Michaela B Swan (1), Deanna M Morrow (1), David M Lurie (1) (1)Oncology Department, Animal Referral Hospital, Sydney, NSW, Australia.
Özet Amaç: Yüksek seviye solar kaynaklı kedi yüz skuamöz hücre karsinomlarında(SHK) (SCCs) stereotaktik vücut radyasyon terapisinin (SBRT) kullanımı henüz değerlendirilmedi. Bu çalışmanın amacı, ilerlemiş seviye kedi solar kaynaklı yüz skuamöz hücre karsinomlarını yönetmek için bir SBRT rejimi ile uygulanmış, kaba fraksiyonların güvenlik profilleri ve kullanımlarına ilişkin ön veriler sağlamaktı. Yöntemler: Bu retrospektif çalışma, SBRT’yi birincil tedavi olarak gören ileri derece solar kaynaklı yüz SHK’si ile teşhis edilmiş 5 kedi , ya da başarısız cerrahi müdahale sonrası teşhis edilmiş 1 kediyi değerlendirdi. Tümör bölgelerine 3-5 günlük bir süre boyunca toplamda 26.25-27 Gy fraksiyonları verildi.
Sonuçlar: Tüm hastalar SBRT sonrası, alopesi, epilasyon ve eritem de içine dahil olmak üzere akut etkiler geliştirdiler. Geç etkiler daha hafifti ve radyasyon alanlarında alopesi, değişken pigmentasyon ve lökotrikyayı içerdi. Genel sağkalım zamanı 118 gün ile 991 gün arası olmak üzere, sunum sırasında tüm hastalar şu anda hayatta. Sonuçlar ve ilişki: Sonuçlar gösteriyor ki ileri seviye kedi solar kaynaklı yüz SHK yönetiminde SBRT tekniği ile uygulanan kaba fraksiyonlar güvenilir ve etkili bir tedavi aracı. Bu veriler, SBRT’li kedi yüz SHK yönetimini değerlendiren daha kapsamlı, gelecekteki çalışmalar için ön delil sağlıyor. Anahtar Kelimeler: UV kaynaklı tümör, Deri SHK, radyasyon terapisi, SBRT Kabul edildi: 21 Ocak 2021
Giriş: Tüm kedi deri tümörlerinin yaklaşık %15’ine sebep olarak, Skuamöz hücre karsinomları (SHK) nispeten yaygın tümörlerdir(1). Kronik ultraviyole maruziyeti ve ardından fotokarsinogenez gelişimleriyle şiddetli bir biçimde bağlantılıdır. Bu yüzden, bu tümörler genellikle açık renkli hipopigmente yaşlı kedilerin kafasında teşhis edilir (Teşhis sırasında ortalama yaş 10-12 yıl) (1,2).
En çok etkilenen bölgeler dış burun delikleri/nazal düzlem, kulak kepçesi, göz kapakları ve dudakları içerdi (1,2).
Tedavi çoğunlukla küçük, çoğu kediye de >1 yıl kadar kontrol edilebilen küçük, yüzeysel lezyonlar için başarılı.
Uzun vadeli kontrol (2-7 yıl) kedilerin %10-60’ında başarıldı(2).
Ancak, daha büyük veya saldırgan tümörler için şimdiki tedavi yöntemleri ile kontrol zamanları genelde <2 yıl (2).
