; Huete, G.C.; Kleeb, S.R.; Xavier, J.G.; Catão-Dias, J.L.; Nishiya, A.T.; Fukumasu, H.; et al. Apoptotic intrinsic pathway proteins predict survival in canine cutaneous mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2017, 16, E38–E44. [CrossRef] 145. Melo, S.R.; Januário, E.V.; Zanuto, E.; De Castro Miranda, B.; Macedo, T.R.; Cogliati, B.; Matera, J.M. Immunohistochemical Expression of Vascular Endothelial Growth Factor as a Prognostic Marker for Canine Mast Cell Tumor. Med. Top. Comp. Anim. 2021, 43, 100506. [CrossRef] 146. Freytag, J.O.; Queiroz, M.R.; Govoni, V.M.; Pereira, I.V.A.; Pulz, L.H.; Strefezzi, R.D.F.; Queiroga, F.L.; Cogliati, B. Prognostic value of immunohistochemical markers in canine cutaneous mast cell tumours: A systematic review and meta-analysis. Vet. Comp. Oncol. 2021, 19, 529–540. [CrossRef] 147. Da Silva, L.; Fonseca-Alves, C.E.; Thompson, J.J.; Foster, R.A.; Wood, G.A.; Amorim, R.L.; Coomber, B.L. Pilot assessment of vascular endothelial growth factor receptors and trafficking pathways in recurrent and metastatic canine subcutaneous mast cell tumours. Vet. Med. Sci. 2017, 3, 146–155. [CrossRef] [PubMed] 148. Kiupel, M.; Camus, M. Diagnosis and Prognosis of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pr. 2019, 49, 819–836. [CrossRef] [PubMed] 149. Oliveira, M.T.; Campos, M.; Lamego, L.; Magalhães, D.; Menezes, R.; Oliveira, R.; Patanita, F.; Ferreira, D.A. Canine and feline cutaneous mast cell tumour: A comprehensive review of treatments and outcomes. Top. Companion Anim. Med. 2020, 41, 100472. [CrossRef] [PubMed] 150. Pratschke, K.M.; Atherton, M.J.; Sillito, J.A.; Lamm, C.G. Evaluation of a modified proportional margins approach for surgical resection of mast cell tumors in dogs: 40 cases (2008–2012). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013, 243, 1436–1441. [CrossRef] [PubMed] 151. Chu, M.L.; Hayes, G.M.; Henry, J.G.; Oblak, M.L. Comparison of lateral surgical margins of up to two centimeters with margins of three centimeters for achieving tumor-free histologic margins following excision of grade I or II cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2020, 256, 567–572. [CrossRef] 152. Saunders, H.; Thomson, M.J.; O’Connell, K.; Bridges, J.P.; Chau, L. Evaluation of a modified proportional margin approach for complete surgical excision of canine cutaneous mast cell tumours and its association with clinical outcome. Vet. Comp. Oncol. 2020, 19, 604–615. [CrossRef] 153. Selmic, L.E.; Ruple, A. A systematic review of surgical margins utilized for removal of cutaneous mast cell tumors in dogs. BMC Vet. Res. 2020, 16, 1–6. [CrossRef] 154. Itoh, T.; Kojimoto, A.; Uchida, K.; Chambers, J.; Shii, H. Long-term postsurgical outcomes of mast cell tumors resected with a margin proportional to the tumor diameter in 23 dogs. J. Vet. Med. Sci. 2021, 83, 230–233. [CrossRef] 155. Simpson, A.M.; Ludwig, L.L.; Newman, S.J.; Bergman, P.J.; Hottinger, H.A.; Patnaik, A.K. Evaluation of surgical margins required for complete excision of cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004, 224, 236–240. [CrossRef] 156. Donnelly, L.; Mullin, C.; Balko, J.; Goldschmidt, M.; Krick, E.; Hume, C.; Brown, D.C.; Sorenmo, K. Evaluation of histological grade and histologically tumour-free margins as predictors of local recurrence in completely excised canine mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2013, 13, 70–76. [CrossRef] 