Sümeyye TOYGA(1), Evrim EGEDEN(2), Gülay YÜZBAŞIOĞLU ÖZTÜRK(3), Funda YILDIRIM(3), Züleyha AKGÜN(4)
(1)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500, İstanbul, Türkiye
(2)Ada Veteriner Polikliniği, Beşiktaş, 34330 İstanbul, Türkiye
(3)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500 İstanbul, Türkiye
(4)İstanbul Bilgi Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi, Şişli, 34060, İstanbul, Türkiye
E-Mail: toygasumeyye@gmail.com
(2)Ada Veteriner Polikliniği, Beşiktaş, 34330 İstanbul, Türkiye
(3)İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500 İstanbul, Türkiye
(4)İstanbul Bilgi Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi, Şişli, 34060, İstanbul, Türkiye
E-Mail: toygasumeyye@gmail.com
GİRİŞ
Nazal lenfoma kedilerde en sık görülen nazal tümördür. Nazal lenfomalı kedilerde burun akıntısı, burun kanaması, dispne, yüz deformiteleri, anoreksi ve buftalmi dahil olmak üzere solunumla ilgili klinik belirtiler gösterirler. Nazal lenfoma tanısında histopatoloji ve ayrıca immunohistokimyasal yöntemler tanıda önemli bir rol oynamaktadır. Histopatolojik olarak, kedilerde nazal lenfoma genellikle yüksek derecelidir ve kedi nazal lenfoma vakalarının genellikle B hücreli lenfoma olduğu bildirilmiştir[1]. Kedi nazal lenfoma tümörlerinde tedavi olarak radyoterapi, kemoterapi ve bunların kombinasyonu kullanılmaktadır. Anatomik olarak bölgeye ulaşımın zor olmasından dolayı cerrahi yöntem tercih edilmemektedir. Genel olarak nazal lenfoma olguları radyoterapiye duyarlıdır ve radyoterapi ile tedavi edilen olgularda olumlu bir prognoz ve ortalama sağkalım süresi üzerine çalışmalar vardır[2]. Sunulan bu olguda kedi nazal lenfoma tümörünün klinikopatolojik özelliklerini belirtmek, tanısal histomorfolojik ve immunohistokimyasal ayrımı ile radyoterapi ve kemoterapi kombine tedavinin mevcut literatür bilgisine katkı sağlaması amaçlanmıştır.
MATERYAL-METOT
Olguyu nazal bölgede kitle olan 7 yaşlı dişi tricolor bir kedi oluşturmaktadır. Fiziksel muayenede sağ maksillar bölgeden nazal kavite de dahil olmak üzere frontal bölgeye kadar hiperplazik neoplazi ve buna bağlı deformasyon izlendi (FİGÜR 1A). 
Figür 1.A
Sağ maksiller bölgeden burun boşluğu da dahil olmak üzere frontal bölgeye doğru hiperplazik neoplazi ve buna bağlı deformasyon izlendi.
Klinik olarak anoreksi ve solunum güçlüğünün eşlik ettiği olguya yapılan tam kan sayımı ve serum biyokimyasal analizde monositozis ve şiddetli anemi tespit edildi (IDEXX Catalyst Dx® Biyokimyasal Analiz Cihazı, IDEXX ProCyte® Hematoloji Analiz Cihazı).
Medikal tedavisi başlanan olgunun kan grubu tayini yapıldı (Alvedia Quick test BT). Premedikasyon için kan değerlerine yönelik medikal tedavi uygulandı. Klinik bulguların iyileşmesi ile genel anestezi altında biyopsi örneği alındı. Örnekler %10’luk formaldehit solüsyonunda tespit edildikten sonra rutin doku takip işlemlerinden geçirildi, parafin bloklara gömüldü, 4-5 µm kalınlığında alınan doku kesitleri Hematoksilen & Eozin (H&E) ile boyanarak histopatolojik olarak incelendi. Alınan ekstra kesitler poly-L lysin kaplı lamlara alınarak Strepavidin-Biotin yöntemi ile immunohistokimyasal olarak vimentin, sitokeratin, CD79A, CD3 ve PCNA antikorları ile işaretlendi. B hücreli nazal lenfoma teşhisli olgunun metastaz araştırması ve hedef hacim belirlenerek radyoterapi planlaması için Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile görüntülemesi genel anestezi altında yapıldı.
