Jih-Jong Lee (1,2,3), Albert Taiching Liao (2,4) ve Shang-Lin Wang (1,2,3,*)
(1) Veteriner Klinik Bilimleri Enstitüsü, Veteriner Fakültesi, Ulusal Tayvan Üniversitesi, Taipei 10617, Tayvan; jacklee@ntu.edu.tw (2) Hayvan Kanser Tedavi Merkezi, Biyolojik Kaynaklar ve Tarım Fakültesi, Ulusal Tayvan Üniversitesi, Taipei 10617, Tayvan; atliao@ntu.edu.tw (3) Ulusal Tayvan Üniversitesi Veteriner Hastanesi, Biyolojik Kaynaklar ve Tarım Fakültesi, Ulusal Tayvan Üniversitesi, Taipei 10672, Tayvan (4) Veteriner Fakültesi, Veteriner Hekimliği Bölümü ve Enstitüsü, Ulusal Tayvan Üniversitesi, Taipei 10617, Tayvan (*) İlgili yazar: shanglinwang@ntu.edu.tw; Tel.: +886-2-27396828 (dahili: 4040)
26 Temmuz 2021
Çeviri: Ece Yağcı
Kısa Özet
Yapılan önceki çalışmalarda, köpek lenfomasının tedavisi için uygulanan geleneksel CHOP kemoterapi protokolünde, vinkristin ve doksorubisin ile karşılaştırıldığında, en zayıf terapötik etkiyi siklofosfamid göstermektedir. Bu çalışma, geleneksel CHOP protokolünde siklofosfamid yerine l-asparajinazı kullanan yeni tip, çok ilaçlı kemoterapinin (LHOP) terapötik etkisini değerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Multisentrik lenfomalı yirmi köpek LHOP protokolü kullanılarak tedavi edilmiş ve sonuçlar tarihsel olarak aynı kurumda CHOP kemoterapisi alan köpeklerle karşılaştırılmıştır. L-asparajinazın yan etkileri hastalar tarafından iyi tolere edilmiş ve kendiliğinden sınırlanmıştır. LHOP kemoterapisi alan köpeklerin progresyonsuz sağkalım süresi, CHOP kemoterapisi alan köpeklere kıyasla belirgin şekilde daha uzun sürmüştür. Dolayısıyla, çalışmadan elde ettiğimiz bulgulara göre, LHOP kemoterapi protokolü köpek multisentrik lenfomasında ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir.
Özet
Köpek lenfoma tedavisinde kullanılan CHOP (C, siklofosfamid; H, doksorubisin; O, vinkristin; ve P, prednizolon) kemoterapi protokolünde, vinkristin ve doksorubisin ile karşılaştırıldığında, en az iyileştirici etkiyi siklofosfamid göstermektedir. Multisentrik lenfomalı yirmi köpek, siklofosfamid yerine l-asparajinaz kullanılan LHOP protokolü ile tedavi edilmiş ve sonuçlar tarihsel olarak aynı kurumda CHOP kemoterapisi alan köpeklerin sonuçları ile karşılaştırılmıştır. LHOP ve CHOP grupları arasında yaş (p = 0,107), vücut ağırlığı (p = 0,051), cinsiyet (p = 0,453), klinik evre V (p = 1), alt evre b (p = 0,573), T-hücre fenotipi (p = 0,340), tedaviye alınan yanıt (p = 1) ve hiperkalsemi durumu (p = 1) bakımından belirgin bir fark görülmemiştir. L- asparajinazın yan etkileri iyi tolere edilmiş ve kendi kendini sınırlamıştır. LHOP grubunda ortalama PS (progresyonsuz sağkalım) ve ortalama SS (sağkalım süresi) sırasıyla 344 gün (zaman aralığı: 28 ila 940 gün) ve 344 gündü (zaman aralığı: 70 ila 940 gün). CHOP grubunda ortalama PS ve ortalama SS, sırasıyla, 234 gün (zaman aralığı: 49 ila 1822 gün) ve 314 gündü (zaman aralığı: 50 ila 1822 gün). LHOP kemoterapisi alan köpeklerin PS süresi CHOP kemoterapisi alan köpeklere göre önemli ölçüde daha uzundu (p = 0,001). LHOP ve CHOP grupları arasında SS açısından kayda değer bir fark gözlenmemiştir (p = 0,131). Çalışmadan elde ettiğimiz bulgular, LHOP protokolünün köpek multisentrik lenfomasında ilk basamak kemoterapi protokolü olarak kullanılabileceğini göstermektedir.
