Andrew C. Poon (1), Arata Matsuyama (2), Anthony J. Mutsaers (3)
1 Department of Biomedical Sciences (Poon, Matsuyama, Mutsaers)
2 Department of Clinical Studies (Mutsaers)
3 Ontario Veterinary College, University of Guelph, Guelph, Ontario N1G 2W1.
Özet
Osteosarkom (OSA) evcil köpekte ortaya çıkan agresif bir primer kemik tümörüdür ve çoğunlukla apendiküler iskelette görülür. Adjuvan kemoterapi uygulanmasına rağmen çoğu köpek teşhisten sonra bir yıl içinde metastaz gösterir. Bu sonucu iyileştirmek için yeni tedavi önlemleri üzerine birçok araştırma yapılmaktadır. Burada başarılı oldukları takdirde köpekte apendiküler sarkomun standart tedavi yöntemini kökten değiştirecek yeni çıkan tedavi yöntemlerini ve klinik denemeleri değerlendiriyoruz. Makale, belli immunoterapi, viroterapi, radyoterapi, hedefe yönelik terapi, kişiselleştirilmiş tıbbi denemeler gibi insan onkolojisinde de kullanılan yöntemlerin güvenilirliği, etkinliği ve yetersizliklerini ortaya koyuyor.
Giriş
OSA köpeklerdeki kötü huylu tümörlerin %85’ini oluşturan agresif bir tümördür. Görülme ve risk faktörleri signalmenti tarafından belirlenir. İsveç’te sağlık sigortası olan 400.000 köpekle yapılan ankete göre görülme sıklığı risk altında olan 10.000 köpekte 5.5 vaka olarak belirlendi (1). Çoğu OSA tümörü apendiküler iskeletteki kemiklerin metafizyel bölgesinde ortaya çıkar (2). OSA oluşumu için belirtilen risk faktörleri içinde cinsiyet, ırk, travma geçmişi ve kısır olup olmama sayılabilir. Dişi köpeklerin Egenvall ve ark. tarafından yürütülen bir çalışmanın sonuçlarına göre 0.71 oranıyla OSA riskleri daha düşüktür. Büyük ve çok büyük ırklar (25 kgın üstü) en yüksek risk grubundadır. Norveç’te yapılan bir çalışmada İrlanda kurt köpeği ve Leonberger’de 10.000 köpekte sırasıyla 126 ve 72 vaka bildirilmiştir (3).
OSA görülen köpekler genelde kliniğe topallık ve etkilenen bölgedeki şişlik belirtileriyle başvururlar. Tümörden kaynaklanan kemik tahribatı nedeniyle, OSAlı köpeklerin patolojik çatlak yaşama riski vardır. Çatlakların %57.1’i Rubin ve ark. tarafından yapılan bir çalışmaya göre femuru etkiler (4). %15’ten az vakada röntgende pulmoner nodüller görülürken, çoğu köpekte (%90) belirlenemeyen mikrometastaz vardır. Genel metastaz oranı yüksek olduğu için köpekte OSA prognozu kötüdür. Ampütasyon ve adjuvan kemoterapi sonrasında hastalıksız geçen süre ve genel hayatta kalma süreleri Selmic ve ark. tarafından belirtildiği üzere sırasıyla 291 ve 284 gündür. güncel standart tedavi yöntemleriyle lokalize ya da yayılmış hastalıkla ilgili uzun süreli sonuçlar son on yıllarda aynı kalmıştır. Bu yüzden köpekte OSA’nın tedavisine yönelik yeni gelişmelere acilen ihtiyaç duyulmaktadır.
Köpekte Apendiküler Osteosarkomda Teşhis, Tedavi ve Prognozla İlgili Güncel Çalışmalar
Operasyon öncesinde OSA’nın kesin teşhisi için kemik biyopsisiyle histolojik doğrulanması gerekebilir. Fakat biyopsi prosedürü de patolojik çatlak oluşturma riski taşır. Dolayısıyla, ampütasyonda alınan cerrahi örnekle histolojik doğrulama yapmadan önce, sarkom hücrelerinin belirlenmesi için kemik lezyonuna ince iğne sitolojisi uygulanabilir (6). Teşhisten sonra üç pozisyonda toraks radyografisi pulmoner metastaz görülebilmesi için gereken asgari görüntüleme tekniğidir.
Bakım Standardı
Etkilenen uzuv ampüte edildikten sonra apendiküler OSA için standart yöntem sistemik kemoterapidir (5). Küçük tümörler ve minimal yumuşak doku etkilenmesi olan bazı vakalarda uzvun korunması prosedürleri düşünülebilir (7). Uzvu koruma prosedürlerinde, köpeklerde kemiksel defektin rekonstrüksiyonu için allogreft ya da protez sonra da bitişik ekleme artodezi uygulanır (7). Distal ön bacak, uzuv koruma için ideal konumdur çünkü operasyon sonrası uzuv fonksiyonu iyidir. (7). Ampütasyon ya da uzuv koruma prosedürü geçirmeyen köpeklere radyasyon terapisi uygulanır (8). Genel hedef asgari yan etkiyle acıyı kontrol altına almaktır.