Çoğunlukla bölgesel lenf düğümlerinde (RLNs) veya akciğerlerde ortaya çıkarak, metastaz genelde nadir ve geç ilerliyor(3). Kedi yüz SHK yönetimi için kapsamlı cerrahi eksizyon (nosec tomi dahil), kriyoterapi, stronsiyum-90 plesioterapi de (Sr-90) dahil olmak üzere sayısız tedavi yöntemleri mevcut(4-11). Erken yüz kütanöz SHK’nin tedavisi mümkünse, öncellikle cerrahidir. 12 Ancak, özellikle ileri seviye tümörler için, çoğu durumda yüz kütanöz SHK için ameliyat önemi derecede şekil bozucudur. Ek olarak, çoğu solar kaynaklı SHK’larının anatomik konumunda temiz marj başarmak nadirdir. Radyasyon tedavisi (RT) önemli derecede bir şekil bozukluğuna yol açmadığı ve nispeten invaziv olmadığından, biz ileri seviye yüz SHK’li kedilerin sahiplerinin bu tedavi seçeneğini tercih ettiğini gözlemledik. İleri düzey SHK vakaları için (evre T3-T4), daha önceden bahsedilmiş tedaviler sınırlı etkiye sahip(13). T1-T2 Hastalık düzeyi için 946 günlük uygun ortalama sağkalım zamanı (MST) elde ederek, Kedi nazal düzlem SHK’leri için proton ışınlaması denetlendi(14). Ortalama progresyonsuz sağkalım ve sırasıyla 316 ile 835 günlük bir MST sağlayarak, nazal düzlemi SHK’si için 4-5 fraksiyonlarında verilen 30 Gy total doz ile yüksek doz brakiterapi de değerlendirildi (15). Yüksek dozdaki radyasyonun tek fraksiyonlarda verildiği yeni bir ışınlama yöntemi olan Flash RT, nazal planum SHK’si olan 6 kedide doz yükseltme çalışmasının bir parçası olarak değerlendirildi (16). Bu çalışmadaki hastalar T2-T3 evre hastalığa sahiptiler ve tedavinin tek fraksiyonunda 25-41 Gy aldılar.
6. ay içerisinde yerel yineleme görülen ve 8. ay sonrası ötenazi uygulanan bir hasta dışında, Tüm kediler 3 ay içerisinde kesin sonuç aldılar ve bu RT sonrası en az 16 ay boyunda devam ettirildi. Tüm hastalar hafif mukozit ve epilasyon geliştirdi; fakat, akut ve geç etkiler çok azdı.16 Hastaların 4 tedavi için fraksiyon başına haftada bir 7.6-10 Gy aldıkları, kedi deri SHK evreleri için hipofraksiyone, artırılmış radyasyon protokolü tanımlandı (17). Sırasıyla, hastaların %40, %12 ve %48’inde kesin, kısmi ve yanıt vermeyen sonuçlara ulaşıldı.
Ortalama genel sağkalım süresi (GSS) 224 gündü ve ortalama hastalıksız aralıklar 271 gündü (17). T1-T2 evre nazal düzlem SHK’si olan 44 kedinin olduğu artırılmış bir protokol paylaşıldı. Hastalar 1 hafta boyunca 4.8 Gylik 10 fraksiyon aldılar. Tüm hastalar tedaviye kesin yanıt gösterdi.18 Akut ve geç etkiler kendi kendini sınırlayıcı ve önceden kaydedilenler ile benzerlik gösteriyordu (17,18). Stereotaktik vücut radyasyon terapisi (SBRT), büyük dozda radyasyonun küçük fraksiyonlarda kesin bir hedefe verildiği, RT’de son bir gelişmedir. Bileşenlerin ani azalması ve ters planlama sonucu riske girmiş organların radyasyona maruz kalmasını sınırlarken, radyasyonun hedef hacme doğru bir şekilde verildiğini garantilemek adına , özelleştirilmiş konumlandırma araçları ve rehberli görüntüleme tedavi sunumu kullanıldı. Bildiğimiz kadarıyla, SBRT kedi yüz SHK’si için değerlendirilmedi. Bu retrospektif çalışmanın amacı, ileri evre kedi solar kaynaklı yüz SHK’si yönetimi için SBRT rejimi ile ilişkili akut ve geç doku toksisitesi yanında, tümör yanıtı üzerinde birincil veri sağlamaktı. Bu veriler daha kapsamlı gelecek çalışmaların planlamasında kullanılabilir.