1. Giriş
Lenfoma, köpeklerde en sık görülen malign hematopoietik tümördür. Yıllık insidansın 100,000 köpekte 24 ile 114 arasında olduğu belirtilmiştir [1,2]. Köpek lenfomasını tedavi etmek için çok sayıda kemoterapi protokolü geliştirilmiş ve farklı sonuçlar elde edilmiştir. CHOP kemoterapi protokolü (C, siklofosfamid; H, doksorubisin; O, vinkristin; ve P, prednizolon), %85’in üzerinde remisyon oranı ve 8 ila 12 ay arasında değişen sağkalım süresi ile en etkili tedavidir [3-5]. Ancak, bu çoklu ilaç protokolündeki her bir ilacın etkinliğini tek tek değerlendirmek zordur. CHOP protokolü ile tedavi edilen lenfomalı köpeklerde her bir ilacın etkinliğini araştıran iki farklı çalışmada, siklofosfamidin diğer ilaçlara kıyasla en zayıf terapötik etkiyi gösterdiği tespit edilmiştir. Vinkristin, siklofosfamid ve doksorubisinin ilk kez uygulanmasından sonra periferik kandaki lenfoma hücrelerinin sayısı köpeklerde, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile, sırasıyla, %100, %51,7 ve %96,3 azalmıştır [6]. Ayrıca, lenfomalı köpeklerin hastalığı siklofosfamid verildikten sonra vinkristin ve doksorubisine göre daha sık nüksetmiştir [7]. Bu nedenle, CHOP protokolünde siklofosfamid yerine diğer sitotoksik ilaçların kullanılması ile tedaviden alınan sonuçlar daha iyi hale getirilebilir. L-asparajinaz, Escherichia coli’den türeyen bir enzimdir ve köpek lenfomasının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır [8]. Asparajin hücre içi protein sentezi için gereklidir. Asparajin sentetaz tarafından hücrede üretilebilir veya hücre dışı alandan hücre içine absorbe edilebilir. Lenfoma hücrelerinde genellikle asparajin sentetaz eksikliği vardır; bu nedenle metabolik ihtiyaçlarını karşılamak ve hücre canlılığını sürdürmek için hücre dışı asparajine zorunlu olarak ihtiyaç duyarlar [4]. L-asparajinaz sistemik asparajini tüketir, böylece protein sentezine karışarak lenfoma hücrelerinin ölümüne neden olur [4,8,9]. Bu çalışmanın amacı, köpek multisentrik lenfomasının tedavisi için geleneksel CHOP protokolünde siklofosfamid yerine l-asparaginaz kullanan yeni kemoterapi protokolünde (LHOP protokolü) yanıt oranını, progresyonsuz sağkalımı (PS) ve sağkalım süresini (SS) araştırmaktır. Araştırmanın hipotezi, LHOP kemoterapisinin köpek lenfomasında CHOP kemoterapisinden daha iyi bir terapötik sonuç üretebileceğidir.