BULGULAR KLİNİK VE RADYOGRAFİK BULGULAR
Olgunun klinik muayenesinde sağ maksilladan frontal sinüsa varan neoplazik kitlenin fasial deformasyon oluşturduğu, bölgede psöudopigmentasyon şekillendirdiği yer yer hiperemik alanlar izlendi (FİGÜR 1B).
Olgunun klinik muayenesinde sağ maksilladan frontal sinüsa varan neoplazik kitlenin fasial deformasyon oluşturduğu, bölgede psöudopigmentasyon şekillendirdiği yer yer hiperemik alanlar izlendi (FİGÜR 1B).
Figür 1.B
Sahte pigmentasyon oluşturduğu hiperemik alanlar
Figür 1.C
İlk radyoterapi seansından sonraki görüntü
Nazal boşluğun normalden çok daha büyük olduğu ve muntazam görüntüsünün tamamen değiştiği yine nazal kavitedeki kitlenin dispne ve stertor semptomuna sebep olduğu tespit edildi. Anoreksiye bağlı hızlı şekillenen kilo kaybı ve yapılan hemotolojik muayenede de monositozun eşlik ettiği şiddetli anemi tablosuna bağlı letarjide olan olguya yoğun bakım ünitesinde medikal tedaviye başlandı. Histopatolojik tanısı koyulduktan sonra lezyon sınırlarını radyoterapi için hedef hacmi hesaplamak ve metastaz kontrolü sağlamak için BT çekimi yapıldı.
HİSTOPATOLOJİK BULGULAR
Neoplazm, yoğun bir şekilde paketlenmiş tabakalardan ve ince fibrovasküler stroma tarafından desteklenen neoplastik hücre sıralarından oluşuyordu. Neoplastik hücreler, orta derecede eozinofilik sitoplazma ve belirsiz hücre sınırları ile büyüktü. Çekirdekler yuvarlak-ovoid şekilli, vezikülerdi ve merkezi yerleşimli belirgin çekirdekler içeriyordu (FİGÜR 2A ve 2B).
Neoplazm, yoğun bir şekilde paketlenmiş tabakalardan ve ince fibrovasküler stroma tarafından desteklenen neoplastik hücre sıralarından oluşuyordu. Neoplastik hücreler, orta derecede eozinofilik sitoplazma ve belirsiz hücre sınırları ile büyüktü. Çekirdekler yuvarlak-ovoid şekilli, vezikülerdi ve merkezi yerleşimli belirgin çekirdekler içeriyordu (FİGÜR 2A ve 2B).
Figür 2. Nazal lenfoma histopatolojisi. H&E (A). Yoğun şekilde paketlenmiş tabakalardan ve belirsiz hücre sınırları ve eozinofilik sitoplazmaya sahip büyük, yuvarlak ila oval şekilli neoplastik hücrelerden oluşan selülaritesi yoğun neoplazm. 100X Bar=100 µm (B). Neoplastik hücreler, belirgin nükleoluslu (ok başları) yuvarlak ila oval şekilli veziküler çekirdeklere sahiptir. Atipik mitotik figürler (oklar). 600x Bar=20 µm
Belirgin anizositoz ve anizokaryoz, birkaç mitotik figürle mevcuttu. Neoplastik hücrelerde CD79A (FİGÜR 3A) ve vimentinin (FİGÜR 3B) immünhistokimyasal olarak yaygın ve güçlü ekspresyonu görüldü. CD3 ve sitokeratin ekspresyonu dikkat çekici negatifti. Morfolojik bulgular ve immünohistokimyasal profile göre tümör diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı aldı.
Figür 3. Nazal lenfomanın immünohistokimyası. 200X Bar= 20 µm (A). Vimentinin güçlü ve yaygın ifadesi. (B). Neoplastik hücre sitoplazmalarında yaygın CD79 ifadesi.