157. Ferrari, R.; Chiti, L.E.; Manfredi, M.; Ravasio, G.; De Zani, D.; Zani, D.D.; Giudice, C.; Gambini, M.; Dvm, D.S. Biopsy of sentinel lymph nodes after injection of methylene blue and lymphoscintigraphic guidance in 30 dogs with mast cell tumors. Vet. Surg. 2020, 49, 1099–1108. [CrossRef] 158. Marconato, L.; Polton, G.; Stefanello, D.; Morello, E.; Ferrari, R.; Henriques, J.; Tortorella, G.; Benali, S.L.; Bergottini, R.; Vasconi, M.E.; et al. Therapeutic impact of regional lymphadenectomy in canine stage II cutaneous mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2018, 16, 580–589. [CrossRef] [PubMed] 159. Fossum, T.W. Cirurgia de pequenos animais; Elsevier: Centro Rio de Janeiro, Brazil, 2021; pp. 546–596. 160. Milovancev, M.; Townsend, K.L.; Tuohy, J.L.; Gorman, E.; Bracha, S.; Curran, K.M.; Russell, D.S. Long-term outcomes of dogs undergoing surgical resection of mast cell tumors and soft tissue sarcomas: A prospective 2-year-long study. Vet. Surg. 2019, 49, 96–105. [CrossRef] [PubMed] 161. Karbe, G.T.; Davis, E.; Runge, J.J.; Brown, D.C.; Holt, D.E. Evaluation of scar revision after inadequate primary excision of cutaneous mast cell tumors in 85 dogs (2000–2013). Vet. Surg. 2021, 50, 807–815. [CrossRef] [PubMed] 162. Mir, L.M.; Orlowski, S.; Belehradek, J.; Paoletti, C. Electrochemotherapy potentiation of antitumour effect of bleomycin by local electric pulses. Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1991, 27, 68–72. [CrossRef] 163. Mir, L.; Glass, L.; Serša, G.; Teissié, J.; Domenge, C.; Miklavcˇicˇ, D.; Jaroszeski, M.; Orlowski, S.; Reintgen, D.; Rudolf, Z.; et al. Effective treatment of cutaneous and subcutaneous malignant tumours by electrochemotherapy. Br. J. Cancer 1998, 77, 2336–2342. [CrossRef] 164. Tozon, N.; Tratar, U.L.; Znidar, K.; Sersa, G.; Teissie, J.; Cemazar, M. Operating Procedures of the Electrochemotherapy for Treatment of Tumor in Dogs and Cats. J. Vis. Exp. 2016, e54760. [CrossRef] 165. Mir, L.M.; Gehl, J.; Sersa, G.; Collins, C.G.; Garbay, J.-R.; Billard, V.; Geertsen, P.F.; Rudolf, Z.; O’Sullivan, G.C.; Marty, M. Standard operating procedures of the electrochemotherapy: Instructions for the use of bleomycin or cisplatin administered either systemically or locally and electric pulses delivered by the CliniporatorTM by means of invasive or non-invasive electrodes. Eur. J. Cancer Suppl. 2006, 4, 14–25. [CrossRef] 166. Suzuki, D.O.; Anselmo, J.; de Oliveira, K.D.; Freytag, J.O.; Rangel, M.M.; Marques, J.L.; Ramos, A. Numerical Model of Dog Mast Cell Tumor Treated by Electrochemotherapy. Artif. Organs 2014, 39, 192–197. [CrossRef] 167. Pintarelli, G.; Berkenbrock, J.; Rassele, A.; Rangel, M.; Suzuki, D. Computer simulation of commercial conductive gels and their application to increase the safety of electrochemotherapy treatment. Med. Eng. Phys. 2019, 74, 99–105. [CrossRef] 168. Gerlini, G.; Di Gennaro, P.; Borgognoni, L. Enhancing anti-melanoma immunity by electrochemotherapy and in vivo dendritic-cell activation. OncoImmunology 2012, 1, 1655–1657. [CrossRef] [PubMed] 169. Calvet, C.Y.; Famin, D.; André, F.M.; Mir, L.M. Electrochemotherapy with bleomycin induces hallmarks of immunogenic cell death in murine colon cancer cells. OncoImmunology 2014, 3, e28131. [CrossRef] [PubMed] 170. Spugnini, E.P.; Baldi, A. Electrochemotherapy in Veterinary Oncology. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pr. 2019, 49, 967–979. [CrossRef] [PubMed] 171. Spugnini, E.P.; Vincenzi, B.; Baldi, F.; Citro, G.; Baldi, A. Adjuvant electrochemotherapy for the treatment of incompletely resected canine mast cell tumors. Anticancer Res. 2007, 26, 4585–4589. 172. Kodre, V.; Cemazar, M.; Pecar, J.; Sersa, G.; Cor, A.; Tozon, N. Electrochemotherapy Compared to Surgery for Treatment of Canine Mast Cell Tumours. Vivo 2009, 23, 55–62. 173. Spugnini, E.; Vincenzi, B.; Citro, G.; Dotsinsky, I.; Mudrov, T.; Baldi, A. Evaluation of Cisplatin as an Electrochemotherapy Agent for the Treatment of Incompletely Excised Mast Cell Tumors in Dogs. J. Vet. Intern. Med. 2011, 25, 407–411. [CrossRef] 174. Lowe, R.; Gavazza, A.; Impellizeri, J.A.; Soden, D.M.; Lubas, G. The treatment of canine mast cell tumours with electrochemother- apy with or without surgical excision. Vet. Comp. Oncol. 2016, 15, 775–784. [CrossRef] 175. Cemazar, M.; Avgustin, J.A.; Pavlin, D.; Sersa, G.; Poli, A.; Levacic, A.K.; Tesic, N.; Tratar, U.L.; Rak, M.; Tozon, N. Efficacy and safety of electrochemotherapy combined with peritumoral IL-12 gene electrotransfer of canine mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2016, 15, 641–654. [CrossRef] 176. Salvadori, C.; Svara, T.; Rocchigiani, G.; Millanta, F.; Pavlin, D.; Cemazar, M.; Tratar, U.L.; Sersa, G.; Tozon, N.; Poli, A. Effects of electrochemotherapy with cisplatin and peritumoral IL-12 gene electrotransfer on canine mast cell tumors: A histopathologic and immunohistochemical study. Radiol. Oncol. 2017, 51, 286–294. [CrossRef] 177. Dobson, J.M.; Scase, T.J. Advances in the diagnosis and management of cutaneous mast cell tumours in dogs. J. Small Anim. Pr. 2007, 48, 424–431. [CrossRef] 178. Dobson, J.; Cohen, S.; Gould, S. Treatment of canine mast cell tumours with prednisolone and radiotherapy. Vet. Comp. Oncol. 2004, 2, 132–141. [CrossRef] [PubMed] 179. Al-Sarraf, R.; Mauldin, G.N.; Patnaik, A.K.; Meleo, K.A. A Prospective Study of Radiation Therapy for the Treatment of Grade 2 Mast Cell Tumors in 32 Dogs. J. Vet. Intern. Med. 1996, 10, 376–378. [CrossRef] [PubMed] 180. Frimberger, A.; Moore, A.S.; LaRue, S.M.; Gliatto, J.M.; Bengtson, A.E. Radiotherapy of incompletely resected, moderately differentiated mast cell tumors in the dog: 37 cases (1989-1993). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1997, 33, 320–324. [CrossRef] [PubMed] 181. LaDue, T.; Price, G.S.; Dodge, R.; Page, R.L.; Thrall, D.E. Radiation therapy for incompletely resected canine mast cell tumors. Vet. Radiol. Ultrasound 1998, 39, 57–62. [CrossRef] [PubMed] 182. Poirier, V.J.; Adams, W.M.; Forrest, L.J.; Green, E.M.; Dubielzig, R.R.; Vail, D.M. Radiation Therapy for Incompletely Excised Grade II Canine Mast Cell Tumors. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2006, 42, 430–434. [CrossRef] 183. Kry, K.L.; Boston, S.E. Additional Local Therapy With Primary Re-Excision or Radiation Therapy Improves Survival and Local Control After Incomplete or Close Surgical Excision of Mast Cell Tumors in Dogs. Vet. Surg. 2014, 43, 182–189. [CrossRef] 184. Chaffin, K.; Thrall, D.E. Results of radiation therapy in 19 dogs with cutaneous mast cell tumor and regional lymph node metastasis. Vet. Radiol. Ultrasound 2002, 43, 392–395. [CrossRef] 185. Lejeune, A.; Skorupski, K.; Frazier, S.; Vanhaezebrouck, I.; Rebhun, R.B.; Reilly, C.M.; Rodriguez, C.O., Jr. Aggressive local therapy combined with systemic chemotherapy provides long-term control in grade II stage 2 canine mast cell tumour: 21 cases (1999–2012). Vet. Comp. Oncol. 