MALZEMELER VE YÖNTEMLER
Vaka seçimi Nisan 2017’den Haziran 2020’ye kadar Animal Referral hastanesi, Homebush, NSW veterinerlik veri tabanının retrospektif analizi aracılığıyla sitolojik ve histolojik teşhis edilmiş SBRT ile tedavi gören solar kaynaklı yüz SHK’li kedi hastalar belirlendi. Dahil edilme kriteri, SBRT’nin birincil tedavi yöntemi olarak kullanıldığı veya başarısız cerrahi müdahale sonrası kullanıldığı, yüz SHK’nin sitolojik ve histopatolojik mantıksal tanısını içerdi. Hastalar, Sr-90 kriyoterapi, kemoterapi veya toceranib kinaz inhibitörleri de dahil olmak üzere, önceden başka tedaviler gördülerse çalışmaya dahil edilmediler. Tüm hastalardan, fiziksel inceleme, tam kan sayımı, biyokimya ve torasik görüntüleme (radyografiler veya torasik BT) ile tam evreleme istendi. Tedavi süreci boyunca ve ilk sunumda lezyonlar ölçüldü ve fotoğrafları çekildi. Sitolojik değerlendirme için genişlemiş/büyümüş ise, RLN’ler ölçüldü ve örneklendi. Uzak metastaz mümkünse ya ince iğne aspirasyonu (FNA) veya sitoloji ile, ya da tanı görüntü bulgularına dayalı olarak şüpheleniliyorsa (radyograflar veya BT) doğrulandı. Hastalar daha önceden paylaşılan yönergelere göre aşamalandırıldı ve yalnızca T3 ve T2 evre hastalar çalışmaya dahil edildi (13).
Sözlü ya da yazılı sahip izini, hastalar bu çalışmaya dahil olmadan önce kazanıldı.
Tedavi İlk SBRT planlaması hastaların genel bir anestezi altına girdiği bir BT de içerdi. Hastalar, hastanın vücut şekline göre kalıplandırılmış bir vakum torbası içinde sternal yatma pozisyonuna yerleştirildi (SecureVac Vacuum Cushion; Bionix). Vakum torbası kilit çubuğu ve kutu adaptörü (Radyoterapi ile tedavi yatağına endekslendi (T Firm SecureVac Box Adaptor; Bionix). Aynı kalıplanldırılmış vakum torbası daha sonraki her RT için kullanıldı. Hastalar ya kişileştirilmiş bir diş kalıbı içinde(Mouthpiece Lab Putty Base and Activator; Coltene) bite-blok içerisine (Radfix Perspex Biteblock; Abott Plastics), ya da kişiselleştirilmiş bir diş mumu (Hoffman’s Impression Compound; Henry Schein Halas) içinde, değiştirilmiş bir insan üst çene sabitleme cihazına konumlandırıldı. Kedilere ya exaskin (Exaskin High Density Bolus; Anatomical Geometry SL), ya da radyasyona uğrayan bölgeyi ve hastanın gözlerini örten, sırt kemiklerine konumlandırılmış superflab bolus (Skinless Bolus; Action Products) uygulandı. Tümör tarafından oluşan yüz doku silinmesinden kaynaklı hasta ve exaskin arası hava boşlukları içinde doku eşdeğeri bolus aracı da (Solidifying Powder; TX Products) kullanıldı. Cilt yüzeyi dozunu yükseltmek için etkilenen bölgeye ve yüzeysel planlama hedef hacmine (PHH) dozlamayı garantilemek için Bolus materyali kullanıldı.
Figure 1 Bite-blok ve diş kalıbı içinde stereotaktik vücut radyasyon terapisi için hasta konumlandırması. Figure 2 Kedilerden biri için doz dağılımı- 4 numaralı kedi- nazal planum skuamöz hücre karsinomu ile.