2. Materyal ve Metod
2.1. Hastaların Seçimi ve Değerlendirilmesi
Eylül 2018 ve Ekim 2020 tarihleri arasında Ulusal Tayvan Üniversitesi Veteriner Hastanesi’nde multisentrik büyük hücreli lenfoma (sitoloji veya histopatoloji bulgularına göre) teşhisi konulan köpekler bu çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma, Ulusal Tayvan Üniversitesi Hayvan Bakım ve Kullanım Komitesi tarafından onaylanmıştır (Onay numarası: NTU107-EL-00079). Daha önce kemoterapi, kortikosteroid almış veya bu prospektif çalışmaya katılmak için sahibinin onayı bulunmayan köpekler çalışmaya dahil edilmemiştir. Irk, yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet ve kısırlık durumu, klinik evre ve alt evre, immünofenotip, total kalsiyum konsantrasyonu, torasik ve abdominal radyografiler, abdominal ultrason, tedaviye alınan yanıt, tedaviye başlama tarihleri, hastalığın ilerlemesi, yapılan son takip ve hastanın ölüme ilişkin veriler bir araya toplanmıştır. Klinik evre ve alt evreyi kategorize etmek için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) evreleme sistemi kullanılmıştır [10]. Tüm köpeklerin periferik kan yaymaları klinik patoloji bölümündeki klinik patologlar tarafından incelenmiştir. Tam kan hücresi sayımında lenfositoz veya periferik kan yaymasında kemik iliği tutulumuna işaret eden lenfoblastlar görülmediği sürece kemik iliği incelemesi rutin olarak yapılmamıştır. V. Evre lenfomayı akut lenfositik lösemiden ayırmak için hücre yüzey belirteci CD34 incelenmiştir. İmmünofenotip akış sitometrisi veya immünohistokimya ile belirlenmiştir.
2.2. Tedavi Protokolü
Çalışmaya dahil edilen köpeklere 19 haftalık LHOP protokolü uygulanmıştır (Tablo1). Tedavi öncesi yapılan değerlendirmede nötropeni (<3000 hücre/µL) veya trombositopeni (<100.000 hücre/µL) tespit edildiğinde veya klinik belirtiler kemoterapinin kontrendike olduğunu gösterdiğinde tedavi 1 hafta ertelendi. L-asparajinaz uygulanmasından 30 dakika önce 1 mg/kg dozunda subkutan olarak difenhidramin uygulanmıştır.
İndüksiyon kemoterapi bittikten sonra takip amaçlı kontrol aralığı ilk 3 ay boyunca ayda bir, daha sonra ise 3 ayda bir şeklinde gerçekleştirilmiştir. Hasta sahipleri, hastalıkta ilerleme görüldüğünde istedikleri zaman kliniği ziyaret edebilecekleri konusunda bilgilendirilmiştir. Tümüyle tamamlanan ilk LHOP indüksiyon kemoterapiden sonra hastada lenfoma nüksettiğinde, doksorubisinin mitoksantron (5 mg/m2) ile değiştirilmesi dışında, LHOP kemoterapisi aynı şekilde tekrardan uygulanmıştır. İlk indüksiyon kemoterapi sırasında tümör nüksettiğinde lomustin (60 mg/m2) ile kurtarma tedavisi uygulanmıştır.
2.3. Tedaviye Alınan Yanıtın Değerlendirilmesi
Tedaviye alınan yanıt, Veteriner Kooperatif Onkoloji Grubu’nun lenfoma yanıt değerlendirme kriterlerine göre belirlenmiştir [11]. Tam yanıt (TY), ölçülebilir tüm hastalıkların ortadan kalkması; kısmi yanıt (KY), hedef lezyonların en uzun çapında meydana gelen küçülmenin genel toplamı (>%30 ancak <%100); stabil hastalık (SH), hedef lezyonlarda başlangıca kıyasla <%30 küçülme veya <%20 büyüme; ve ilerleyici hastalık (İH), hedef lezyonlarda >%20 büyüme veya yeni lezyon oluşumu olarak tanımlanmıştır.
PS, tedavinin başlangıcından hastalığın ilerleme gösterdiği zamanına kadar hesaplanmıştır. SS, tedavinin başlangıcından hastanın ölüm zamanına kadar hesaplanmıştır. Köpekler remisyon süresi bakımından analiz edilirken şu nedenlerle sansürlenmiştir: (1) çalışma bitmeden önce herhangi bir nüks meydana gelmemiş olması; (2) remisyon sırasında takipten çıkılması veya (3) nüksten önce hastanın ölmesi. Köpekler sağkalım analizinde şu nedenlerle sansürlenmiştir: (1) takibi kaybetme; (2) lenfoma dışındaki nedenlere bağlı ölüm; veya (3) hala hayatta olmaları.