2013, 13, 267–280. [CrossRef] 186. Mendez, S.E.; Drobatz, K.J.; Duda, L.E.; White, P.; Kubicek, L.; Sorenmo, K.U. Treating the locoregional lymph nodes with radiation and/or surgery significantly improves outcome in dogs with high-grade mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2019, 18, 239–246. [CrossRef] 187. Carlsten, K.; London, C.A.; Haney, S.; Burnett, R.C.; Avery, A.C.; Thamm, D. Multicenter Prospective Trial of Hypofractionated Radiation Treatment, Toceranib, and Prednisone for Measurable Canine Mast Cell Tumors. J. Vet. Intern. Med. 2011, 26, 135–141. [CrossRef] 188. Stiborova, K.; Treggiari, E.; Amores-Fuster, I.; Del Busto, I.; Killick, D.; Maddox, T.; Marrington, M.; Mason, S.L.; Blackwood, L. Haematologic toxicity in dogs with mast cell tumours treated with vinblastine/prednisolone chemotherapy with/without radiotherapy. J. Small Anim. Pr. 2019, 60, 534–542. [CrossRef] [PubMed] 189. Boyle, G.M.; D’Souza, M.M.A.; Pierce, C.J.; Adams, R.A.; Cantor, A.S.; Johns, J.P.; Maslovskaya, L.; Gordon, V.A.; Reddell, P.; Parsons, P. Intra-Lesional Injection of the Novel PKC Activator EBC-46 Rapidly Ablates Tumors in Mouse Models. PLoS ONE 2014, 9, e108887. [CrossRef] [PubMed] 190. Miller, J.; Campbell, J.; Blum, A.; Reddell, P.; Gordon, V.; Schmidt, P.; Lowden, S. Dose Characterization of the Investigational Anticancer Drug Tigilanol Tiglate (EBC-46) in the Local Treatment of Canine Mast Cell Tumors. Front. Vet. Sci. 2019, 6, 106. [CrossRef] [PubMed] 191. Jones, P.D.; Campbell, J.E.; Brown, G.; Johannes, C.M.; Reddell, P. Recurrence-free interval 12 months after local treatment of mast cell tumors in dogs using intratumoral injection of tigilanol tiglate. J. Vet. Intern. Med. 2020, 35, 451–455. [CrossRef] 192. Reddell, P.; De Ridder, T.R.; Morton, J.M.; Jones, P.D.; Campbell, J.E.; Brown, G.; Johannes, C.M.; Schmidt, P.F.; Gordon, V. Wound formation, wound size, and progression of wound healing after intratumoral treatment of mast cell tumors in dogs with tigilanol tiglate. J. Vet. Intern. Med. 2021, 35, 430–441. [CrossRef] 193. De Ridder, T.R.; Campbell, J.E.; Burke-Schwarz, C.; Clegg, D.; Elliot, E.L.; Geller, S.; Kozak, W.; Pittenger, S.T.; Pruitt, J.B.; Riehl, J.; et al. Randomized controlled clinical study evaluating the efficacy and safety of intratumoral treatment of canine mast cell tumors with tigilanol tiglate (EBC -46). J. Vet. Intern. Med. 2020, 35, 415–429. [CrossRef] 194. Brown, G.K.; Campbell, J.E.; Jones, P.D.; De Ridder, T.R.; Reddell, P.; Johannes, C.M. Intratumoural Treatment of 18 Cytologically Diagnosed Canine High-Grade Mast Cell Tumours With Tigilanol Tiglate. Front. Vet. Sci. 2021, 8. [CrossRef] 195. Burton, J.; Venable, R.; Vail, D.; Williams, L.; Clifford, C.; Axiak-Bechtel, S.; Avery, A.; Thamm, D. Pulse-Administered Toceranib Phosphate Plus Lomustine for Treatment of Unresectable Mast Cell Tumors in Dogs. J. Vet. Intern. Med. 2015, 29, 1098–1104. [CrossRef] 196. Stanclift, R.M.; Gilson, S.D. Evaluation of neoadjuvant prednisone administration and surgical excision in treatment of cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008, 232, 53–62. [CrossRef] 197. Taylor, F.; Gear, R.; Hoather, T.; Dobson, J. Chlorambucil and prednisolone chemotherapy for dogs with inoperable mast cell tumours: 21 cases. J. Small Anim. Pr. 