Tablo 1 Hedef tedavi hacimleri Tümör hacmi (cm3) Büyük tümör hacmi Hedef hacim planlaması Minimum 2.9 9.0 Maksimum 9.6 19.7 Medyan 5.3 11.5 Ortalama 5.6 13.5 SD 2.6 4.9 BT lazerlerinin (CT lasers; A2J Healthcare) dış duvarlarına (lateral) ve iç tarafına (sagital) kalıcı bir işaretleyici ile Hizalama ve konumlandırmaya yardımcı olmak için, İşaretler sırt kemikleri veya exaskin üzerine yapıldı. Tedavi planlamasına olanak vermek için 0.7-1 mm pay (SOMATOM Force; Siemens) ile BT simulasyonu gerçekleştirildi. 1. Figür, bir hasta konumlandırma örneği gösteriyor., sertifikalı bir Amerikan Veteriner Radyoloji üniversitesinde (AVRÜ) ( American College of Veterinery Radiology), bir radyasyon onkoloğu (RO) tarafından, Büyük tümör hacmi (BTH) birincil tümör için tanımlandı. GTV (Gross tumor volume/ büyük tümör hacmi) konturlaması ardından, GTV çevresinde PTV (Planning target volume/ planlanan hedef volüm) yaratmak için 2-5 mm’lik bir izotopik genişlik kullanıldı. Bu çalışmada klinik bir hedef hacmi kullanılmadı. Risk altındaki organlar (RAO) cilt, sol be sağ gözler, sol ve sağ lensler, ve damağı içerdi. PTV içindeki tüm RAO’ların kendi maksimum tolere edilebilir dozlarını aldıklarını garantileyerek, protokolün geliştirilmesi sırasında doz kısıtlamalarına bağlı kalındı.20 Tedavi hacimlerini detaylandıran veri ve figürler, hedefler içinde absorbe edilen dozlar ve riskli organlar figür 2 ve 1. Ve 4. Tablolarda özetlenmiştir. İki kısmi veya iki tam ark veya daraltılmış koni konvolüsyon algoritması kullanarak, tedavi sisteminin planlama yazılımı (Pinnacle 3 9.1; Phillips), hacimsel modülasyonlu ark tedavisini hesaplamak için kullanıldı. Couch ve ek bolus materyali için heterojenlik düzeltmesi kullanıldı. Tedavi planları revize edildi ve izodoz dağılımının ve doz hacmi histogramının bir değerlendirmesini içeriyordu. Tek izodoz merkezleri kullanıldı. İzodoz çizgisinin %95’inin planlanan hedef volümünün %98’ini kapatarak, plan kapsamı sağlandı. Işınların kalite güvencesi tedavi öncesi yapıldı. Bu, ışınları ‘’Electronic Portal Imaging Device’’ (EPID) (Elektronik Portal Görüntüleme Cihazı)’na vererek gerçekleştirildi. Bu bilgi, tedavi planlama yazılımından hesaplanmış ışınlar ile EPID’e verilen ışınları karşılaştıran, ‘’Per Fraction Software’’ (Sun Nuclear)’a gönderildi. Hastalar genel anestezi gördü ve SBRT tedavileri için BT simulasyonuna göre konumlandırıldılar. On-board kV konik ışınlı BT’si (KIBT/ CBCT) ile her tedavi öncesi hacimsel görüntüler elde edildi. Bir görüntüleme programı (XVI;Elekta) ile, yumuşak doku yapıları, kemik anatomisi ve otomatik kayıt kullanarak , bu görüntüler planlama BT’sinden alınanlarla eşleştirildi. BT simulasyon görüntülerine eşleşmesi için öteleme yön hataları (sol/sağ, sırt/karın, kafatası,kaudal) düzeltildi, ve buna göre, BT simülasyonundan eşleştirilmiş konik ışınlı BT izomerkezi garantilemek için, hastayı taşıyan couch (yatak) hesaplanan öteleme yer değişikliklerine göre hareket ettirildi. Sertifikalı bir ‘’American College of Veterinary Radiation’’ RO’su tarafından ve/veya Avustralya kurulu sertifikalı bir radyasyon terapisti tarafından, her tedavi öncesi görüntüleme analizi gerçekleşti. Görüntü eşleştirmesi için otomatik kayıt kullanıldı; fakat, en iyi sonuçlar için manuel manipulasyon da kullanıldı. 160 yaprak çok yapraklı bir kolimatör ile çalışan bir doğrusal hızlandırıcının 6 MV fotonlarını kullanarak tedavi gerçekleştirildi/verildi. Hastalara fraksiyon başına 8.75-9 Gy verildi ve 3 ile 5 günlük bir süre boyunca, birincil bölgeye toplamda 26.25-27 Gy verildi. Tedaviyi kolaylaştırmak için, arklar saat yönü ve anti-saat yönünde hareket etti. Kısmi ya da tam arkların kullanılıp kullanılmadığına bağlı olarak, ışın ağırlığı %41.4’dan %58.1 saat yönü ve %41.9’dan %58.1 anti-saat yönü arasında değişti.
