Francesco Albanese (1,†), Francesca Abramo (2,*,†) , Michele Marino (1), Maria Massaro (1), Laura Marconato (3), Lucia Minoli (4),
Valeria Martini (5) ve Luca Aresu (4)
(1) Laboratorio MYLAV, 20017 Milan, İtalya; francescoalbanese@laboratoriolavallonea.it (F.A.); michelemarino@laboratoriolavallonea.net (M.M.); mariamassaro@laboratoriolavallonea.net(M.M.)
(2) Veteriner Bilimleri Bölümü, Pisa Üniversitesi, 56124 Pisa, İtalya
(3) Veteriner Tıp Bilimleri Bölümü, Bologna Üniversitesi, Ozzano dell’Emilia, 40064 Bologna, İtalya; laura.marconato@unibo.it
(4)Veteriner Bilimleri Bölümü, Torino Üniversitesi, 10095 Torino, İtalya; lucia.minoli@unito.it (L.M.); luca.aresu@unito.it (L.A.)
(5) Veteriner Hekimliği Bölümü, Milano Üniversitesi, 26900 Lodi, İtalya; valeria.martini@unimi.it
(*) İlgili Yazar: francesca.abramo@unipi.it
(†) Bu yazarlar bu çalışmaya eşit derecede katkıda bulunmuşlardır.
11 Ocak 2022 Çeviri: Ece Yağcı
Özet
Kutanöz lenfositoz (KL), köpek ve kedilerde nadir görülen, tartışmaya açık ve lenfoproliferatif bir hastalıktır. KL genellikle klinik prezentasyon açısından heterojen bir yapıya sahiptir ve histolojik özellikleri epitelyotropik lenfoma ile benzerlik gösterebilir. Bu nedenle, hastalığın neoplastik veya reaktif doğası hala tartışılmaktadır. Bu çalışmada, histolojik olarak KL tanısıyla uyumlu lezyonları bulunan 19 kedi ve 10 köpek, retrospektif olarak klinikopatolojik, immünohisto-kimyasal ve klonalite özellikleri bakımından incelenmiştir. Her iki hayvan türünde de alopesi, eritem ve pul pul dökülme en sık görülen klinik bulgulardı. Histolojik olarak, zaman zaman subkutise kadar uzanan, küçük ila orta büyüklükte lenfositlerden oluşan dermal infiltrasyon görülmüştür sürekli. Diğer yandan, eğer vakada epitelyotropizm mevcutsa genellikle hafif seyretmiştir. Kedilerde infiltrat sürekli olarak CD3+ idi; köpeklerde ise sadece 4 vakada CD3+ ve CD20+ lenfosit kombinasyonu görüldü. İnfiltrat tüm kedilerde poliklonal iken, köpeklerde BCR (B hücre reseptör kompleksi) ve TCR (T hücre reseptör kompleksi) klonal yeniden düzenlenmeler tespit edilmiştir. Genel olarak, kediler alınan tedaviden bağımsız olarak uzun süreli sağkalım (genel sağkalım ortalaması = 1080 gün) gösterirken, köpeklerin klinik seyri klinikopatolojik özelliklerle belirgin bir bağlantı olmaksızın daha kısa ve değişken bir şekilde seyretmiştir. Sonuç olarak, elde ettiğimiz bulgular hastalığın kedilerde uzun süreli sağkalım süresi ile birlikte reaktif doğasını desteklemektedir. Benzer histolojik görünüme rağmen, köpek KL’sinde lenfositik infiltratın, klonalite sonuçlarının ve tedaviye verilen yanıtın daha heterojen olması, bu türde KL ve KEL arasında ayrım yapmayı zorlaştırmaktadır. Köpekler için tam kapsamlı diyagnostik çalışma ve daha fazla vaka hakkında ayrıntılı takip bilgisi gereklidir.