TEDAVİ
Klinik bulguların şiddetli seyrettiği, B kan grubu olan olgumuza uygun donörden 45 cc kan transfüsyonu uygulandı. Premedikasyon için kan değerlerine yönelik medikal tedavi uygulandı. Genel durumunun ve hematolojik değerlerin tedaviyle iyileşmesi akabinde BT çekimi yapılan olguya literatür bilgiler baz alınarak radyoterapi protokolü oluşturuldu. Radyoterapi seansları Pazartesi, Çarşamba ve Cuma günleri olmak üzere 300 cGy’lik on iki fraksiyondan oluşuyordu[3]. Hedef hacim, hastanın bilgisayarlı tomografisinden elde edilen görüntülerle belirlendi. Planlama hedef hacmi, klinik hedef hacmin etrafında 3 cm’lik bir marj içeriyordu. Radyasyon, Truebeam STX (Varian Medical Systems) makinesinde 6MV ışınları ile VMAT tekniği olarak verildi. Anestezi altında termoplastik maske ile immobilizasyon yapıldı (FİGÜR 4).
Klinik bulguların şiddetli seyrettiği, B kan grubu olan olgumuza uygun donörden 45 cc kan transfüsyonu uygulandı. Premedikasyon için kan değerlerine yönelik medikal tedavi uygulandı. Genel durumunun ve hematolojik değerlerin tedaviyle iyileşmesi akabinde BT çekimi yapılan olguya literatür bilgiler baz alınarak radyoterapi protokolü oluşturuldu. Radyoterapi seansları Pazartesi, Çarşamba ve Cuma günleri olmak üzere 300 cGy’lik on iki fraksiyondan oluşuyordu[3]. Hedef hacim, hastanın bilgisayarlı tomografisinden elde edilen görüntülerle belirlendi. Planlama hedef hacmi, klinik hedef hacmin etrafında 3 cm’lik bir marj içeriyordu. Radyasyon, Truebeam STX (Varian Medical Systems) makinesinde 6MV ışınları ile VMAT tekniği olarak verildi. Anestezi altında termoplastik maske ile immobilizasyon yapıldı (FİGÜR 4).
Radyoterapi seansları bittikten sonra neoplazik kitlenin de regrese olduğu, olgunun klinik seyrinin olumlu seyretmesine rağmen malign karakterli neoplazinin nüks olma ihtimaline yönelik tedavi kemoterapi ile devam edildi. Kemoterapi protokolü CHOP depo steroid 34 haftalık süre içerisinde uygulandı (FİGÜR 5).
Kemoterapi uygulamalarından önce 24 saat içerisinde tam kan sayımı yapıldı. Nötropeni (Nötrofil sayımı ≤ 2.000 cells/μl), Trombositopeni (Trombosit sayımı ≤ 50.000 cells/μl) ve olgu bir önceki kemoterapiye bağlı sindirim sistemi sorunları yaşamaktaysa kemoterapi seansı 3-7 gün ertelenip tekrar tam kan sayımı yapıldı.
TARTIŞMA-SONUÇ
Kedilerde yüksek malign karakterli ve sık görülen nazal lenfoma olgularının sınıflandırılması ve tedavisi ile ilgili bilgiler hala sınırlıdır. Bu durum günümüzde bu neoplazilere karşın en etkili tedavinin oluşturulmasını güçleştirmektedir. Bilinen tedavi yöntemlerinden olan kemoterapi ve radyoterapi kedilerde lenfoma için etkili olduğu fakat kombine radyokemoterapi protokolünün hem iyi tolere edilmesi hem de kedi nazal tümörlerin progresif karakterinden dolayı olası nüks ihtimalini azaltacak optimize bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Tedavinin başlangıcından itibaren klinik semptomları azalan ve yaşam kalitesi artan B hücreli yüksek dereceli nazal lenfoma tanılı olgumuzun radyoterapi ve kemoterapi ile kombine tedavisinde 455 günlük remisyon sağlanması ile veteriner onkoloji bilimine katkı sağlayabileceği kanısındayız.