Apendiküler OSAlı 95 köpekle yapılan bir araştırmada palyatif radyasyon terapisinin köpeklerin %74’ünde acıyı ortadan kaldırdığı ve ortalama etki süresinin 73 gün olduğu belirtildi (8). Palyatif tedavide kemik yoğunluğunun azalmasını önlemek için bazı durumlarda radyoterapiyle birlikte biyofosfonatlar reçete edilir (9). Uzvun ampüte edilmesinden sonra adjuvan kemoterapi hayatta kalma süresini ortalama 8-10 ay uzatır. Kemoterapi görmeyen köpeklerde bu süre 3-5 aydır (10). Yaygın kullanılan ilaç protokolleri platin içeren ajan karboplatin ya da antrasiklin doksorubisindir. Platin içeren ajanlar içinde cisplatinle kıyaslandığında karboplatin böbrek toksisitesi, mide bulantısı ve sindirim sistemi toksisitesi gibi yan etkilere daha az neden olduğu için tercih edilir (11). Karboplatin ve doksorubisinin değişimli kullanımı açısından 50 köpekle yapılan bir araştırmada mikroskopik hastalık açısından hayatta kalma sürelerinde tek ajan protokolüne kıyasla bir gelişme olmamıştır (12). Cisplatin ve doksorubisinin kombinasyon olarak kullanıldığı 35 köpeğin tedavi edildiği başka bir çalışmada 17 köpek (%49) tedavinin yarıda kesilmesine neden olan ciddi toksisite yaşamışlardır (13). Yeni sona eren Faz III denemesinde, 50 köpeğe sadece karboplatin verdildiğinde hastalıksız geçen süre 425 gün olmuştur. Karboplatinle doksorubisin değişimli kullanıldığında bu süre 135 gündür (14). Genel anlamda daha etkili bir adjuvan kemoterapi protokolünün belirlenmesi gerekmektedir.
Prognostik Faktörler
Köpekte OSA için birçok prognostik faktör belirlenmiştir. Bunlardan bazıları yüksek ALP değeri, etkilenen kemiğin bulunduğu bölge, yaş ve vücut ağırlığıdır. Bu faktörlerin metaanalizi yüksek ALP değeri ve proksimal humerus beölgesinin ciddi derecede negatif prognoza neden oldukları sonucuna varmıştır (15). Yaş çoğu zaman risk faktörü olarak belirtilse de, hastalıksız geçen süre ve hayatta kalma süresiyle bir koreasyonu bulunamamıştır (16). Teşhis sırasında ALP değerleri yüksek olan köpekler ALP değerleri referans değerleri arasında olan köpeklere kıyasla daha kısa süre hayatta kalmışlardır. Risk oranları 1.62’dir. 65 apendiküler OSA vakasına bakılan başka bir prognostik çalışmada idrardaki protein miktarı kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (17). OSA distal önbacakla sınırlı olduğundaki vakaların prognozu en iyi olanlardır (17). OSAlı 54 vaka vücut ağırlığı açısından incelendiğinde, kilosu idealin altında olan köpeklerin hayatta kalma sürelerinin vücut ağırlığı ideal ya da idealin üstünde olan köpeklerden daha kısa olduğu belirlenmiştir. Obezite de kötü sonuçlarla ilişkilendirilmemiştir (18).
Köpekte Apendiküler Osteosarkom için Yeni Klinik Çalışmalar
Köpekte apendiküler osteosarkomun tedavisi araştırmalara ve süregiden klinik denemelere bağlıdır. Köpekte kanser ve immunolojiyle ilgili araştırmalar yeni nesil denemelerin de önünü açtı. Bu yeni tedaviler de apendiküler osteosarkomun gelecekteki tedavi yöntemlerini belirleyebilir. Sonraki kategoriler insan onkolojisinde araştırılan güncel yeni nesil terapilerin bir görünümünü sunuyor. Yenilikleriyle beraber, olası sınırları ve her tedavi yönteminin zorlukları tartışılıyor. Bunlara ek olarak, Tablo 1’de makalenin teslim edildiği zaman Amerikan Veterinerlik Birliği Hayvan Sağlığı Çalışmaları Veritabanı’ndan alınan klinik denemelerin bir özeti mevcuttur.
Immünoterapi Denemeleri
İnsan kanserlerinde immünoterapinin kullanılması giderek yaygınlaşıyor ve lenfoma, melanom, akciğer ve idrar kesesi kanserlerin tümörlerin kontrol altına alınmasını sağlıyor. İmmünoterapinin yaygınlaşmasının nedeni insan deneylerinde sitotoksik T lenfosit proteini (CTLA-4) ve programlanmış hücre ölümü proteininin (PD1) bloke edilmesidir (19, 20). Fakat bugüne kadar immünoterapinin köpeklerde kullanımı için çok az sayıda çalışma yapılmıştır.
Otologöz T Hücresi Terapisi
Otologöz T hücresi terapisinin OSAlı köpeklerde kullanımının tarihçesi 23 OSALı köpekte ampütasyon sonrası cisplatin terapisiyle birlikte ksenogeni, insan sitotoksik T-lenfositin (TALL-104) adoptif hücre transferine dayanır (21). Bu diğer aşıların, monoklonal antikorların ve immünomodülatörlerin geliştirilmesinde bir dönüm noktası olmuştur. 15 köpekte yapılan yeni otologöz T hücre çalışması kısa zaman önce rapor edilmiştir (22). Teknolojik açıdan hastadan kanserli OSA dokusunun alınarak aferezden önce deri içi öncül aşı serisi 14’ün hazırlanması ve köpeğe özgü özelliklerin (örn. hücre boyutu için) kullanılmasına dayanır. Alınan lenfositler interlökin-2’yle birlikte (IL-2) genişletilir ve aktive edilen hücreler hastaya geri verilir.
