Evrim Egeden
Ada Veteriner Polikliniği
Lenfoma, beyaz kan hücreleri olarak bilinen lenfositlerin malignite kazanarak şekillendirdikleri kanserdir. Lenfositler normal zamanlarda köpeğinizin hastalıklara karşı savunmasında önemli rol üstlenen bağışıklık elemanlarıdır. Lenfositler vücutta, lenf nodu adı verilen, vücudun değişik yerlerinde bulunan ve birbirleriyle damar ağlarıyla bağlı olan karışık bir sistem içerisinde bulunurlar. Bu sistem vücudun tamamında yabancı protein ve enfeksiyon etkenlerinin fark edilmesinden ve doğru akımla zararlı olanların imhasından sorumludur. Lenfositlerin bu görev için beden içerisinde organize olmadığı hiçbir nokta yoktur, bu yüzden kanser durumunda da neredeyse hemen hemen her yerde lezyon oluşturabilmektedirler. Lenf sisteminde lenf nodu, karaciğer, dalak, kemik iliği gibi birincil lenfoid organları tutabildiği gibi göz, deri, sindirim sistemi gibi savunma amaçlı bulundukları her organda da hastalık oluşabilmektedir.
Lenfoma, köpek kanserleri içerisinde, diğer kanserlerle orantılandığında neredeyse 1/8 gibi görülme sıklığıyla klinik ortamda bizim en çok rastladığımız kanser türlerindendir. Köpek lenfoması göz önüne alındığı zaman tamamen birbirinden farklı davranış gösteren 30’dan fazla türü vardır. Bazıları tedavi edilmezse çok hızlı ilerleyip haftalar içerisinde hayatı tehdit eder duruma gelirken bazıları çok yavaş ilerler, kontrol altında tutulmaları oldukça kolaydır ve yıllarca sağ kalım mümkün olmaktadır. Literatürde lenfomaların %5 gibi bir kısmında, özelikle lokal tutulumlu olanlarda tamamen iyileşmenin mümkün olduğu kabul edilmektedir.
Köpek lenfomasının multisentrik formu olarak kabul edilen, birincil lenfoid organlarda malignite kazanarak, lenf yumrusu, dalak, karaciğer ve kemik iliği tutulumlu başlayan hastalık; insanlardaki non-Hodgkin’s lenfoma’ya (NHL) hem histopatolojik olarak hem de kemoterapi protokollerine vermiş olduğu yanıt göz önünde bulundurulduğunda çok benzerdir. Bu nedenle iki kansere karşı elde edilen başarı birbiriyle uyum içerisinde gerçekleşmekte, dolayısıyla her geçen gün köpek lenfomasındaki başarı şansımız insandaki ile doğru orantılı bir şekilde artmaktadır.
Lenfoma hastalığını köpeğinde yaşayan bir insan olarak buna neden olan mekanizmayı eminim merak ediyorsunuz. Ne yazık ki bunun tam nedeni -diğer kanserlerde olduğu gibi- ortaya konulamamıştır fakat köpeğinizin savunma sistemi üzerinde aşırı yük yapacak kronik hastalıklar, virüsler ve kimyasal ajanların hastalıkta rol oynadığı düşünülmektedir.
Lenfoma tüm köpek ırklarında her yaşta gözlenebilmektedir. Yine de 6 yaş üzeri ve yaşlı hayvanlarda görülme sıklığı daha fazladır. Rottweiler lenfomaya en çok rastladığımız ırk olsa da Golden, Labrador ve Scottish Terrier de literatüre göre risk altındaki ırklardır.
Lenfomalar nasıl sınıflandırılır?
Lenfomalar ilk başta tutulum yaptıkları organa göre sınıflandırılmalıdırlar.
1. Multisentrik Lenfoma: Birincil lenfoid organları, lenf yumruları, dalak, karaciğer gibi tutulumlarla başlasa da tedavi edilmediği takdirde kemik iliği ve sinir sistemi gibi farklı noktaları da çok hızlı bir şekilde tutan ve hayatı tehdit edebilen ve insanlardaki non-Hodgkin’s lenfoma’ya (NHL) benzeyen formdur. Klinik olarak karşımıza en çok çıkan ve lenfoma denince akla gelen, ayrıca tedavi protokolleri ve prognozu en belirgin olan lenfoma formudur.
2. Gastrointestinal Lenfoma: Daha çok kedilerde karşımıza çıksa da köpeklerde de oranı oldukça yüksektir. Mide, bağırsaklar, karaciğer ve bunların savunmasında görev alan lenf yumrularında ortaya çıkan bu malignite, teşhisindeki zorlukları bir kenara koyarsak, tedavi ve sağ kalımında nispeten multisentrik formdan daha başarılı olduğumuz lenfoma formudur.