1. Giriş
Köpek ve kedi kutanöz lenfositozu (KL), klinik ve histolojik olarak insanda görülen versiyonuyla benzerlikler taşıyan, etiyolojisi ve patogenezi tam olarak anlaşılamamış, nadir rastlanan lenfoproliferatif bir hastalıktır [1,2]. Şimdiye kadar, veteriner hekimlikte bu oluşumu tanımlamak için kutanöz psödolenfoma, lenfositoma cutis, kutanöz lenfoid hiperplazi ve indolent lenfoma gibi farklı terimler kullanılmıştır, bu da klinik olarak hastalığın seyrini tahmin etmeyi zorlaştırmaktadır [3]. Nitekim KL, özellikle kutanöz lenfomadan ayırt edilmesindeki zorluklar nedeniyle diagnostik açıdan ikilem yaratmaktadır ve dolayısıyla prognozu öngörmek oldukça güçleşmeşmektedir. KL’li kedilerde, deri lezyonları zamanla ilerler ve sonunda iç organlara yayılır, dolayısıyla klinik açıdan enflamatuar bir hastalıktan ziyade daha çok lenfomaya benzer şekilde seyreder [4,5]. Bu durum herhangi bir ırk yatkınlığı olmaksızın ağırlıklı olarak yaşlı kedilerde ve düşük bir predominansla da dişilerde görülmektedir [4]. Hastalık genellikle akut bir başlangıç gösterir ve yavaş ilerler [6]. Lateral toraks hastalıktan daha çok etkilenir, ancak başka herhangi bir anatomik bölgede de tutulum görülebilir; sistemik bulgular ise nadiren ortaya çıkar. Kutanöz lezyonlar alopesi, eritem ve de ülserli veya ülsersiz olmak üzere pul pul dökülme ve kabuklanma şeklinde kendini göstermektedir [4,6]. Köpeklerde, herhangi bir cinsiyet veya ırk predispozisyonu olmaksızın, orta yaşlı ve yaşlı hastalar çoğunlukla bu hastalıktan daha fazla etkilenmektedir. Aksilla ve kasıklar tek taraflı veya simetrik dağılımla daha sık etkilenmektedir. Alopesi, eritem, makül, pul pul döküntü ve hafif kabarık plaklar yaygın olarak görülen deri lezyonlarıdır [5]. Son zamanlarda KL, indolent lenfoma olarak yeniden sınıflandırılmıştır; ancak hastalığın yüksek dereceli lenfoma olarak progresyon gösterdiği de belirtilmiştir [5]. Histolojik olarak KL, epitelyotropizm ile birlikte veya epitelyotropizm olmaksızın dermiste küçük lenfositlerin yaygın infiltrasyonu ile karakterizedir. Bununla birlikte, birçok vakada enflamatuar bozukluk ile kutanöz lenfoma arasında ayrım yapmak zordur [4,5,7].
Bugüne kadar, kronik enflamatuar bozukluklar genellikle yaygın ve homojen yapılı lenfositik infiltrat ile karakterize edilirken, kutanöz epitelyotropik lenfoma (KEL), farklı formlarda değişkenlik göstermektedir. Önemli bir diyagnostik özellik olarak, neoplastik hücrelerin epitelyal yapılarına karşı kendine özgü bir tropizm sergiler. Minimal veya yüzeysel, yaygın veya nodüler olmak üzere farklı derecelerde lenfositik dermal infiltrasyon görülür [7].
Ne yazık ki, antijen reseptörünün yeniden düzenlenmesi (PARR) için yapılan PCR, bu hastalığın kökenini ayırt etmeye her zaman yardımcı olmamaktadır [8]. Başlangıçta, kutanöz reaktif bozuklukları (poliklonal) KEL’den (klonal) ayırt etmenin altın standardı olarak kabul edilse de [9-11], son çalışmalar klonal popülasyonların beklenmedik bir şekilde spontan regresyon göstermesi ve poliklonal popülasyonların açıkça lenfomaya dönüşmesi gibi çelişkili veriler ortaya koymuş ve dolayısıyla bu yöntemin klinik faydasını sorgulanır hale getirmiştir [7,12]. KL’nin nadir görülmesi ve klinik seyrinin tahmin edilmesindeki güçlük nedeniyle, bu retrospektif çalışmanın amacı (i) histolojik olarak KL tanısıyla uyumlu 19 kedi ve 10 köpek vakasının klinik, histolojik ve immünohistokimyasal özelliklerini tanımlamak ve (ii) PARR sonuçlarını klinik verilerle karşılaştırmaktır.