Bu çalışmaya katılımı sağlanan 15 köpekten 12’si infüzyon prosedürü için aferezi ve 10’u aktive edilmiş T hücresi terapisini tamamlamıştır. ACT (aktive edilmiş T hücresi terapisi) uygulanan köpekler için hastalıksız geçen süre 213 gündür. Rapor edilen zamanda, çalışmadaki tüm köpeklerin hayatta kalma süreleri (ACT ya da IL-2 uygulanmayanlar da dahil olmak üzere) 339 gündür fakat ACT uygulanan köpeklerin hayatta kalma süreleri daha uzundur.
Veterinerlik Kooperatif Onkoloji Grubu-Yan Etkiler için Ortak Terminoloji Kriteri (VCOG-CTCAE) ölçütüne göre, birkaç düşük derece toksisite -lokal kızarıklık, kusma ve ishal- (I ya da II) gözlemlenmiştir. III. derece sindirim sistemi toksisitesi 1 hastada, öncül ilaçlar uygulanmadan önce görülmüştür (örneğin stereoid olmayan anti-inflamatuar ve bulantı önleyici ilaçlar).
HER2/neu Hedefleyen Listeriya Aşısı
İnsanda epidermal büyüme faktör reseptörü 2’yi hedefleyen rekombinant aşı (ADXS31-164) atenüe rekombinant Listeriya monositojen vektörü kullanılarak geliştirilmiştir. HER 2 çeşitli insan kanserlerinde aşırı üretilen (örn. meme kanseri) bir onkojendir ve köpekte OSA’da da, özellikle kanser kök hücrelerinde aşırı üretildiği yaygın bir şekilde görülür. Kemoterapiye daha az yanıt verilmesine ve hayatta kalma süresinin kısalmasına neden olduğu düşünülür (23). Primer kanserin birçok fare modelinde, rekombinant L. monositojen verilmesi mononükleer hücreleri enfekte ederek ve anti tümör bağışıklığını stimüle ederek sitotoksik T-lenfosit aktiviteye neden olmuştur. Faz I doz artırımı klinik denemesinde standart tedavi uygulanan 18 köpeğe damar yoluyla (IV) 2 3 108, 5 3 108, 1 3 109, or 3.3 3 109 koloni oluşturucu birim dozlarında 3 haftada bir 3 kere aşı verilmiştir. ADXS31-164 aşısı uygulanmadan önce köpekler mide bulantısı ve kusmayı önlemek amacıya bir doz ondansetron (0.2 mg/kg vücut ağırlığı) ve anafilaksiyi önlemek için bir doz difenhidramin (2kg/mg) almıştır. Tedaviden 5 ay sonra metastaz görülmeyen köpeklere tekrar 1 3 109 koloni oluşturucu birim dozlarında her 4-6 ay arasında damardan infüzyon verilmiştir. Aşı HER21 OSA tümörlerine karşı periferal toleransı kırmıştır ve interferon-gamma /IFNg) spesifik yanıtı görülmüştür. Dahası, aşı tümör bağlantılı T lenfosit infiltrasyonunu artırarak ampütasyon ve karboplatinle tedavi edilen gruba kıyasla daha az metastaz görülmüştür (23). ADXS31-164 ile tedavi edilen 18 köpek için ortalama hastalıksız geçen süre 956 günken, ampütasyon ve karboplatinle tedavi edilenler için 123-257 gündür. 1-2 yıl hayatta kalma oranları aşı grubu için %77.8 ve %67’dir. Ampütasyon ve karboplatin grubu için %35.4 ve %10’dur. ADXS31-164’ün HER2/neu bağışıklığı üzerinde doza bağlı bir etkisi bulunamamıştır. Erken yanıt veren köpekler uygulamadan 3 hafta sonra IFN-g bağlantılı yanıtlar geliştirmiştir ve geç yanıt veren köpekler 2-6 ay arasında yanıt vermiştir.
Belirtilen dozlarda sadece geçici düşük düzeyde toksisite (I ya da II) gözlemlenmiştir. En sık görülenleri hipertansion (19/23) ve trombositopenidir (13/23). HER2’nin insanda hedeflenmesi kardiyotoksisiteye neden olduğu için, EKG ile kalbin durumuna bakılmış ve kanda kalp troponin I seviyelerine bakılmıştır. Kardiyak parametrelerde önemli ya da kalıcı değişiklikler gözlenmemiştir.
Rekombinant Salmonella IL-2 Aşısı
Ağızdan verilen, atenüe ve genetik yapısı değiştirilmiş Salmonella enterica serovar Typhimurium IL-2 (SalpIL2) ampütason ve adjuvan doksorubicin ile birlikte geliştirilmiş ve denenmiştir (24). Salmonella spp.’nin kendine özgü biyodağılımı hipoksik ve anaerobik ortamlarda onu tümör içi immünoterapi için çekici bir vektör haline getirir. IL-2 pleyiotropik bir sitokindir ve bağışıklık yanıtının erken evresinde ortaya çıkar. SalpIL2’nin aksiyon mekanizması bağışıklık sistemi aracılı sitotoksisite içerir ve S. typhimuriumla enfekte kanser hücrelerini immünujenik yolla öldürür. SalpIL2 19 Minnesota Üniversitesi’nde Faz I klinik denemesinde 19 köpeğe uygulanmıştır (3 3 108 koloni oluşturucu birim/kg). 0’ıncı günde doz verilmiştir, 10’uncu günde ampütasyon yapılmıştır ve doksorubisin kemoterapisine 2 hafta sonra başlanmıştır. Güvenli kullanım ve etkinlik birincil ve ikincil ölçütlerdir. Terapi 69 günden 880 güne kadar değişen, ortalaması 199 olan hastalıksız geçen süreler sağlamıştır (24). Çalışma boyunca 19 köpekten 3’ünde metastaza rastlanmamıştır. Daha düşük SalpIL2 dozu uygulanan köpeklerin hastalıksız geçen süreleri en yüksek doz SalpIL2 uygulanan köpeklere göre daha uzundur. Toksisite gözlemlenmesine rağmen, bu, SalpIL2 uygulamasıyla ilişkilendirilmemiştir.