2.4. Toksisite
L-asparajinazın başlıca yan etkileri hipersensitivite reaksiyonu ve protein sentezindeki azalmadır. Hipersensitivite kaşıntı, kusma ve kollaps gibi klinik belirtilerle ortaya çıkabilir. Pankreatit veya diğer gastrointestinal rahatsızlıklar da görülebilir ve bunlar asparajinazın protein sentezi üzerindeki etkisiyle bağlantılı olabilir [12]. Köpekler klinikte l-asparajinaz uygulandıktan sonra 30 dakika boyunca alerjik reaksiyonlara karşı izlenmiştir. Gastrointestinal toksisiteler evde hasta sahibi tarafından gözlemlenmiş ve veteriner hekim tarafından da Veteriner Kooperatif Onkoloji Grubu Yan Etkiler için Ortak Terminoloji Kriterleri’ne göre derecelendirilmiştir [13]. Takip amaçlı tam kan hücresi sayımı 1 hafta sonra yapılmış ve kayda alınmıştır.
2.5. CHOP Kemoterapi Protokolü Uygulanan Grubun Tarihsel Olarak Karşılaştırılması
Haziran 2010 ile Mayıs 2018 tarihleri arasında aynı kurumda CHOP kemoterapi protokolü alan multisentrik lenfomalı köpekler retrospektif olarak incelenmiş ve Eylül 2018 ile Ekim 2020 tarihleri arasında LHOP protokolü alan köpeklerle karşılaştırılmıştır. Siklofosfamid veya l-asparajinaz kullanımı dışında, sitotoksik ilaçların sırası ve dozu CHOP protokolü ile LHOP protokolü bakımından aynıydı. Irk, cinsiyet ve kısırlık durumu, yaş, vücut ağırlığı, klinik evre ve alt evre, immünofenotip, toplam kalsiyum konsantrasyonu, tedaviye alınan yanıt, tedaviye başlama tarihleri, hastalığın ilerlemesi, yapılan son takip ve ölüm bilgileri incelenmiştir.
2.6. İstatiksel Analiz
LHOP ve CHOP tedavi gruplarındaki köpek lenfoma hastalarının yaş ve vücut ağırlığı Student t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. Cinsiyet, klinik evre ve alt evre, immünofenotip, hiperkalsemi ve tedaviye alınan yanıt oranı Fisher kesin olasılık testi kullanılarak analiz edilmiştir. Ortalama PS ve SS Kaplan-Meier yöntemi kullanılarak ölçüldü ve iki grup arasındaki farklar log-rank testi kullanılarak değerlendirildi. P-değeri <0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. İstatistiksel hesaplamalar piyasadaki istatistiksel yazılım programı (IBM SPSS Statistics sürüm 21) kullanılarak yapılmıştır.
3. Bulgular
3.1. LHOP Protokolü
Çalışmada yirmi köpek multisentrik lenfoma hastasına LHOP kemoterapi protokolü uygulanmıştır. Çalışmadaki köpekler; karma ırk (sayı = 7), Maltese Terrier (sayı = 3), Chihuahua (sayı = 2) ve birer Beagle, Welsh Corgi, Dachshund, Fransız Bulldog, Golden Retriever, Standart Poodle, Pug ve Yorkshire Terrier’di. Köpeklerin yaş ortalaması 9,5 (yaş aralığı: 4 ila 14 yaş) ve ortalama vücut ağırlığı da 9,6 kg (kilo aralığı: 2,2 ila 37,7 kg) idi. Köpeklerin 8’i erkek (5’i kısırlaştırılmamış) ve 12’si dişi (2’si kısırlaştırılmamış) idi. Toplam 3, 15 ve 2 köpeğe sırasıyla DSÖ evreleme sistemine göre; III. evre, IV. evre ve V. evre lenfoma teşhisi konmuştur. On üç ve yedi köpek sırasıyla alt evre a ve alt evre b olarak sınıflandırıldı. On yedi ve üç köpeğe sırasıyla B- hücreli ve T-hücreli lenfoma teşhisi konmuştur. LHOP protokolünü almadan önce hiçbir köpekte hiperkalsemi teşhis edilmemiştir. On sekiz köpekte TY ve iki köpekte KY gözlenmiştir. PS analizinde sırasıyla on bir ve bir köpek, çalışma bitmeden hastalığın nüksetmemesi ve nüksetmeden önce ölmeleri nedeniyle sansürlenmiştir. SS analizinde sırasıyla dört ve sekiz köpek lenfoma dışındaki nedenlerden öldüğü ve analiz sırasında hala hayatta olduğu için sansürlenmiştir. Ortalama PS ve ortalama SS sırasıyla 344 gün (zaman aralığı: 28 ila 940 gün) ve 344 gün (zaman aralığı: 70 ila 940 gün) sürmüştür.