3. Mediastinal Lenfoma: Göğüs boşluğu içerisinde timüs adı verilen bezi tutarak başlayan, solunumu zorlaştırdığı için klinik olarak daha şiddetli semptomlar ortaya koyan lenfoma formudur. Mediastinal lenfomalarda artmış kalsiyum seviyeleri histopatolojik olarak bir T lenfomayla karşı karşıya olduğumuzu belirttiği için oldukça önemlidir. Bu formu thymic lenfoma olarak da adlandırılmaktadır.
4. Kutanöz Lenfoma: Deride oluşan bu form klinik olarak en çok atlanan ya da yanlış olarak teşhis edilen formdur. Kutanöz lenfomaların histopatolojisi T hücre orjinliyse başarı şansımız oldukça düşüktür. Böyle durumlarda kemoterapi protokolleri değişmektedir.
5. Akut Lenfoblastik Lenfoma: Hastalığın kemik iliğinde başlangıç gösterdiği ve teşhisi için mutlaka kemik iliği örneği alınması gereken formdur.
Daha az olmakla beraber böbrekler, sinir sistemi, burun boşluğu, ağız içi, deri altı doku gibi bedenin hemen hemen her yerinde lenfomaya rastlamak mümkündür. Bu alanlarda tekli lezyon yakalandığı taktirde ve histopatolojik orijini de uygunsa radyoterapi gibi tekniklerle tamamen iyileşme mümkün olabilmektedir.
Lenfomalar ikincil olarak histopatolojik tiplerine ve gösterecekleri davranışlarına göre immun boyalar eşliğinde histopatolojik olarak sınıflandırılmaktadırlar. Hastalık, lenfositlerin gelmiş oldukları hücre gruplarına göre T ve B lenfoma olarak iki gruba, daha sonra bunlar üzerinden birçok alt gruba ayrılmaktadır. Böylece hekiminiz lenfomanın davranışını ve tedavi protokolünü belirleyebilmektedir.
Köpeğimin lenfoma olduğunu nasıl anlarım?
Bu oldukça karışık bir sorudur. Köpeğin hangi lenfoma formunu hangi evrede yaşadığına bağlı olarak klinik değişmektedir.
Multisentrik Lenfoma: Önce köpeğinizin lenf yumrularının birinin ya da birkaçının sizin fark edebileceğiniz şekilde şişmesiyle ortaya çıkmaktadır. Bu şişlikler sert derinin altında kayar durumda ve ağrısızdır. Köpeklerin çoğu bu aşamada klinik olarak ya da kan testlerinde herhangi bir semptom göstermezler ama lenfomanın bu aşamada keşfedilmesi, sağ kalım olarak en uzun cevabı verebildiği için çok önemlidir. Hasta sahipleri bu aşamada klinik olarak köpekleri herhangi bir semptom göstermediği için ne yazık ki vakit kaybetmektedirler, oysa bu dönemde alınacak basit bir sitolojik örnek köpeğin kaderini değiştirmektedir. Lenfoma eğer bu aşamada tespit edilmezse daha ileriki evrelere doğru yol alacak ve köpeğinizde ateş, iştahsızlık, kusma, zor solunum, artan su içme davranışı ve bozulan tuvalet alışkanlığı ortaya çıkacaktır. Hastalığın bu aşamasında gözlenen ayaklarının şişmesine neden olan ödem oldukça tipiktir. Hastalık ilerledikçe beslenemeyen köpekte kilo kaybı, deri sorunları, kardiyak sıkıntılar ortaya çıkabilmektedir. Hastalık bu evrede de tedavi edilmezse nöbetler, ağrıya bağlı ağlama hareketi, iç kanama, bazen burun boşluğu gibi doğal deliklerden kanama görülür ve ani ölümle sonuçlanabilir. Bazı formlarında bu dönem haftalar içinde şekillenirken bazı formlarında aylarca sürebilmektedir.
Kutanöz Lenfoma (Deri lenfoması): Deri lenfoması hekimin en çok kafasını karıştıran lenfoma türüdür. Normalde klinikte sık karşılaştığımız alerjik deri hastalıkları gibi başlar ve hekimler aylarca alerji veya mantar gibi herhangi bir kronik enfeksiyon etkeni vb. üzerinde dururlar. Kaşıntılı ve ülserli deri lezyonları herhangi bir deri alanını tutabilir; ağzı tuttuğu durumlarda diş eti hastalıklarıyla karıştırılabilmektedir. Lezyonların normalden daha kızarık ve kaşıntılı olmaları hekimin daha derin tanısal işlemlere yönelmesi için uyarıcı olsa da gerçekten kafa kurcalayıcıdır.