Sınırlar ve Zorluklar
İmmünoterapide başarı, kanserlerin düşük immünojenitesine ve tümör kaynaklı bağışıklık baskılanmasına bağlı olarak düşmektedir. Her hasta için tutarlı bir şekilde etkili olacak immünoterapi rejimleri geliştirmek ve immnoterapiye yanıtın biyogöstergelerini tanımlamak çoğu zaman zordur Otolögoz T-hücre terapisi için aferez merkezlerinin varlığı ve yanıt süresi gibi faktörler değerlendirilmelidir. Stereoid olmayan anti-inflammatuar ilaçlar gibi tedavi öncesi uygulanan ilaçlar ya da mide bulantısı önleyiciler köpeklerde yan etkileri azaltacaktır. Canlı, atenüe kanser aşıları mikrobik sistemlerle antijen ulaşımını sağlayarak güçlü bağışıklık yanıtlarına neden olma potansiyeline sahiptir fakat bu yaklaşım bağışıklığı baskılanmış hastalar için risk taşıyabilir. Tedavinin güvenli kullanım ve kalite kontrolü canlı atenüe aşı uygulanan köpekler için öncelikle değerlendirilmelidir.
Viroterapi Denemeleri
Viroterapi virüslerin primer ya da metastatik tümör hücrelerini yok etmek için virüslerin kullanıldığı bir stratejidir. Virüsler eksojen ajanların vektörü olarak ya da tümör hücreleri tahribatı için (onkoliz viroterapi) olarak kullanılabilir. Bağışıklık yanıtı almak için kullanıldığında viroterapi de bir immünoterapi çeşidi olarak değerlendirilir.
Adenoviral Gen Terapisi
Köpekte OSA’da k
endini kopyalayamayan adenovirüs vektörünün (Ad-FasL) verilmesiyle neoadjuvan gen terapisi FasL’nin tümör içi aktivasyonu için test edilmiştir (25). FasL tümör nekrozu faktör ailesinin tip II transmembran proteini dir ve Fas “ölüm reseptörüyle” bağlandığında (DC95 ya da APO-1) apoptoza neden olur.
Anti-Fas antikorlarıyla ilgili daha önceki çalışmalarda Fas1 tümörlerinde apoptoza dair kanıt bulunmuştu fakat bu tedavi farelerde Fas antikorunun karaciğerde engajmanı sonucu fulminan hepatit yüzünden yüksek ölüm oranlarına neden oldu (26).
OSAlı 56 köpeğin katıldığı Faz I denemesi Ad-FasL uygulanarak tamamlandı. Ad-FasL uygulanmasından sonra 10 gün gecikmeyle standart tedavi uygulandı. Bu gecikmenin nedeni deneme öncesi verilere göre hayvanların FasL gen transferinden 10 gün sonra tedavi edildiğinde önemli derecede bağışıklık korumasına sahip olmalarıydı. Ad-FasL uygulaması yüksek iltihap ya da yüksek lenfosit infiltrasyon skoru (.1) görülen köpeklerin hayatta kalma sürelerinde, özellikle de düşük düzeyde FasL gösteren tümörü olanlarda ciddi anlamda olumlu fark yarattı (98 haftaya karşı eski kontrol gruplarında 37 hafta). Bu sonuç Ad-FasL’nin OSA tümörleri FasL göstermediği ya da düşük düzeyde gösterdiği zaman en etkili olacağına işaret etti. FasL aktivasyonundan sonra inflamasyon, apoptoz ya da nekroz daha iyi sonuçlar verdi (25). Fakat, düşük inflamasyon skoru (.1) olan köpeklerde hayatta kalma oranı standart tedaviden farklı değildi.
Genel olarak bakıldığında Faz I verileri viral vektörlerle gen terapilerinin adenovirüslerin kendini kopyalayamaması nedeniyle uygulanmasının güvenli olduğunu ortaya koydu. Aspartat transaminaz ve kreatin fosfokinaz değerlerinde geçici süreyle yükseliş görüldü ama klinik semptomlara neden olmadı. Değerlendirilen 54 köpekten 22’si rapor edilen bir toksisite göstermedi, 26’sı derece I ve II toksisite, 4’ü derece III toksisite, 2’si de derece IV toksisite gösterdi. Derece IV toksisitenin her iki vakasında da düşük tansiyon ve azotemi görüldü fakat bunlar Ad-FasL uygulamasıyla ilişkilendirilmedi.
Veziküler Stomatit Virüsü
VSV-hIFN-NIS rekombinant bir veziküler stomatit virüsüdür. Interferon beta (IFNb) ve sodyum iyodür simportu (NIS) açığa çıkarması için geliştirilmiştir.
Murin miyelomun öncül, genetik olarak özdeş modelinde tek VSV-hIFN-NIS sistemik terapi, spesifik tutulum, viral replikasyon ve tümör remisyonuna neden olmuştur (27). IFNb VSV’nin spesifitesini artırır ve antiviral yanıtlara doğuştan gelen bağışıklığı aktive eder. Virüsün spesifik replikasyonu SPECT/CT görüntüleme teknikleriyle NIS’e özel radyoaktif işaretleyici kullanılarak izlenir.