2. Materyal ve Metod
2.1. Çalışmaya dahil edilen hayvanlar
Histopatolojik olarak KL tanısı konmuş kedi ve köpeklerden alınan formalinde fikse edilmiş ve parafine gömülmüş deri biyopsi örnekleri MYLAV laboratuvarının (Passirana di Rho, Milano, İtalya) ve Pisa Üniversitesi (İtalya) Veteriner Bilimleri Bölümünün patoloji arşivlerinden alınmıştır. Tüm numuneler, evcil hayvan sahiplerinin onayı alınarak teşhis amacıyla toplanmıştır. Çalışmaya dahil edilme kriterleri tür, ırk, yaş, cinsiyet, lezyon sayısı (tekli veya çoklu), anatomik bölge, lezyonun ortaya çıkışı ile biyopsi arasındaki zaman aralığı ve progresyona kadar geçen süre olarak belirlenmiştir. Tanı sırasındaki klinik bulgular, evreleme, tedavi, alınan yanıt, ölüm tarihi ve nedeni dahil olmak üzere ek veriler, hastayı sevk eden veteriner hekimler tarafından anket kullanılarak toplanmıştır. Eğer imkan dahilindeyse, hemato-biyokimya, idrar tahlili, görüntüleme (abdominal ultrason, radyografi veya bilgisayarlı tomografi), lenf nodu, dalak ve karaciğer sitolojisi ile evreleme yapılmıştır. Alınan yanıt, lezyonlarda tümüyle regresyon sağlandığında “tam yanıt”, klinik bulgular şiddetini kaybetse de hala mevcutsa “kısmi yanıt”, tedaviye rağmen klinik bulgularda herhangi bir ilerleme veya düzelme görülmediğinde “stabil hastalık” ve tedaviye rağmen klinik bulgular kötüleşiyorsa “ilerleyici hastalık” olarak tanımlanmıştır. Yukarıda belirtilen yanıtlardan herhangi birini belirleyebilmek için yirmi sekiz günlük bir süre dikkate alınmıştır. Genel sağkalım (GS) tanı ile herhangi bir sebebe bağlı ölüm arasındaki süre olarak tanımlanmış ve Kaplan-Meier yöntemiyle hesaplanmıştır. Takipten çıkan hayvanlar kendileriyle son temas kurulduğu tarihte sansürlenmiştir. Vet. Sci. 2022, 9, 26 3 / 16
2.2. Histopatoloji
Tüm vakalar için, bir dermatopatolog (F.Ab.) ve dermatopatolojide ileri derecede deneyimli bir dermatolog (F.Al.) olmak üzere iki bağımsız uzman 4-5 μm hematoksilen- eozin (H&E) kutanöz doku kesitlerini inceledi. Dahil edilme kriterleri, epitelyotropizm ile birlikte veya epitelyotropizm olmaksızın küçük ila orta boy lenfositlerin yaygın dermal infiltrasyonuydu [4,5]. Tutarsızlıklar fikir birliği ile çözüldü ve her iki denetçi tarafından şüpheli yorumlanan vakalar hariç tutuldu. Tüm örnekler epidermal, dermal, adneksal yapılardaki histopatolojik değişiklikler ve lenfositik fenotip puanlanarak incelenmiştir. Epidermiste kabuk ve ülser varlığı detaylı bir şekilde puanlanmıştır (0 = yok, 1 = var). Hiperkeratoz (sepet örgüsü veya kompakt tip), parakeratoz, hiperplazi, spongioz, inflamasyon ve epidermotropizmi değerlendirmek için 0 ila 3 arasında semikantitatif bir ölçek kullanılmıştır (0 = yok, 1 = hafif, 2 = orta, 3 = şiddetli). Dermis için, dağılım paternine 0 ila 3 arasında bir puan verilmiştir (0 = yüzeysel, 1 = orta dermis, 2 = derin dermis, 3 = perivasküler ve yaygın). Ayrıca, Grenz zonu için eğer varsa 1, yoksa 0 puan verilmiştir. Ek olarak, lenfositlerin boyutu (küçük, orta ve büyük), hem nükleer girintilerin hem de nodüler lenfoid agregatların bulunup bulunmadığı kaydedilmiştir. Adneksiyal yapılar için, intraepitelyal lenfositik infiltrasyonun şiddeti (folikülotropizm, siringotropizm ve yağ bezleri için tropizm) 0 ila 3 arasında puanlandı (0 = yok, 1 = hafif, 2 = orta, 3 = şiddetli). Mitotik sayısı ardışık olarak 10 büyük büyütme alanı (HPF) (400×) ile değerlendirilmiştir.