2. Tablo Tümör içerisinde planlanan hedef volüm (PHV) (PTV) Dx, tedavi hacminin %DX’ine verilen radyasyon dozunu (Gy) ifade eder. 3. Tablo Risk altındaki organlar – cilt ve damak- içinde, planlanan absorbe edilmiş dozlar (planlanan hedef volüm) Maksimum ve minimum doz, risk altındaki spesifik organ tarafındanan alınan Gy dozu. Dozu alan risk altındaki organın yüzdesi (%). 4. Tablo Riski organlar içinde planlanan absorbe dozlar ( planlanan hedef volüm)- gözler ve lensler Minimum ve maksimum doz, risk altındaki spesifik organ tarafından alınan Gy doz.
Yanıt/veri analizinin incelenmesi Takip SBRT sonrası 2. Haftada yeniden kontrol incelemeleri önerildi. Hasta yanıtına, akut etkilere ve müşteri işbirliğine bağlı olarak, daha ileri yeniden gözden geçirmeler 2-4 hafta aralıklarla uygulandı. Tekrar kontrol ve yeniden evrelemenin (torasik radyograflar ± RLN FNA) 3 ay boyunca her ay, sonrasında da 12 ay boyunca her 3 ayda bir, sonra da her 6 ayda bir devam ederek yapılması önerildi. SBRT’ye yanıt Solid tümörlerde yanıt değerlendirme kriteri ( response evaluation criteria in solid tumors/ RECIST), SBRT ardından tümör kontrolünü raporlamak için kullanıldı.21 Birincil tümör artık görülür olmadığında veya ele gelmediğinde, tam yanıt sağlanıldı olarak görüldü. Kısmi yanıt, birincil tümör %50 oranında küçülmesi olarak tanımlandı. Tekrar kontrollerde yukarıda özetlenen şekilde, yanıt statüsü bir ‘’American College of Veterinary Radiology’’ RO’u tarafından belirlendi.
Radyasyon terapisi toksisitesi ACVR sertifikalı bir RO tarafından, veteriner radyasyon terapisi onkoloji kılavuzlarının toksisite kriterlerine dayalı olarak, her kedinin akut ve geç etkileri değerlendirildi ve bir derece verildi.22 Akut ertelenmiş etkiler tedavi sonrası 2’den 4 haftaya kadar ortaya çıkan etkilerdi. Geç etkiler tedavi sonrası 4 ay içinde gelişen etkiler olarak tanımlandı. Tüm akut ve geç etkilerin belgelendiğinden emin olmak adına, müşteriler ve muayene bulguları ile sağlanamış tarih bulgularını değerlendirmek için veteriner kayıtların retrospektif bir incelemesi üstlenildi/ yapıldı.
SONUÇLAR Hasta özellikleri ve tedavi rejimenleri Retrospektif analiz ardından toplam 5 vaka dahil etme kriterini karşıladı. İki vakada sitoloji ile ve üç vakada histopatoloji ile SHK teşhisi yapıldı. Üç kedi erkek ve 2 kedi dişiydi; Hepsi kısırlaştırılmıştı. Tüm hastaların nazal düzlemlerini etkileyen hastalığı vardı ve 2. kedinin interoküler nazal köprüsünde lezyonu vardı. 2., 3. Ve 3. kedilerin T3 evre hastalığı, 1., 5. Kedilerin T4 evre hastalığı vardı. Ya lenf nodu palpasyonu ya da tedavi planlaması zamanında BT görüntülemesinde abnormal görünüme dayalı olarak , hiçbir hastanın belirli bir RLN metastazı yoktu. Ancak, bu sitolojik olarak yalnızca 1. Kedide doğrulanabildi. Teşhiste, torasik radyograflara dayalı olarak 5. kedide pulmoner metastaz şüphesi vardı.
1.kedi, SBRT’ye başlamadan 45 gün önce gerçekleştirilen tamamlanmamış majlar ile kısmi nozektomi geçirdi. Servisimize sunum sırasında, bu hastanın tümöründe önemli derecede tekrar büyüme görüldü ve güçsüz cerrahi bir aday olarak tanımlandı ve böylece SBRT takip edildi. Geriye kalan hastalar SBRT öncesi hiçbir başka tedavi görmedi. 2. Ve 3. Kedilere yalnızca histopatoloji analizi içib insizyonel biyopsiler uygulandı. 5. Tablo hasta verisinin özetini sunuyor.