2009, 50, 284–289. [CrossRef] 198. Rassnick, K.M.; Bailey, D.B.; Russell, D.S.; Flory, A.B.; Kiselow, M.A.; Intile, J.; Malone, E.K.; Balkman, C.E.; Barnard, S.M. A phase II study to evaluate the toxicity and efficacy of alternating CCNU and high-dose vinblastine and prednisone (CVP) for treatment of dogs with high-grade, metastatic or nonresectable mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2010, 8, 138–152. [CrossRef] [PubMed] 199. Govier, S.M. Principles of treatment for mast cell tumors. Clin. Tech. Small Anim. Pr. 2003, 18, 103–106. [CrossRef] [PubMed] 200. Horta, R.; LaValle, G.; Costa, M.; Moura, L.; Marcinowska, A.; Araújo, R. Outcome of adjuvant chemotherapy with lomustine, vinblastine and chlorambucil on management of canine mast cell tumour of high to intermediate risk. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. 2017, 69, 1426–1436. [CrossRef] 201. Davies, D.R.; Wyatt, K.M.; Jardine, J.E.; Robertson, I.D.; Irwin, P. Vinblastine and Prednisolone as Adjunctive Therapy for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2004, 40, 124–130. [CrossRef] 202. Trumel, C.; Bourg ès-Abella, N.; Touron, C.; Lanore, D.; Geffré, A.; Diquelou, A.; Guelfi, J.F.; Braun, J.P. Adverse Haematological Effects of Vinblastine, Prednisolone and Cimetidine Treatment: A Retrospective Study in Fourteen Dogs with Mast Cell Tumours. J. Vet. Med. Ser. A 2005, 52, 275–279. [CrossRef] 203. Thamm, D.; Turek, M.; Vail, D. Outcome and Prognostic Factors Following Adjuvant Prednisone/Vinblastine Chemotherapy for High-Risk Canine Mast Cell Tumour: 61 Cases. J. Vet. Med. Sci. 2006, 68, 581–587. [CrossRef] 204. Rosenthal, R.C. Clinical applications of Vinca alkaloids. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1981, 179. 205. Golden, D.L.; Langston, V. Uses of vincristine and vinblastine in dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988, 193. 206. Rungsipipat, A.; Srichat, W.; Manachai, N.; Jearanai, W.; Wangnaitham, S.; Tangkawattana, P.; Tangkawattana, S. Clinical evaluation of canine mast cell tumor treatment between combined vinblastine and prednisolone and single prednisolone. Comp. Clin. Path. 2009, 18, 77–84. [CrossRef] 207. Vickery, K.R.; Wilson, H.; Vail, D.M.; Thamm, D.H. Dose-escalating vinblastine for the treatment of canine mast cell tumour. Vet. Comp. Oncol. 2008, 6, 111–119. [CrossRef] 208. Rassnick, K.; Bailey, D.; Flory, A.; Balkman, C.; Kiselow, M.; Intile, J.; Autio, K. Efficacy of Vinblastine for Treatment of Canine Mast Cell Tumors. J. Vet. Intern. Med. 2008, 22, 1390–1396. [CrossRef] [PubMed] 209. Varela, J.C.S.; Pecceu, E.; Handel, I.; Lawrence, J. Tolerability of a rapid-escalation vinblastine-prednisolone protocol in dogs with mast cell tumours. Vet. Med. Sci. 2016, 2, 266–280. [CrossRef] [PubMed] 210. Bailey, D.; Rassnick, K.; Kristal, O.; Chretin, J.; Balkman, C. Phase I Dose Escalation of Single-Agent Vinblastine in Dogs. J. Vet. Intern. Med. 2008, 22, 1397–1402. [CrossRef] [PubMed] 211. Kluthcovsky, L.C.; Firmo, B.F.; Cassino, P.C.; De Nardi, A.B.; Castro, J.L.C.; Halila, R.L.; Filho, J.R.E. Comparison of Two Different Vinblastine Dosages for Treatment of Cutaneous Mast Cell Tumor in Dogs. Acta Sci. Vet. 2020, 48. [CrossRef] 212. Hosoya, K.; Kisseberth, W.C.; Alvarez, F.J.; Lara-Garcia, A.; Beamer, G.L.; Stromberg, P.C.; Couto, C.G. Adjuvant CCNU (Lomustine) and Prednisone Chemotherapy for Dogs With Incompletely Excised Grade 2 Mast Cell Tumors. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2009, 45, 14–18. [CrossRef] 213. Hay, J.K.; Larson, V.S. Lomustine (CCNU) and prednisone chemotherapy for high-grade completely excised canine mast cell tumors. Can. Vet. J. = La Rev. Vet. Can. 2019, 60, 1326–1330. 214. Cooper, M.; Tsai, X.; Bennett, P. Combination CCNU and vinblastine chemotherapy for canine mast cell tumours: 57 cases. Vet. Comp. Oncol. 2009, 7, 196–206. [CrossRef] 215. Teng, S.-P.; Hsu, W.-L.; Chiu, C.-Y.; Wong, M.-L.; Chang, S.-C. Overexpression of P-glycoprotein, STAT3, phospho-STAT3 and KIT in spontaneous canine cutaneous mast cell tumours before and after prednisolone treatment. Vet. J. 2012, 193, 551–556. [CrossRef] 216. Linde, K.J.; Stockdale, S.L.; Mison, M.B.; Perry, J.A. The effect of prednisone on histologic and gross characteristics in canine mast cell tumors. Can. Vet. J. = La Rev. Vet. Can. 2021, 62, 45–50. 217. Horta, R.D.S.; Lavalle, G.E.; Monteiro, L.N.; dos Reis, F.A.; Costa, M.D.P.; Giuliano, A.; Cassali, G.D.; Dobson, J. Evaluation of Histological, Immunohistochemical, Clinical and Genetic Prognostic Factors Associated with the Response of Canine Mast Cell Tumours to Glucocorticotherapy. J. Comp. Pathol. 2018, 165, 72–81. [CrossRef] 218. Ginn, P.E.; Fox, L.E.; Brower, J.C.; Gaskin, A.; Kurzman, I.D.; Kubilis, P.S. Immunohistochemical Detection of p53 Tumor- Suppressor Protein is a Poor Indicator of Prognosis for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet. Pathol. 2000, 37, 33–39. [CrossRef] [PubMed] 219. Miyoshi, N.; Tojo, E.; Oishi, A.; Fujiki, M.; Misumi, K.; Sakamoto, H.; Kameyama, K.; Shimizu, T.; Yasuda, N. Immunohistochemical detection of P-glycoprotein (PGP) and multidrug resistance-associated protein (MRP) in canine cutaneous mast cell tumors. J. Vet. Med. Sci. 2002, 64, 531–533. [CrossRef] [PubMed] 220. Nakaichi, M.; Takeshita, Y.; Okuda, M.; Nakamoto, Y.; Itamoto, K.; Une, S.; Sasaki, N.; Kadosawa, T.; Takahashi, T.; Taura, Y. Expression of the MDR1 Gene and P-Glycoprotein in Canine Mast Cell Tumor Cell Lines. J. Vet. Med. Sci. 2007, 69, 111–115. [CrossRef] [PubMed] 221. Colleoni, M.; Rocca, A.; Sandri, M.T.; Zorzino, L.; Masci, G.; Nolè, F.; Peruzzotti, G.; Robertson, C.; Orlando, L.; Cinieri, S.; et al. Low-dose oral methotrexate and cyclophosphamide in metastatic breast cancer: Antitumor activity and correlation with vascular endothelial growth factor levels. Ann. Oncol. 2002, 13, 73–80. [CrossRef] [PubMed] 222. Pasquier, E.; Kavallaris, M.; André, N. Metronomic chemotherapy: New rationale for new directions. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2010, 7, 455–465. [CrossRef] 223. Tripp, C.; Fidel, J.; Anderson, C.; Patrick, M.; Pratt, C.; Sellon, R.; Bryan, J. Tolerability of Metronomic Administration of Lomustine in Dogs with Cancer. J. Vet. Intern. Med. 2011, 25, 278–284. [CrossRef] 224. Leach, T.N.; Childress, M.O.; Greene, S.N.; Mohamed, A.S.; Moore, G.E.; Schrempp, D.R.; Lahrman, S.R.; Knapp, D.W. Prospective trial of metronomic chlorambucil chemotherapy in dogs with naturally occurring cancer. Vet. Comp. Oncol. 2011, 10, 102–112. [CrossRef] 225. Gaspar, T.B.; Henriques, J.; Marconato, L.; Queiroga, F.L. The use of low-dose metronomic chemotherapy in dogs-insight into a modern cancer field. Vet. Comp. Oncol. 2017, 16, 2–11. [CrossRef] 226. Thamm, D.H.; Mauldin, E.A.; Vail, D.M. Prednisone and vinblastine chemotherapy for canine mast cell tumor—41 cases (1992–1997). J. Vet. Intern. Med. 1999, 13, 491–497. 