Bu çalışmada 20 köpek üzerinde seksen iki kür l-asparajinaz uygulaması yapılmıştır. Yan etkiler, sırasıyla, 13 (%15,9), 20 (%24,4), 3 (%3,7) ve 4 (%4,9) köpekte letarji, anoreksi, kusma ve diyaredir. Beş köpekte (%25) herhangi bir yan etki görülmemiştir. Yan etkilerin çoğu 1. dereceydi ve kendi kendini sınırlıyordu. Köpek sahipleri veya veteriner hekim tarafından herhangi bir alerjik reaksiyon veya kemoterapiye bağlı nötropeni bildirilmemiştir (Tablo2).
3.2. CHOP Protokolü
CHOP kemoterapi protokolü uygulanan altmış dokuz multisentrik lenfoma hastası köpek retrospektif olarak incelenmiş ve analiz edilmiştir. Çalışmada; karışık ırk (sayı = 20), Golden Retriever (sayı = 13), Welsh Corgi (sayı = 6), Maltese Terrier (sayı = 5), Beagle (sayı = 5), Minyatür Schnauzer (sayı = 5), Shih Tzu (sayı = 3), Dachshund (sayı = 2), Sibirya kurdu (sayı = 2), Yorkshire Terrier (sayı = 2) ve birer Border Collie, Cavalier King Charles Spaniel, Cocker Spaniel, Pomeranian, Toy Poodle ve West Highland White Terrier ırkı köpekler yer almıştır. Yaş ortalaması 8 yıl (yaş aralığı: 2 ile 14 yaş) ve ortalama vücut ağırlığı 14 kg (kilo aralığı: 1,9 ila 39,9 kg) idi. Köpeklerin 35’i erkek (19’u kısırlaştırılmamış) ve 34’ü dişi (9’u kısırlaştırılmamış) idi. Toplam 1, 25, 36 ve 7 köpeğe sırasıyla DSÖ sistemine göre II. evre, III. evre, IV. evre ve V. evre lenfoma teşhisi konmuştur. Toplam 51 ve 18 köpek alt evre a ve alt evre b olarak sınıflandırıldı. 48 B-hücreli ve 3 T-hücreli lenfoma dahil olmak üzere 51 köpekte immünofenotip inceleme yapıldı. Bir köpeğe CHOP protokolünü almadan önce hiperkalsemi teşhisi konmuştur.
Toplamda 61 köpekte TY, 5 köpek KY ve 3 köpek SH görülmüştür. Altı ve iki köpek PS analizinde sansürlenmiştir çünkü köpekler sırasıyla remisyon sırasında takipten çıkmış ve hastalığın nüksetmesinden önce ölmüştür. SS analizinde sırasıyla on iki ve dört köpek, takipten çıktığı ve diğer nedenlerle öldüğü için sansürlenmiştir. Ortalama PS ve ortalama SS sırasıyla 234 gün (zaman aralığı: 49 ila 1822 gün) ve 314 gün (zaman aralığı: 50 ila 1822 gün) sürmüştür.
3.3. LHOP ve CHOP Gruplarının Karşılaştırılması
LHOP ve CHOP grupları arasında yaş (p = 0,107), vücut ağırlığı (p = 0,051), cinsiyet (p = 0,453), klinik evre V (p = 1), alt evre b (p = 0,573), T-hücre fenotipi (p = 0,340), tedaviye alınan genel yanıt (p = 1) ve hiperkalsemi durumu (p = 1) açısından önemli bir fark bulunmamıştır (Tablo 3).