Klinik öncesi doz artırımı çalışması bu amaçla üretilen sağlıklı beagle cinsi köpekle, sağlıklı sistemik doz aralığını belirlemek için yapıldı (28). Doku kültürü enfektiv dozda -1 3 1010 TCID 50/0.5 m2- (TCID) sistemik VSV terapisi iyi tolere edildi ve dozun on katı sınırlandırıcı toksisiteleri arasında hepatotoksisite ve koagulopati vardı. Daha sonra çalışmaya farklı kanser çeşitleri olan 8 sahipli köpek eklendi ve bu doz denemesi sistemik onkoliz VSV’si için farmokinetiği ve biyolojik aktiviteyi belirledi (29). Bu çalışmada 2 damar içi VSV-hIFN-NIS dozu metastazlı üst çene OSA’sı olan 1 sahipli köpeğe verildi. Tümör spesifik virüs replikasyonu ve geciken viral çürüme görüldü. Primer lezyonun ilerlemesinden önce köpek 6 ay boyunca stabildi. 8 köpeğin de idrarında ya da swab örneklerinde virüse rastlanmadı ve bağlantılı PK çalışmaları kanda VSV RNA’sının arttığını gösterdi. 8 köpekten 2’sinde sistemik VSV-hIFN-NIS tedavisinden sonra görülen hepatoksisite geçti.
Sınırlar ve Zorluklar
Viroterapide virüsün etkinliği ve özgünlüğü genelde tedavilerin sınırlandırılmasına neden olmaktadır. Onkolitik virüslerin çoğu güvenli şekilde kullanılabilir ve laboratuvar ortamında etkili anti-kanser ajanlarıdır fakat klinik ortamda tek başlarına sınırlı etkileri vardır (30). Viroterapinin başka bir güçlüğü de virüsün hedeflenen tümör dokusuna doğru bir şekilde verilmesidir. Birçok noktadan enjekte etmek, IV’ye nazaran bağışıklık yanıtlarını güçlendirmiştir. Virüsün kendini kopyalama özelliği olmadığı için, özgünlük de başka bir sorundur ve özgünlüğü artırmak için viral modifikasyonlar yapmak gerekebilir. Alternatif rejimlerin bulunması, kombine terapilerin değerlendirilmesi viroterapiye yanıtları iyileştirecektir.
Radyasyon Terapisi Denemeleri
Radyasyon Tedavisi (RT) lokal ağrıyı gidermek için palyatif koşullarda tercih edilen yöntemdir fakat iyileştirme için daha yeni teknolojiler sunulabilir. Tümör hücrelerinin yok edilmesi ya da kemik yıkımı yapan hücrelerin neden olduğu kemik erimesinin engellenmesi ağrının dindirilmesini sağlayacaktır. Radyasyon tedavisi genel olarak haftada bir 2 ila 4 kere yüksek dozlarda verilir ve sonrasında köpeklerin %70’inde 11 ila 15’inci günden sonra ağrı azalır ve bu durum 60-120 gün arası sürer (8). Kemoterapi ve radyoterapinin kombinasyonunun tek başına radyoterapinin kullanılmasından daha etkili olduğu gösterilmiştir (9).
Bifosfonat ve Radyasyon Terapisi
Apendiküler OSA’da aminobifosfonat terapinin köpeklere uygulanmasının başlamasıyla birlikte çok sayıda çalışma tekli ajan ya da radyasyonla birlikte kullanımının etkileri üzerinde duruyor. Animobifosfonat kötü huylu kemik erimesini kemik yıkımı yapan hücrelerin apoptozuyla azaltır. Fan ve ark. tarafında yapılan eski bir çalışma (31) tekli ajan olarak pamidronat tedavisinin apendiküler OSAlı 43 köpekte kalıcı olarak ağrıyı dindirdiğini (12/43) ve bu durumun ortalama 231 gün sürdüğünü ortaya koydu
Aminobifosfonat terapisinin genelde toksisite profili güvenlidir. Fakat yakın zamanda bir vaka raporu uzun süreli nBp zoledronat kullanımının olası komplikasyonu olarak çene kemiğinde osteonekroz oluştuğunu bildirdi. Bu aynı zamanda insanlarda NBP kullanımında ve pediatrik OSA’da da görüldü (32). Buna ek olarak, 50 apendiküler OSAlı köpek vajasubda RT ile birlikte pamidronat kullanımında ortalama hayatta kalma süresinin kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonunda 309 günken, 69 güne düştüğü belirtildi (9). Çalışmaya retrospektif bir şekilde bakıldığı için daha ağır semptomlar gösteren vakalarda kombinasyon terapisinin uygulanmasına dair bir yargı olması mümkün ve NBPlerin RT ile birlikte uzun süreli kullanımının daha fazla değerlendirilmesi gerekiyor.