Gastrointestinal Lenfoma: Bu hastalıkta klinik normal gastrointestinal hastalıklar gibi başlasa da semptomatik tedavilere direnç görülmektedir. Kusma, kilo kaybı gibi bilindik gastrointestinal sistem semptomları gösteren hastalıkta bazen de koyu siyah renkli kötü kokulu sulu dışkı gözlenmektedir. İleri görüntüleme yöntemlerinin biyopsilerle birleştirilmesiyle teşhise gidilebilmektedir.
Mediastinal Lenfoma: Göğüs boşluğunda şekillenen kitle dolayısıyla genelde zor solunum olarak ortaya çıkmaktadır. Lenfoid doku görevini yerine getirmediği için artan pleural sıvıya bağlı olarak solunum daha da güçleşecektir. Etkilenen hayvanların yüzleri ve ön ayakları bazen şişebilir. Bu formu yaşayan hayvanların su içmesi ve tuvalete çıkması genelde sıklaşmaktadır.
Köpeğimin lenfoma olduğundan nasıl emin olurum?
Köpeğinizin kesin olarak lenfoma olduğunu söyleyebilecek tek uygulama şüpheli alandan yapılan biyopsidir. Bu işlem öncesi hekiminizin alacağı iğne biyopsisiyle inceleyeceği sitolojik örneklerin eşliğinde şüphesi artacaktır ama yine de lenfomanın histopatolojik olarak tiplendirilmesi ve hastalığın doğru ilaç protokolüyle tedavi edilebilmesi için biyopsi şarttır. Biyopsi yöntemine bağlı olarak köpeğinize sedasyon ya da derin anestezi yapılmalıdır. Köpeğinizin lezyonunun bulunduğu yere bağlı olarak tricut biyopsisi yapılması ya da lezyonlu lenf yumrusunun bir kısmının veya tamamının çıkarılması gerekmektedir. Bu işlemler ağrısız ve genel olarak komplikasyonsuz işlemlerdir. İşlem sonrasında oluşabilecek ağrıların önüne geçmek için duruma göre ağrı kesici verilebilir.
Köpeğimin biyopsi dışında herhangi bir tanılayıcı işleme ihtiyacı var mı?
Köpeğinizin lenfomasını evrelemek, hastalıkla ilgili doğru prognozu sunabilmemiz için önemlidir ve yapılan tedavinin şeklini de değiştirebilmektedir. Biz rutin olarak hastalarımıza kan ve idrar testleri ile göğüs röntgeni ve abdomen ultrasonu önermekteyiz. Bazı durumlarda ve lenfoma türlerinde kemik iliği ya da beyin omurilik sıvısı tahlili ve PET-scan gibi daha ileri görüntüleme yöntemleri de isteyebiliriz. Bu uygulamalar çoklu yaklaşımla en iyi şekilde tedavi edilebilen hastalığı daha iyi tanımamızı sağlamaktadır. Özellikle lokal tutulum yapan ve radyoterapiyle tedavi edilmesi gereken hastalarda ileri görüntüleme yöntemleri hayat kurtarıcı olmaktadır.
Köpeğimin lenfomasını nasıl tedavi ediyorsunuz?
Lenfoma için en doğru tedavi kemoterapidir. Lenfomanın bulunduğu bölgeye bağlı olarak radyoterapi veya cerrahi de tedavi seçenekleri arasındadır. Bazı durumlarda her üç tedavi şekli birlikte kullanılarak hastalarımızda elde edilebilecek en uzun ve en az yan etkili tedavi protokolü oluşturulmaktadır. Hayvanın genel durumu ve hasta sahibinin uyumu göz önünde bulundurularak en doğru tedavi protokolü belirlenmeye çalışılmaktadır.
Lenfoma, farklı kemoterapi ilaçlarının haftalık olarak uygulandığı, 20 hafta ve üzeri süren kemoterapi protokolleriyle en az yan etki ve en uzun sağ kalım oranlarıyla tedavi edilmektedir. Hastanın remisyon süresini uzatan bu protokoller hasta sahibi uyumu olmadığı zamanlarda tekli ajan protokollerle değiştirilebilmektedir, fakat bu durumlarda sağ kalım neredeyse yarı yarıya azalmaktadır.
Multisentrik lenfomalar, yapılan kemoterapi uygulamalarına %90 oranında cevap vermekte ve hastalık remisyona girmektedir. Remisyon köpeğinizin tamamen iyi olduğu ve sizle yapması gereken her şeyi yapabildiği bir dönemdir ve lenfomanın evresine ve türüne göre farklı sürelerde gözlenebilmektedir.
Kemoterapi uygulaması nasıl yapılır, ne kadar sürer?