Kedilerde yüksek malign karakterli ve sık görülen nazal lenfoma olgularının sınıflandırılması ve tedavisi ile ilgili bilgiler hala sınırlıdır. Bu durum günümüzde bu neoplazilere karşın en etkili tedavinin oluşturulmasını güçleştirmektedir. Bilinen tedavi yöntemlerinden olan kemoterapi ve radyoterapi kedilerde lenfoma için etkili olduğu fakat kombine radyokemoterapi protokolünün hem iyi tolere edilmesi hem de kedi nazal tümörlerin progresif karakterinden dolayı olası nüks ihtimalini azaltacak optimize bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Tedavinin başlangıcından itibaren klinik semptomları azalan ve yaşam kalitesi artan B hücreli yüksek dereceli nazal lenfoma tanılı olgumuzun radyoterapi ve kemoterapi ile kombine tedavisinde 455 günlük remisyon sağlanması ile veteriner onkoloji bilimine katkı sağlayabileceği kanısındayız.
REFERANSLAR
[1] Valli V, Bienzle D, Meuten D. Tumours of the hemolymphatic system. In: Meuten D, ed. Tumours in Domestic Animals. Ames, IA: John Wiley; 2017: 203–210.
[2] Nakazawa M, Tomiyasu H, Suzuki K, Asada H, Fujiwara-Igarashi A, Goto-Koshino Y, Ohmi A, Ohno K, Fujita M, Tsujimoto H. Efficacy of chemotherapy and palliative hypofractionated radiotherapy for cats with nasal lymphoma. J. Vet. Med. Sci. 83(3): 456–460, 2021
[3] Cunha S, Corgozinho K, Ferreria A. Treatment of Two Cats with Advanced Nasal Lymphoma with Orthovoltage Radiation Therapy and Systemic Chemotherapy. Acta Scientiae Veterinariae, 2016. 44(Suppl 1): 180.
[4] Figure Legends Figure 1. Histopathology of nasal lymphoma. H&E. (A). Celularluy dense neoplasm composed of densely packed sheets and rows of large, round to ovoid shaped neoplastic cells with indistinct cell borders and eosinophilic cytoplasm. 100X Bar=100 µm (B). Neoplastic cells have round to ovoid shaped vesicular nuclei with prominent nucleolus (arrowheads). Atypical mitotic figures (arrows). 600x Bar=20 µm Figure 2. Immunohistochemistry of nasal lymphoma. 200X Bar= 20 µm (A). Strong and diffuse expression of vimentin. (B). Diffuse CD79 expression in neoplsatic cell cytoplasms.
[1] Valli V, Bienzle D, Meuten D. Tumours of the hemolymphatic system. In: Meuten D, ed. Tumours in Domestic Animals. Ames, IA: John Wiley; 2017: 203–210.
[2] Nakazawa M, Tomiyasu H, Suzuki K, Asada H, Fujiwara-Igarashi A, Goto-Koshino Y, Ohmi A, Ohno K, Fujita M, Tsujimoto H. Efficacy of chemotherapy and palliative hypofractionated radiotherapy for cats with nasal lymphoma. J. Vet. Med. Sci. 83(3): 456–460, 2021
[3] Cunha S, Corgozinho K, Ferreria A. Treatment of Two Cats with Advanced Nasal Lymphoma with Orthovoltage Radiation Therapy and Systemic Chemotherapy. Acta Scientiae Veterinariae, 2016. 44(Suppl 1): 180.
[4] Figure Legends Figure 1. Histopathology of nasal lymphoma. H&E. (A). Celularluy dense neoplasm composed of densely packed sheets and rows of large, round to ovoid shaped neoplastic cells with indistinct cell borders and eosinophilic cytoplasm. 100X Bar=100 µm (B). Neoplastic cells have round to ovoid shaped vesicular nuclei with prominent nucleolus (arrowheads). Atypical mitotic figures (arrows). 600x Bar=20 µm Figure 2. Immunohistochemistry of nasal lymphoma. 200X Bar= 20 µm (A). Strong and diffuse expression of vimentin. (B). Diffuse CD79 expression in neoplsatic cell cytoplasms.