Setereotaktik Radyasyon Terapisi
Ampütasyon veya uzuv koruyucu prosedürler için iyi adaylar olmayan köpekler için stereotaktik radyasyon terapisi gelişmiş bir tedavi tekniği olarak değerlendirilmektedir. Stereotaktik radyasyon terapisi, hedeflenen bölgeye radyasyon ışınları kullanılarak yüksek doz radyasyon fraksiyonları uygulanmasını (20-30 Gy) ve çevre dokuyu submilimetrelik kesinlikle radyasyondan uzak tutmayı içerir (33). Geleneksel olarak insan hastalarda beyin tümörlerini tedavi etmek için kullanılırken (34), bazı veterinerlik radyasyon onkoloji pratikleri stereotaktik radyasyon sistemlerinin apendiküler OSA’yı tedavi için nasıl kullanılacağını araştırmıştır. Ne yazık ki birçok kurumun bir araya gelerek yaptığı bir analizde stereotaktik radyasyon terapisi ile tedavi edilen 18 köpekte ciddi yan etkiler görüldüğü ortaya çıkmıştır. Bu yan etkilerden en yaygını cerrahi işlem uygulanan bölgede enfeksiyon ve patolojik kırılmalardır. Köpeklerden 9’u ortalama 152 gün içinde ampüte olmuştur (35). Stereotaktik radyasyon terapisinin en büyük dezavantajı patolojik çatlakların onarılmasının çok güç olmasıdır. Stereotaktik radyasyon terapisiyle tedavi edilen tümörlerdeki patolojik çatlaklar için internal fiksasyon olası bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir. Bu operasyon açık ya da minimal invasiv olması açısında perkütan osteosentez (MIPO) kullanılabilir (36). Çatlamalar için yüksek risk proflaktik stabilizasyonu da gerektirebilir (35).
Genel olarak, stereotaktik radyasyon terapisi operasyonla birleştirildiğinde köpek için yüksek riskli bir prosedürdür. Alternatif olarak stereotaktik radyasyon terapisi yerine küratif metotlar OSA tedavisi için daha uygundur (35).
Sınırlar ve Zorluklar
Sadece tümöre radyasyon vermek amaçlansa da, radyasyon terapisi sadece tümör hücrelerini hedeflemez. Küratif ya da palyatif amaçlarla da verilse, protokol sırasında oluşacak yan etkiler düşünülmelidir. Genel olarak radyasyonun kızarıklık, ödem, deride dökülme gibi yan etkileri zorluklar arasında sayılabilir (37). Palyatif prosedürlerde daha az görülürler. Fakat yavaş yanıt veren dokulardaki (kemik gibi) geç görülen yan etkiler doku fibrozu, nekroz, işlev kaybı ya da ölümle sonuçlanabilir. Bu yan etkiler palyatif tedavilerde nadiren görülür. Radyasyon terapisinin patolojik çatlaklara yol açması da başka bir yan etkidir.. Dolayısıyla uygun hasta seçimi, dikkatli bir değerlendirme süreci geçirilmelidir.
Hedefe Yönelik Terapi Denemeleri
Moleküler hedefe yönelik terapi kanserin genine, proteinine ya da tümörün mikroçevresine yönelik bir tedavidir ve tümör remisyonunu sağlamayı amaçlar. Bu yaklaşım çoğu zaman monoklonal bir antikorla tedaviyi içerir, protein ya da küçük molekül inhibitörlerini hedefler.
Tirozin Kinaz Reseptörü Hedeflenmesi
Toceranib (Palladia) tirosin kinaz inhibitörünün oral receptörüdür ve ABD’de FDA tarafından köpeklerde grade II ve III Patnaik, bölgesel lenf nodu yayılması olsun ya da olmasın, nükseden kutanöz mast hücresi tümörleri için kullanılması onaylanmıştır. Bu ilaç Kuzey Amerika’da köpeklerde kanser tedavisinde ilk hedefe yönelik terapi olarak kabul edilmektedir. Karboplatin ve Palladia’nın kombinasyonunun güvenli olup olmadığı içlerinde OSA da olan birçok kanser hastası köpek üzerinde değerlendirilmiştir (38). Protokol genel olarak iyi tolere edilmiş, Palladia kullanımında dozun sınırlandırılmasını gerektiren toksisite nötropeni olarak belirlenmiştir.
Palladia’nın etkinliği ve klinik faydaları (makroskopik hastalığın objektif yanıtı ya da stabilizasyonu) köpeklerde OSA tedavisinde sınırlıdır (39-41).
Metronomik siklofosfamidle beraber Palladia’nın kullanımı hastalığın mikroskopik düzeyde iyileşmesine katkı sağlamamıştır ve pulmoner makroskopik metastazda Palladia kullanımı güvenli sonuçlar vermeyebilir (41, 42).
mTOR Yolağının Hedeflenmesi
OSA’yla ilgili sistematik bir genom çapında çalışma dual fosfatidilinozitol- 4,5- bifosfonat 3-kinaz (PI3K) ve rapamisin memeli hedefi (mTOR) inhibisyonunu OSA’da terapötik hassasiyet olarak belirledi (43). Klinik olarak mTOR inhibitörü rapamisinin doz artırımı çalışması apendiküler OSAlı 22 köpek için güvenli ve aktif farmakolojik dozu ortaya koydu (44). Bu parenteral formülasyon tümör ve periferal kan mononükleer hücrelerde (PBMC) mTOR yolağı hedeflerinin 0.01 mg/kg gibi düşük dozlarında bile 0.08 mg/kg yüksek dozlarına kıyasla modülasyonuna neden oldu (44). AKT, mTOR’un aşağı sinyal ve aktivasyonunda tol alan bir serin-treonin kinazdır. Fakat, rapamisinle tedavi edilen tümörlerde AKT ekspresyonu ya da fosforilasyon seviyeleri açısından bir değişiklik görülmedi. Çalışmada ciddi bir yan etki rapor edilmedi fakat grade I ve II toksisiteleri (kusma, ishal, anoreksiya, trombositopeni) rapamisin uygulanmasıyla ilişkilendirildi. Rapamisinin ne zaman vücuttan temizlendiği ilacın uzun ömrü nedeniyle araştırılamadı, 15. günde plazma birikimi belirgindi (44). Bu parenteral formülasyonla ilgili ilaç programının optimizasyonu ve klinik deneme değerlendirmeleri sırasında daha çok sonuç bekleniyor. Bu amaçla ABD Ulusal Kanser Enstitüsü’nün Karşılaştırmalı Onkoloji Denemeleri Konsortiyumu (COTC) rapamisini ampütasyon ve kemoterapiden sonra adjuvan olarak değerlendirmeye devam ediyor. Birçok kurumun katılımıyla yapılan bu denemenin sonuçları henüz yayımlanmadı.