Kemoterapi ilaçları hastalığa göre değişik yollarla verilebilse de, genellikle damar içi yolla uygulanırlar. Protokoller değişmekle birlikte, haftada bir kez kliniğe gelmenizi gerektirmektedir. Tüm işlem ortalama 2-3 saat kadar sürer. Köpeğinize, her protokol öncesi yapılması gereken tam kan sayım testinin ardından premedikasyon için ilaçlar, arkasından da kemoterapi ilacı uygulanmaktadır.
Kemoterapi uygulamasından sonra köpeğim kötü hisseder mi, herhangi bir riski var mıdır? Kemoterapi insanlarla kıyaslandığında, köpeklere çok daha kolay ve az yan etkiyle uygulanmaktadır. Bunun nedeni ilaçların, insanlara verilenden daha düşük dozlarda kullanılmasıdır. Veteriner tıpta sağ kalım süresi ile hayat kalitesi benzer öneme sahiptir. Köpeklerde mide bulantıları gibi gastrointestinal sorunların ve alerjik reaksiyonların önüne geçebilmek için kemoterapi öncesi uygulanan ilaçlar önemlidir. Alınan tüm önlemlere rağmen köpeklerin %5 gibi bir kısmı azalan aktivite ve mide rahatsızlıkları gibi kontrol altına alınabilecek yan etkileri 1-2 gün yaşayabilmektedir. Ancak köpeklerde insanlarda olduğu gibi tüy dökülmesi ve benzeri yan etkiler ortaya çıkmamaktadır.
Collie başta olmak üzere bazı ırklarda bulunan çoklu ilaç direnci geni, köpeklerin kemoterapi sırasında kullanılan belli ilaçlara karşı çok şiddetli semptomlar göstermelerine neden olmaktadır. Yurt dışında bu ırklar bir genetik testle bu gen için taranmakta, gerekli durumlarda ilaç protokolleri değiştirilmektedir. Şüpheli durumlarda, hasta sahibinin isteği doğrultusunda ilaç protokollerini değiştirdiğimiz hastalarımızın bu testleri yaptırmalarına yardımcı olabiliyoruz. Köpeğinizin bu geni taşıması ihtimali ırka bağlı olarak artış gösterebilse de, hemen hemen tüm ırklarda bu genetik sorunu yaşayan köpekler vardır
Köpeklerde en çok gözlenen yan etkilerden biri de kemik iliğinin baskılanması durumudur. Bu durumda kemik iliğini tekrar aktive edecek belli hormon uygulamaları, şekillenen kliniğin şiddetine göre tercih edilmektedir.
Köpeğim lenfomadan iyileşebilir mi?
Bu lenfomanın türüyle çok alakalıdır. Lokal lenfomalarda en yüksek olmakla birlikte %5 oranında tam kür sağlamak mümkündür. Fakat lenfomalar genellikle tedavinin hemen arkasından bir remisyona girerler. Bu dönem hastalığı yakaladığınız evreye ve hastalığın histopatolojik tipine göre 9 ile 13 ay arası sürmektedir. Daha sonra tekrar ortaya çıkan lenfoma, relaps protokolleriyle ilkinin yarısından az sürede, ortalama 2 ay kadar sürecek bir remisyon dönemine tekrar sokulabilir. Bu protokoller ilkinden daha kısa süren ve farklı ilaçlarla yapılan protokollerdir. Daha sonra kemoterapi direnci gelişen lenfomalar ise hastaların kaybedilmesine neden olurlar. İndolent lenfoma adı verilen histopatolojik türün basit ikili ajanlarla tedavisiyle 4 yıl ve üzeri sağ kalım sağlamak mümkündür. Her seferinde hedeflenen 2 yıllık sağ kalım olsa da 1 yıl sizle geçirebildiği mutlu bir dönem hastalığa karşı başarı sayılmaktadır. Yapılan evrelendirme, histopatolojik tiplendirme ve tuttuğu forma bağlı olarak süreler değişebilmektedir. Hekiminizin yaptığı tedavi protokolü ve evreleme ışığında bu sürenin tahmini çok daha kolay olmaktadır. B lenfomalar T lenfomalarla kıyaslandığında nispeten tedavi açısından daha başarılıdırlar.
Unutulmaması gereken şu ki, lenfoma tedavi edilemese de köpeğinizin ömrü ilaçlarla uzatılabilir ve köpeğiniz sizinle huzurlu, mutlu ve nispeten uzun bir vedalaşma süreci geçirebilir. Ekonomik durumunuzun yeterli olmadığı durumlarda, tekli ajan olarak kortizon kullanımı bile köpeğinizin hem yaşam süresini uzatacak hem de veda anının daha acısız ve kolay olmasını sağlayacaktır.