227. Camps-Palau, M.A.; Leibman, N.F.; Elmslie, R.; Lana, S.E.; Plaza, S.; McKnight, J.A.; Risbon, R.; Bergman, P.J. Treatment of canine mast cell tumours with vinblastine, cyclophosphamide and prednisone: 35 cases (1997?2004). Vet. Comp. Oncol. 2007, 5, 156–167. [CrossRef] 228. Rassnick, K.M.; Moore, A.S.; Williams, L.E.; London, C.A.; Kintzer, P.P.; Engler, S.J.; Cotter, S.M. Treatment of Canine Mast Cell Tumors with CCNU (Lomustine). J. Vet. Intern. Med. 1999, 13, 601–605. [CrossRef] [PubMed] 229. Olsen, J.A.; Thomson, M.; O’Connell, K.; Wyatt, K. Combination vinblastine, prednisolone and toceranib phosphate for treatment of grade II and III mast cell tumours in dogs. Vet. Med. Sci. 2018, 4, 237–251. [CrossRef] 230. London, C.A. Tyrosine Kinase Inhibitors in Veterinary Medicine. Top. Companion Anim. Med. 2009, 24, 106–112. [CrossRef] 231. Soria, J.; Massard, C.; Magné, N.; Bader, T.; Mansfield, C.; Blay, J.; Bui, B.; Moussy, A.; Hermine, O.; Armand, J. Phase 1 dose-escalation study of oral tyrosine kinase inhibitor masitinib in advanced and/or metastatic solid cancers. Eur. J. Cancer 2009, 45, 2333–2341. [CrossRef] [PubMed] 232. Ogilvie, G.; Ahn, A. Masitinib–the efficacy of targeted therapy in veterinary medicine. Vet. Cancer Soc. Newsl. Summer 2010, 34, 6–11. 233. Hahn, K.A.; Legendre, A.M.; Shaw, N.G.; Phillips, B.; Ogilvie, G.K.; Prescott, D.M.; Atwater, S.W.; Carreras, J.K.; Lana, S.E.; LaDue, T.; et al. Evaluation of 12- and 24-month survival rates after treatment with masitinib in dogs with nonresectable mast cell tumors. Am. J. Vet. Res. 2010, 71, 1354–1361. [CrossRef] 234. London, C.A.; Hannah, A.L.; Zadovoskaya, R.; Chien, M.B.; Kollias-Baker, C.; Rosenberg, M.; Downing, S.; Post, G.; Boucher, J.; Shenoy, N.; et al. Phase I dose-escalating study of SU11654, a small molecule receptor tyrosine kinase inhibitor, in dogs with spontaneous malignancies. Clin. Cancer Res. 2003, 9, 2755–2768. 235. Weishaar, K.; Ehrhart, E.; Avery, A.; Charles, J.; Elmslie, R.; Vail, D.; London, C.; Clifford, C.; Eickhoff, J.; Thamm, D. c-Kit Mutation and Localization Status as Response Predictors in Mast Cell Tumors in Dogs Treated with Prednisone and Toceranib or Vinblastine. J. Vet. Intern. Med. 2017, 32, 394–405. [CrossRef] 236. Mitchell, L.; Thamm, D.; Biller, B. Clinical and Immunomodulatory Effects of Toceranib Combined with Low-Dose Cyclophos- phamide in Dogs with Cancer. J. Vet. Intern. Med. 2012, 26, 355–362. [CrossRef] 237. Amagai, Y.; Tanaka, A.; Jung, K.; Matsuda, A.; Oida, K.; Nishikawa, S.; Jang, H.; Ishizaka, S.; Matsuda, H. Production of stem cell factor in canine mast cell tumors. Res. Vet. Sci. 2013, 96, 124–126. [CrossRef] 238. Horta, R.D.S.; Giuliano, A.; LaValle, G.E.; Costa, M.D.P.; De Araï¿ 1 Jo, R.; Constantino-Casas, F.; Dobson, J.M. Clinical, histological, immunohistochemical and genetic factors associated with measurable response of high-risk canine mast cell tumours to tyrosine kinase inhibitors. Oncol. Lett. 2017, 15, 129–136. [CrossRef] [PubMed] 239. Smrkovski, O.A.; Essick, L.; Rohrbach, B.W.; Legendre, A.M. Masitinib mesylate for metastatic and non-resectable canine cutaneous mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2013, 13, 314–321. [CrossRef] [PubMed] 240. London, C.; Mathie, T.; Stingle, N.; Clifford, C.; Haney, S.; Klein, M.K.; Beaver, L.; Vickery, K.; Vail, D.M.; Hershey, B.; et al. Preliminary evidence for biologic activity of toceranib phosphate (Palladia®) in solid tumours. Vet. Comp. Oncol. 