Sinir Büyüme Faktörünün Hedeflenmesi
İskeletle ilgili ağrılarda ağrı reseptörleriyle bağlantılı ligandlarını hedeflemek ağrının kontrol altına alınması için, özellikle köpekte OSA’da düşünülmüştü. OSA’da lokal ağrı inflamasyon kaynaklı doku hasarından kaynaklanıyor (45). Buna ek olarak tüm hastalar ampütasyon için aynı anda var olan sinir sistemi ya da eklem hastalıkları yüzünden uygun olmadığı için, palyatif durumda ağrı kontrolü bu hastalar için gereklidir.
Normal kemiğin sinirlerindeki ağrı reseptörleri sinir büyüme faktörü tarafından kontrol edilir (NGF) (46).
Köpekte OSA’da köpek için uygun hale getirilmiş NGF’ye karşı (NV-01) monoklonal antikorların denendiği açık uçlu Faz II deneme, köpekte OSA hücrelerinin NGF ligandları salgıladığı kanıtına dayanarak başlamıştı (45). Köpeklerin ayak tabanına topallığı ve inflamasyondan kaynaklanan acıyı sağlamak için kaolin enjekte edildiği bir pilot çalışmada 32 köpek vardı (46). Topallık derecesi değerlendirildi ve sonrasında NV-01 enjekte edilerek meloksikam ve fosfat tamponlu tuz çözeltisiyle karşılaştırıldı. İyileşme süresi 7-14 gün arasındaydı. Daha sonra köpekler koloniye geri bırakıldı.
NV-01 aşırı derecede iyi tolere edildi ve meloksikam tedavisine kıyasla topallık belirtilerini azalttı. 2 haftalık gözlem süresi boyunca hiçbir yan etkiye rastlanmadı.
Farmokinetik analiz dağılım yarı ömrünün yaklaşık 12 saat, eliminasyon yarı ömrünün yaklaşık 9 gün olduğunu ortaya koydu. Meloksikamda plaseboya kıyasla topallık skorlarında 6. saatte ve 1., 5., 6 ve 7. günlerde iyileşme görüldü. Damardan verilen NV-01 ile topallıkta azalma plaseboya kıyasla 1., 3., 6. ve 7. günlerde görüldü.
Sınırlar ve Zorluklar
Hedefli terapiye doğuştan gelen ya da sonradan kazanılan direnç birçok insan ve hayvan çalışmalarında zorluk yaratmaktadır. Doğuştan gelen direnç genelde ilk etapta engellenen sinyal hedefinden bağımsız, sinyal yolağının de novo aktivasyonuyla karakterize edilir (47). Dirençli mutantların klonal evrimi tümörlerin hedefli terapiye azalan yanıtlar vermesini sağlamak için gelişmiş, kazanılmış bir stratejidir. Bu klonal büyüme, monoklonal antikorlar ya da küçük molekül inhibitörleri alan hastalar için uzun vadede kötü etkiler yaratabilir. Hedefli terapilerin hedef dışı yan etkileri de endişe konusudur çünkü ilk defa görülen ve dozun sınırlandırılmasına neden olan toksisistelere neden olabilirler. Klinik geliştirme sürecinde potansiyel direnç mekanizmalarının dikkatlice değerlendirilmesi daha iyi hedeflemeleri ve ilaç kombinasyonlarının bulunmasını sağlayabilir.
Metronomik Kemoterapi
Düşük dozlu metronomik kemoterapi henüz araştırılma sürecinde olan, halihazırdaki tedavi yöntemlerine eklenmesi mümkün olan ve palyatif durumlarda da kullanılan bir terapidir. Bu tedavi yaklaşımı düşük dozlu, sürekli kemoterapi ilaçlarının (alkilleyici ajan siklofosfamid gibi) hastaya verilmesini içerir. Yüksek doz kullanımda toksisite raporlandığından, ilaç dozlamada metronomik yaklaşım, klinik yarar sağlayarak maksimum tolere edilebilen dozdaki toksisiteden kaçınabilir. Düşük dozlu metronomik kemoterapinin tümör anjiyojenezini ve bağışıklık baskılayıcı düzenleyici T hücreleri engellediği belirtilmiştir. Geleneksel kemoterapi tolere edilebilen maksimum dozda hızla bölünen tümör hücrelerini öldürür.
50 köpeğim kronik LDM siskofosfamidle tedavi edildiği bir çalışmaya bakıldığında 22 köpeğin (%44) yan etkiler yüzünden tedaviyi bıraktığı 16 köpeğin (%32) steril hemorajik sistitle irite edici idrar kesesi semptomları ve idrarda kan gibi semptomlar gösterdiği görülmüştür (48). Bunlara ek olarak, metronomik kemoterapi Palladia ile birlikte de kullanılmış ve ampütasyon ve karboplatin kemoterapisinden sonra hastalıksız geçen süre açısından hiçbir gelişme görülmemiştir (42).