LHOP kemoterapisi alan köpeklerin PS’si CHOP kemoterapisi alan köpeklere göre daha uzun sürmüştür (p = 0,001; Şekil 1).
İki grup arasında SS açısından kayda değer bir fark bulunmamıştır (p = 0,131; Şekil 2).
4. Tartışma
Elde ettiğimiz sonuçlar, LHOP kemoterapisi alan lenfomalı köpeklerin PS’sinin, geleneksel CHOP kemoterapisi alanların PS’sinden belirgin şekilde daha uzun olduğunu göstermektedir. Bu durumun olası bir açıklaması, hücre döngüsünün farklı aşamalarındaki sitotoksik etkiler olabilir. Kemoterapötik ilaç aktivitesinin temelinde, hücre döngüsü boyunca gerçekleşen progresyonla etkileşime girerek bölünen hücrelerin doğrudan hedef alınması yatmaktadır. Temel sitotoksik ilaç grupları, DNA replikasyonu (hücre döngüsünün S fazı) ve sonrasında gerçekleşen hücre bölünmesi (M fazı) sürecinde farklı basamaklarda etki göstermektedir [14]. Geleneksel olarak kullanılan CHOP kemoterapi protokolünün bileşenleri vinkristin, siklofosfamid, doksorubisin ve prednizolondur. Prednizolon glukokortikoid reseptörü ile etkileşime girerek hematopoetik tümör hücrelerinin apoptozunu indükler [15,16]. Bununla birlikte, apoptoz indüksiyon mekanizmaları hala tam olarak anlaşılamamıştır. Vinkristin, tubuline bağlanan ve mikrotübül birleşimini inhibe eden bir vinka alkaloididir. Mitotik iğ aparatını (M fazı) bozar ve metafaz durmasına ve sitotoksisiteye neden olur [17]. Siklofosfamid, DNA çift sarmallarını çapraz bağlayarak etki eden ve DNA replikasyonuna (S fazı) müdahale eden alkilleyici bir ajandır [18]. Doksorubisin, RNA ve DNA polimerazların ve topoizomeraz II’nin inhibisyonunu, DNA interkalasyonunu ve alkilasyonunu ve reaktif oksijen türlerinin oluşumunu içeren çok modlu bir hücresel toksisite mekanizmasına sahip, antitümör antibiyotiktir [19-21]. Doksorubisinin hücre döngüsüne spesifik olmadığı düşünülse de S fazı sırasında en etkili şekilde işlev görür [22]. Siklofosfamid ve doksorubisin ağırlıklı olarak S fazında işlev görür ve tümör hücreleri üzerinde örtüşen terapötik etkilere sahip olabilir. L-asparajinaz, hücre dışı asparajini tüketerek etki eden, protein sentezinin inhibisyonu ve nihai hücre apoptozu ile sonuçlanan enzimatik bir antineo plastik ajandır [4]. L-asparajinaz çoğunlukla G1 fazında aktiftir ve doksorubisin ve vinkristin ile sinerjik bir etkiye sahip olabilir, böylece daha fazla lenfoma hücresi ölümüne neden olur ve daha uzun remisyon süresi sağlar [23,24]. LHOP ve CHOP grupları arasında SS açısından anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Ancak, sekiz köpek (%40) çalışmanın sonunda hala hayattaydı ve SS analizinde sansürlendi, bu da sonuçların önemini azaltabilir. Hayatta olan bu sekiz köpekten yedisi B hücreli lenfoma, biri ise T hücreli lenfoma idi. DSÖ klinik evrelemesine göre bir evre IIIa, dört evre IVa, iki evre IVb ve bir evre Vb lenfoma vardı. Lenfomalı köpeklerin tedavisinde önceki deneyimlerimize göre, birçok köpek sahibi, tedaviye karşı ilaç direnci olmasa bile, tümör nüksettiğinde daha az agresif bir tedavi seçmekte ve bu da SS’yi kısaltabilmektedir. Bu nedenle, daha iyi tümör kontrolü sağlamak için ilk remisyon süresinin uzatılması hedeflenmelidir.