Müşteri sınırları nedeniyle ikinci ve üçüncü tedavileri arasında 3 günlük aralıklar olan 5. Hasta dışında tüm hastalar art arda üç günde tedavi edildi. Müşteri endişeleri sebebi ile ufak bir doz azaltmasına gidilen 4. Kedi dışında, tüm kedilerin tümör alanına toplamda 27 Gy olmak üzere, 3 fraksiyonluk 9Gy verildi.
Tedavinin yeniliği ve potansiyel yan etkiler sebebi ile, müşteri spesifik olarak önceki hastalara verilenden daha az bir doz verilmesini istediği için, bu kedinin tümör bölgesine totalde 26.25 Gy olmak üzere, 3 fraksiyonluk 8.75 Gy verildi. 2., 3., 4. Ve 5. Kedi kişiselleştirilmiş bir dental kalıp (Radfix Perspex Biteblock; Abbott Plastics) içerisinde (Mouthpiece Lab Putty Base and Activator; Coltene) bir bite-blok içine konumlandırıldı ve sırt kemiklerine exaskin (Exaskin High Density Bolus; Anatomical Geometry SL) yerleştirildi.
1. kedi kişiselleştirilmiş dental bir mum içinde (Hoffmann’s Impression Compound; Henry Schein Halas) modifiye edilmiş bir insan maksiller sabitleme cihazına e (Elekta Fraxion Stereotactic Frame; Elekta) konumlandırıldı ve ekipman kullanılabilirliği nedeniyle sırt kemiklerine superflab bolus (Superflab Skinless Bolus; Action Products) yerleştirildi. Buna ek olarak, hastalığın aşındırıcı doğasından ötürü, exaskin ve hastanın yüzü arasındaki bir hava boşluğunu doldurmak için, 5. hastaya exaskin ve cilt arası yerleştirilmiş doku eşdeğeri bolus malzemesi verildi.
5. Tablo * Yalnızca lokal hastalık için tam yanıt (TY) †lokal hastalık için hastalık kanıtı yok ve şüpheli pulmoner metastaz bilinmiyor. ‡ Analiz sırasında hayatta TNM: tümör, düğüm ve metastaz; NP=Nasal plane (nazal düzlem); LR= Local recurrence (Lokal yeniden ortaya çıkma).
3. FİGÜR Pre- ve post vücut radyasyon terapisi (SBRT) öncesi hasta görüntüleri. İnteroküler nazal köprüsü ve planum squamöz hücre karsinomlu (SHK) kedinin (a) Tedavi öncesi; (b) SBRT sonrası 3. Hafta; ve (c) SBRT sonrası 6. Hafta görüntüleri. Nasal planum SHK’si olan (d) 1. Kedinin tedaviden önceki görüntüsü; (e) SBRT’de n3 hafta sonraki görüntüsü; ve (f) SBRT’den 6 hafta sonraki görüntüsü.
Hasta sonuçları 118 gün ile 991 gün arasında değişiklik göstererek ,tüm hastalar SBRT’nin sonuçlanmasının ardından minimum 3.5 aylık süreyle takip edildiler. Tüm hastalarda yanıt durumu incelendi. Tüm hastalarda 22-50 gün içinde tam lokal yanıt sağlandı. 5. Tablo, tam yanıt ve OST’ler için kişisel zamanı gösteriyor. 3. Figür, 1. Ve 2. Kedileri tedavi öncesi, ve SBRT sonrası 3. Ve 6. Haftada gösteriyor. Torasik radyograf bulgularına dayanarak, tedavi zamanında 5. Kedi için için şüphelenen pulmonar metastazında progresyon yoktu. SBRT sonuçlandıktan 260 gün sonra, 1. Kedi radyasyon gören bölgede yeni bir lezyon geliştirdi. Lezyon 5mm çapında, oldukça küçük ve sağ dorsolateral nazal köprüsündeydi. Kütle cerrahi olarak tam marjinlerle çıkarıldı ve o zamandan beri hastalık ne yeniden görüldü ne de tekrar etti. Bu hasta, SBRT sonuçlandıktan sonra 991 günden fazla hala hayattaydı. Paylaşım zamanında diğer 4 kedi, hiçbir lokal, bölgesel, ya da uzak hastalık progresyon belirtisi göstermedi. Paylaşım zamanında hiçbir hasta hayatını kaybetmedi.