Sınırlar ve Zorluklar
LDM kemoterapisinin faydalarının veterinerlik onkolojisi açısından kanıtlanması için klinik denemelere ihtiyaç vardır. LDM programında siklofosfamid verilmesi sistit açısından ek olarak gözlem gerektirmektedir. Akut toksisite profili genel olarak iyi olsa da, kronik LDM terapisinin potansiyel komplikasyonları olabilir.
Kişiselleştirilmiş İlaç Denemeleri
Kişiselleştirilmiş ilaç denemeleri hastaları, onların tedaviye vereceği yanıtları tahmin ederek ve gruplara ayırarak tedavi etmeyi amaçlayan bir stratejidir. Hastalığın genetik modeli gibi araştırma modelleri potansiyel tedavinin etkinliği hakkında iyi tahminler yürütülmesini sağlar. Köpekte OSA için doksorubisin ve karboplatin kullanımı için yakın zamanda bir gen ezpkresyon modeli geliştirilmiştir (49). Biyobilişimsel bir yaklaşımla köpek OSA tümör örneklerinde diferansiyel gen expresyonu tahminleri yapılmış ve daha sonra kemoterapi sonası hastaların klinik sonuçlarıyla eşleştirilmiştir. Gen ekspresyon tahminleri tedavileriyle uyumlu olan köpeklerin daha iyi klinik sonuçları ve daha uzun hastalıksız geçen süreleri olduğu ortaya çıkmıştı (49).
İlaca verilecek yanıtın tahmin edilebilmesi kemoterapötik ve deneysel terapilerde gelecekteki kararları etkileyecektir.
Kişiselleştirilmiş İlaç Algoritmaları (Pmed)
ABD’deli veteriner hastanelerinin öncülük edişinin de gösterdiği gibi OSA tedavisinde kişiselleştirilmiş ilaç olası bir tedavi yöntemidir. Farklı yerlerde yapılan bir araştırma genomik profil ve biyobilişim içeren kişiselleştirilmiş ilaç algoritmaları kullanarak 5 günde ilaca yanıt veren bir köpek için uygun terapilerin bulunup bulunamayacağını inceledi (50). Teslim edilen 20 hasta örneği içinden 13 tanesi başarılı bir şekilde incelendi, diğerleri patoloji ya da RNA kalite kontrol nedenleriyle engellendi (50). Rapora göre, veteriner hekimlerin düşünceleri genel olarak olumluydu ve daha fazla klinik denemeye tabi tutulduğu takdirde yapıcı katkıları olacağı açıktı.
Şu anda Pmed yaklaşımları şimdilik Palladia için tek gen değerlendirmeleriyle yapılsa da gelecekte OSA vakaları için farklı alternatifler sunabilir. Böylece kişiye özel yaklaşım kısa süre içinde ilaç direncini gözlemlemede ve karar alma sürecinde kuvvetli bir silah haline gelebilir. OSAlı köpeklerin prognozuyla ilgili bu yaklaşımların etkilerini ölçmek için klinik denemelerin yapılması gerekiyor.
Sınırlar ve Zorluklar
Kişiselleştirilmiş tıp henüz büyümekte olan ve daha olgunluğa ulaşmamış bir alan ve ağırlıkla teknolojiye ve hasta bilgilerinin insanlar tarafından yorumlanmasına dayanıyor. Bu sürecin de masraf, gizlilik gibi etik sorunları olabilir. Bu zorluklara rağmen kişiselleştirilmiş yaklaşımlar genetik açıdan tümörler hakkında daha çok bilgi aldıkça kliniklerde rutin haline gelebilir. Veterinerlik onkolojisinde ve apendiküler OSA’da genetik verilerin kullanımı ve yorumlanmasıyla ilgili düzenlemeler gerekebilir.
Sonuçlar
Köpekte OSA köpeklerdeki en agresif primer köpek tümörü. Ampütasyon ya da radyoterapi ve devamında kemoterapi uygulanması teşhis konulan birçok köpek için standart tedavi yöntemidir.Köpekte OSA ile ilgili birçok araştırma, kanser biyolojisi ve immünolojiyle ilgili yeni bilgiler bunu değiştirebilir. İmmünoterapi ve hedefli terapi gibi yeni terapötik stratejilerin ortaya çıkmasıyla, hayvan sahiplerinin hayvanları için birçok yeni tedavi yöntemine erişimi var. Buna ek olarak, çok daha kişiselleştirilmiş tıp yakın zamanda hayvan sahiplerine yepyeni kapılar da açabilir. Veterinerlik onkolojisinde köpekte apendiküler OSA için gerçekçi moleküler hedefler koymak metastazı durdurmak için çok önemlidir. Birçok yeni terapi denemesinin sonuçları yetersiz olduğu için birçok terapinin uygulanması daha fazla araştırma yapılmasına bağlı.
Geleneksel operasyonla ve kemoterapiyle standart tedaviler çok daha sıklıkla uygulansa da, yeni terapötik yaklaşımlar OSA alanında gelecekteki çalışmalarla birlikte bu agresif hastalıktan etkilenen köpeklerin yaşamını kayda değer derecede uzatacaktır.
Kaynak
-Poon AC, Matsuyama A, Mutsaers AJ. Recent and current clinical trials in canine appendicular osteosarcoma. Can Vet J. 2020 Mar;61(3):301-308. PMID: 32165755; PMCID: PMC7020630.