Çalışmamızın sonucu, LHOP kemoterapisinin belirgin şekilde daha uzun PGS sağladığını ve multisentrik lenfomalı köpekler için ilk basamak tedavi protokolü olarak düşünülmesi gerektiğini göstermiştir. LHOP kemoterapisinde siklofosfamidin yerini l-asparaginaz almıştır. L-asparaginaz kurtarma ajanı olarak da kullanılabilmektedir. Nükseden lenfomanın tedavisinde birincil hedef palyasyondur [13]. Hasta sahipleri, tümör nüksettiğinde hastanede enjekte edilecek formülasyon yerine evde ağızdan alınacak ilaçları tercih edebilir. Bu nedenle, siklofosfamidin oral formu evde kolayca verilebilir ve nükseden köpeklerin tedavisi için intravenöz yöntemle eşit miktarda aktif metabolit ve terapötik etki sağlayabilmektedir [25]. Çok ilaçlı bir kemoterapi protokolü tasarlandığında, ilaçların her biri tek bir ajan olarak etkili olmalı, çapraz dirençli olmamalı ve tercihen birbiriyle çakışan toksisiteler göstermemelidir [12]. L- asparajinazın köpek lenfoması üzerinde sitotoksik etki gösterdiği zaten bilinmektedir [8,26]. Diğer kemoterapötik ilaçların aksine, sitotoksik ajanı hücre içinden hücre dışı alana taşımak için p- glikoprotein tarafından etkilenmemektedir [27]. L-asparajinazın başlıca yan etkisi, genellikle 60 dakika içinde ortaya çıkan ancak uygulamadan sonra 4-6 saat kadar gecikmeli olarak görülebilen alerjik reaksiyondur [8,28].
Ancak, bu çalışmadaki 82 enjeksiyon epizodunun hiçbirinde alerjik reaksiyon gözlenmemiştir. Ayrıca, l-asparajinaz uygulamasından 30 dakika önce difenhidramin verilmesi bu yan etkiyi en aza indirebilir. Pankreatit, l-asparaginaza bağlı başka bir yan etkidir. Bu endişe çoğunlukla insan verilerine ve veteriner literatüründeki sporadik vaka raporlarına dayanmaktadır [29]. Bununla birlikte, son veterinerlik çalışmaları l-asparajinaza bağlı pankreatit insidansının son derece düşük olduğunu bildirmektedir [28,29]. L-asparajinaz uygulamasından sonra gastrointestinal rahatsızlığı olan köpeklerde pankreatik lipaz immünoreaktivitesini düzenli bir şekilde değerlendirmedik. Çalışmamızdaki en olumsuz gastrointestinal olay anoreksiydi, bunu uyuşukluk, ishal ve kusma takip etti. Bu etkiler çoğunlukla 1. derecedeydi (%82,5) ve hepsi başka bir ilaç tedavisine gerek kalmadan kendi kendini sınırlandırmıştır. Bir haftalık l-asparaginaz uygulamasından sonra nötropenik atak gözlenmemiştir, bu da kemik iliği toksisitesi olan diğer kemoterapötik ilaçlarla birlikte kullanımının güvenli olduğunu göstermektedir [8,12]. Yukarıda listelenen avantajlar göz önüne alındığında, l-asparajinaz çok ilaçlı kemoterapi protokolü için iyi bir bileşen adayıdır. LHOP protokolünde iki l-asparajinaz uygulaması arasındaki tedavi süresi 5 hafta olup, bu süre l-asparajinaz, lomustin ve prednizon kurtarma protokolleri gibi diğer protokollerden daha uzundur [12]. İki l-asparajinaz uygulaması arasında daha uzun tedavi süresi olması, ilaç toksisitesinin birbiriyle çakışması olasılığını azaltabilir. L-asparajinaz uygulaması ile ilgili başka bir endişe de antikor oluşumu ve ilaç direnci meydana gelmesidir. Antikorlar potansiyel olarak asparajinaz aktivitesini opsonizasyon ve Ig-ilaç komplekslerinin Fc reseptörlerine bağlanmasıyla