Radyasyon toksisitesi Toksisiteler genelde hafifti. Akut cilt etkileri tüm hastalarda gözüktü ve alopesi, eritem, epilasyon içerdi ve SBRT sonrası 2. Ve 3. Haftalarda, ilk tekrar kontrol randevularında gözüküyorlardı. Tüm akut etkiler anti-inflamatuarlar ile yönetilebildi. (meloxicam 0.05mg/kg PO q24h). 4. kedi, iştahsızlık ve anti-inflamatuar yönetime ikincil şüpheli gastrointenstinal rahatsızlık nedneiyle alternatif bir opioid ilacına (buprenorphine 0.01mg/kg PO q12h) geçirildi. Kişisel hasta akut etkilerini beklerken, anti-inflamatuar ve ağrı kesici ilaçlar SBRT sonuçlandıktan sonra 3-6 hafta boyunca kullanıldı. Self-travmalar sonucu meydana gelmiş ikincil enfeksiyonlarla başa çıkabilmek için, 2. Ve 5. Kedilerin antibiyotik tedavisi görmesi gerekti (cefovecin 8mg/kg SC or amoxicillin/clavulanic acid 15– 22mg/kg PO q12h). Geç etkiler yaygın ve azdı. Tüm hastalarsa radyasyon görmüş birincil tümör bölgesinde alopesi, değişken dermal pigmentasyon ve sonrasında lökotrikya gelişti. Çalışmada oral veya oküler akut veya geç etkiler gözlenmedi. Hiçbir hastada radyasyon toksisitesi etkileri yönetimi adına hastaneye yatış gerekmedi.
Tartışma İleri seviye kedi solar kaynaklı yüz SHK’si yönetimi için SBRT’nin bir tedavi protokolüne dahil edilmesi iyi tolere edildi ve bu çalışma nüfüsu içinde etkiliydi. Örnek/model nüfusu küçük olsa da, SBRT tüm hastalarda tam yanıt sağlanmasına neden oldu. Bu ön sonuçlar, ileri evre kedi yüz SHK’si yönetiminde SBRT’nin mantıklı bir tedavi alternatifi olduğunu gösteriyor. Ameliyat ile karşılaştırıldığında, RT önemli derece yüz deformasyonuna neden olmuyor. Burunun genişliğine ve çıkarılan nazal düzleme bağlı olarak, özellikle nozektomi veya nazal planektomi ameliyatları üst solunum yolu enfeksiyonlarına ve sürekli hapşırma vakalarında artışa yol açabilir. Hastaların ameliyat sonrası görünüşleri ayrıca endişe verici ve bazı alıcılar için anlaması için zor olabilir ve bir çok durumda hala lokal tümör kontrolü sağlanamayabilir. Konvansiyonel radyasyon tedavi protokolleri ile kıyaslandığında SBRT’nin en büyük avantajı genel tedavi zamanında azalma ve önemli derecede daha az anestezik ve hastane ziyaretleri. Buna ek olarak, önemli derecede yok edilmiş akut etkiler ve sınırlı geç etkiler ile, konvansiyonel fraksiyonasyon rejimenleri ile karşılaştırıldığında, benzer ya da daha iyi hasta sonuçları SBRT ile sağlandı(23-25). Son çalışmalar SHK tedavisi için hipofraksiyone ve FLASH radyasyon rejimenlerini değerlendirmeye başlasa da, SBRT bu hastalığın yönetimi için değerlendirilmedi. Bunun sebebi, etkililiğe ilişkin ön verilerin eksik olmasının yanında kaba fraksiyon yüz ışınlaması ile ilişkili şiddetli ve dayanılmaz geç etkiler için endişe. Düzgün tedavi planlaması ile, bir SBRT rejimeninin artan uygunluğunun, önemli zararlı etkiler olmadan ve geleneksel radyasyon rejimlerine karşılıklı etkiyle elde edilebileceğini varsaydık. Bu çalışma içinde, takip zamanı boyunca yalnızca bit hastada radyasyonlu bölgede yineleme meydana geldi. Lezyon cerrahi bir şekilde tam marjinler ile çıkarıldı ve bir hasta paylaşım zamanında klinik remisyonda