2012, 10, 194–205. [CrossRef] [PubMed] 241. Grant, J.; North, S.; Lanore, D. Clinical response of masitinib mesylate in the treatment of canine macroscopic mast cell tumours. J. Small Anim. Pr. 2016, 57, 283–290. [CrossRef] [PubMed] 242. Robat, C.; London, C.; Bunting, L.; McCartan, L.; Stingle, N.; Selting, K.; Kurzman, I.; Vail, D.M. Safety evaluation of combination vinblastine and toceranib phosphate (Palladia®) in dogs: A phase I dose-finding study. Vet. Comp. Oncol. 2011, 10, 174–183. [CrossRef] [PubMed] 243. Pan, X.; Tsimbas, K.; Kurzman, I.D.; Vail, D.M. Safety evaluation of combination CCNU and continuous toceranib phosphate (Palladia®) in tumour-bearing dogs: A phase I dose-finding study. Vet. Comp. Oncol. 2014, 14, 202–209. [CrossRef] 244. Bavcar, S.; de Vos, J.; Kessler, M.; de Fornel, P.; Buracco, P.; Murphy, S.; Hirschberger, J.; Argyle, D. Combination toceranib and lomustine shows frequent high grade toxicities when used for treatment of non-resectable or recurrent mast cell tumours in dogs: A European multicentre study. Vet. J. 2017, 224, 1–6. [CrossRef] 245. Gieger, T.; Northrup, N.; Wall, M. Clinical management of mast cell tumors in dogs. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 2005, 27, 56–68. 246. Peters, L.J.; Kovacic, J.P. Histamine: Metabolism, physiology, and pathophysiology with applications in veterinary medicine. J. Vet. Emerg. Crit. Care 2009, 19, 311–328. [CrossRef] 247. Guedes, A.G.; Rudé, E.P.; Rider, M.A. Evaluation of histamine release during constant rate infusion of morphine in dogs. Vet. Anaesth. Analg. 2006, 33, 28–35. [CrossRef] 248. O’Keefe, D.A. Canine Mast Cell Tumors. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pr. 1990, 20, 1105–1115. [CrossRef] 249. Pavlin, D.; Cemazar, M.; Cör, A.; Sersa, G.; Pogacnik, A.; Tozon, N. Electrogene therapy with interleukin-12 in canine mast cell tumors. Radiol. Oncol. 2011, 45, 31–39. [CrossRef] 250. Lin, T.-Y.; Fenger, J.; Murahari, S.; Bear, M.D.; Kulp, S.K.; Wang, D.; Chen, C.-S.; Kisseberth, W.C.; London, C.A. AR-42, a novel HDAC inhibitor, exhibits biologic activity against malignant mast cell lines via down-regulation of constitutively activated Kit. Blood 2010, 115, 4217–4225. [CrossRef] 251. Nagamine, M.K.; Sanches, D.S.; Pinello, K.C.; Torres, L.N.; Mennecier, G.; Latorre, A.O.; Fukumasu, H.; Dagli, M.L.Z. In vitro inhibitory effect of trichostatin A on canine grade 3 mast cell tumor. Vet. Res. Commun. 2011, 35, 391–399. [CrossRef] [PubMed] 252. Keller, A.; Wingelhofer, B.; Peter, B.; Bauer, K.; Berger, D.; Gamperl, S.; Reifinger, M.; Cerny-Reiterer, S.; Moriggl, R.; Willmann, M.; et al. The JAK2/STAT5 signaling pathway as a potential therapeutic target in canine mastocytoma. Vet. Comp. Oncol. 2017, 16, 55–68. [CrossRef] [PubMed] 253. Cletzer, E.; Klahn, S.; Dervisis, N.; LeRoith, T. Identification of the JAK-STAT pathway in canine splenic hemangiosarcoma, thyroid carcinoma, mast cell tumor, and anal sac adenocarcinoma. Vet. Immunol. Immunopathol. 2019, 220, 109996. [CrossRef]
Telif Hakkı: © 2022 Yazarlar. Lisans Sahibi MDPI, Basel, İsviçre. Bu makale, ‘’Diagnosis, Prognosis and Treatment of Canine Cutaneous and Subcutaneous Mast Cell Tumors” adlı makalenin Türkçe çevirisidir. Makalenin orijinalini okumak için tıklayın.