artan klirens ve sterik engelleme veya uygun katalitik bölgeye bağlanma yoluyla doğrudan inhibisyon dahil olmak üzere farklı şekillerde azaltabilir veya nötralize edebilir [30]. Önceki çalışmalarda, sadece l-asparaginaz ile tedavi edilen köpeklerde ortalama antikor prevalansı %30 (3/10) iken, iki kez yapılan l-asparajinaz enjeksiyonundan sonra prevalans %57’ye (4/7) yükselmiştir [30]. Bununla birlikte, uygulama şekli antikor oluşum sıklığını etkileyebilir [30]. Bu çalışmada köpeklere, bizim yaptığımız intramüsküler uygulamadan farklı olarak subkutan l-asparajinaz enjeksiyonu yapılmıştır. L-asparajinaz subkutan veya intramüsküler olarak uygulanabilir. Valerius ve arkadaşları, l-asparajinazın kas içi enjeksiyonu ile lenfomalı köpeklerde deri altı enjeksiyona göre kemoterapiye daha hızlı yanıt, daha uzun remisyon süresi ve daha uzun SS elde edilebileceğini bulmuşlardır [31].
Daha iyi bir sonuç elde etmek için, tüm l-asparajinaz tedavilerinde intramüsküler enjeksiyon kullandık. Düşük immünojenik etkili uygulama şeklinin belirlenmesi sadece klinik hipersensitivitenin önlenmesi için değil, aynı zamanda antikor oluşumunu azaltarak ilacın tümöre verdiği yanıtın sürdürülmesi için de önemlidir [30]. Farklı uygulama şekilleri arasındaki sonuçları ve antikor oluşumunu netleştirmek için daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Bu çalışmada görülen T hücreli lenfoma insidansı düşüktür. Bu durumun olası bir açıklaması, T hücreli lenfomanın B hücreli lenfomadan daha kötü sonuç vermesi ve hasta sahibinin klinik çalışmamıza katılmaktansa daha fazla tedavi almayı reddetmesi olabilir.
T hücreli lenfoma daha çok paraneoplastik hiperkalsemi ile bağlantılıdır [32]. Kortikosteroid genellikle hastanemize sevk edilmeden önce acil hiperkalseminin tedavisi için ilk basamak tedavi merkezinde uygulanmıştır. Bu nedenle, birçok T-hücreli lenfoma hastası köpek çalışmaya dahil olma kriterlerimize uymadı ve çalışmamızın dışında kaldı. Yapmış olduğumuz bu çalışmanın bazı kısıtlamaları vardır. Bu prospektif çalışmadaki lenfomalı köpek sayısı azdır; sonuçlarımızı teyit etmek için daha büyük bir çalışmaya ihtiyaç duyulabilir. Vakalar retrospektif olarak incelendiği için CHOP grubunda kullanılan kurtarma protokolü standart hale getirilememiştir. Köpeklerin yüzde kırkı çalışmanın sonunda hala hayattaydı bu nedenle SS analizinde sansürlendi. Bu nedenle, iki tedavi grubu karşılaştırıldığında SS’de ortaya çıkan istatistiksel fark bu durumdan etkilenmiş olabilir.
5. Sonuç
Çalışma bulgularımız, LHOP kemoterapi protokolünün köpek multisentrik lenfoma tedavisinde CHOP protokolü ile karşılaştırıldığında daha uzun bir PGS ve benzer SS sağladığını göstermektedir. Ayrıca, l-asparajinazın yan etkileri iyi tolere edilmiş ve kendi kendini sınırlamıştır. Bu nedenle, LHOP protokolü köpek multisentrik lenfomasında birinci basamak kemoterapötik tedavi olarak kullanılabilir.
Bu yayın, ”L-Asparaginase, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisolone (LHOP) Chemotherapy as a First-Line Treatment for Dogs with Multicentric Lymphoma” adlı makalenin Türkçe çevirisidir. Makalenin orijinalini okumak ve kaynakça için tıklayın.