kaldı. Buna ek olarak, bu hastada herhangi bir iyileşme kompleksiyonu gözlemlenmedi. Geriye kalan hastalar bu zaman boyunca hastalık progresyonu belirtileri göstermediler. Bu çalışmanın retrospektif doğası nedeniyle, takip zamanları çeşitlilik gösterdi. Bu çalışma, denek/örnek nüfüsu içinde, SBRT’nin ileri evre kedi solar kaynaklı yüz SHK’sinde tam lokal yanıt sağlamakta etkili olduğunun ilke analizi kanıtı oldu. Bu çalışma içinde, akut ve geç radyasyon toksikozları hafifti ve konservatif tıbbi tedaviye yanıt verir türdendi. Küçük örnek boyuna ve değişken takip zamanlarına bakılınca (yalnızca 5 kediden 4’ü SBRT’yi bitirdi >4 ay önce, böylece geç etkiler tüm hastalarda belirlenemedi), bu veriler yalnızca ön veri olarak sayılmalılar. Tüm hastalar bir vacbag içine yerleştirildi ve önceki çalışma önerilerine göre hastanın diş yapısına göre şekillendirilmiş bir diş kalıbı /mum ile bir bite/ısırma-bloğu ya da modifiye insan üst çene sabitleme cihazına konumlandırıldı(26). Görüntü rehberli CBCT kurulumları ile kombine edilmiş böyle konumlandırma araçları kullanarak, radyasyon kesin ve doğru bir şekilde, sınırlı akut ve geç etkiler ile PTV’ye (planlanan hedef hacmi) verildi. Bizim deneyimimiz gösteriyor ki kedi cildi RT’ye köpek cildinden daha üstün bir tolerans gösteriyor. Kılavuzlara göre, cilt için önerilen maksimum doz 24 Gy.20 Ancak, bu kedi grubu içindeki minimaöl akut ve geç etkilere bakılınca, kediler daha da yüksek bir cilt dozunu tolere edebilir gibi gözüküyor (20).
Retreospektif doğası ve küçük hasta nüfusuna bakılınca, bu çalışmada sınırlamalar vardı. Daha önceki tedaviler sebebiyle, potansiyel hastalar bu çalışma dışında bırakıldı ve böylece, çalışmanın nüfusu azaldı. Bir hastada metastatik hastalıktan şüpheleniliyordu; Ancak, bu doğrulanamadı. Ayrıca bir hastanın ikinci ve üçüncü tedavileri arasında 3 günlük bir aralık vardı. Bu çalışmadaki ilk hasta ekipman azlığı sebebi ile alternatif ekipman kullanılarak konumlandırıldı. Bazı alıcılar önerilen takip kontrollerini ve yeniden evreleme teşhislerini reddetti ve takip zamanları değişiklik gösterdi. Bu çalışmadaki MST’leri negatif etkileyebilecek teşhis gününden itibaren hesaplanmak yerine, OST’ler SBRT sonuçlandıktan sonra hesaplandı.
Sonuçlar Bu çalışma, ileri evre kedi solar/güneş kaynaklı yüz SHK’si yönetimi için bir SBRT rejimi ile sağlanan kaba fraksiyonasyonun kullanımı için ön veri olarak düşünülebilir. Bu tümörler için sınırlı tedavi modalitelerileri ve ameliyat mümküse ortaya çıkan önemli şekil bozuklukları göz önüne alındığında, SBRT alternatif bir tedavi seçeneği. Radyotoksisite hafif ve doğru konumlandırmayı garantileyen düzgün teknik ve önlemler alınması sağlandığında, tıbbi olarak yönetilebilir. Burada tanımlanan yöntemi kullanalarak kedi solar/güneş kaynaklı yüz SHK’si için SBRT’nin etkisi ve kullanımını değerlendirmek için daha büyük ölçekli ileriye dönük kontrollü çalışmalar gerekmektedir.
* “Pilot study evaluating stereotactic body radiation therapy for feline facial squamous cell carcinomas” isimli makalenin Türkçe çevirisidir. Makalenin orijinalini okumak için tıklayın.