2.3. İmmünohistokimya
Tüm vakalar için immünohistokimya (IHC) uygulanmıştır. Seri halindeki parafin kesitler otomatik immün boyama cihazı (Lab Vision Autostainer 480S, Thermo Scientific, Waltham, MA, ABD) kullanılarak işlenmiştir. İmmünohistokimyasal analiz, Amerikan Veteriner Hekimleri Birliği (AAVLD) İmmünohistokimya Standardizasyonu Alt Komitesi kılavuzuna uygun olarak gerçekleştirilmiştir [13]. Her iki tür için de, T ve B lenfositlerinin tanımlanması için sırasıyla mono klonal fare anti-insan CD3 antikoru (dilüsyon 1:200, Dako F7.2.38, Glostrup, Danimarka) ve monoklonal tavşan anti-CD20 antikoru (dilüsyon 1:200, Abcam SP32, Cambridge, İngiltere) kullanılmıştır. Antikorun kedi ve köpek antijenleriyle çapraz reaktivitesi, her iki türden lenfoid dokular ve tümörler üzerinde yapılan dahili laboratuvar testleriyle doğrulanmıştır. Sitoplazmik CD3 ve membranöz CD20 pozitivitesi spesifik immünoreaktivite paternleri olarak kabul edilmiştir. Her immünohistokimya çalışmasına pozitif kontrol olarak kedi ve köpek hiperplastik lenf düğümlerinin kesitleri eklenmiştir. Negatif kontroller birincil antikorun yerine konuyla ilgisi olmayan bir antikor konularak hazırlanmıştır. Tüm örnekler dermise sızan CD3+ ve CD20+ lenfositlerin varlığı bakımından incelenmiş ve aşağıdaki şekilde puanlanmıştır: 0 = yok veya <%10, 1 = %10-49, 2 = %50-89, 3 > %90. Nodüler agregatlar içindeki CD3+ ve CD20+ lenfositlerin varlığı da ayrıca değerlendirilmiştir (0 = yok ve 1 = var).
2.4. PARR
PARR, T-hücresi reseptörü gama lokusu (TRG) ve B-hücresi reseptörünün (BCR) klonal yeniden düzenlenmesini tespit etmek için kullanılmıştır. Kısaca, total genomik DNA, üreticinin talimatları izlenerek QIAsymphony DSP DNA Mini kiti (Qiagen, Milano, İtalya) kullanılarak önceden deparafize edilmiş ve rehidre edilmiş üç mikrometre kalınlığındaki kesitlerden izole edilmiştir. PCR, 25 μL 2 HotStarTaq Master Mix (Qiagen, Milano, İtalya), her primerden 0,3 μM ve 5 μL DNA şablonu içeren 50 μL’lik son reaksiyon hacminde iki kopya halinde gerçekleştirilmiştir. Reaksiyon PCR sıvısı ile son hacim olarak 50 μL’ye getirilmiştir. Köpek klonalite testi için primer dizileri Burnett ve ark. 2003 tarafından elde edilmiştir [14]. Kedi klonal BCR ve TCR yeniden düzenlenmesinin klonalite testi için primer dizileri sırasıyla Mochizuki ve ark. 2011 [15] ve Moore ve ark. 2005 [16] tarafından elde edilmiştir. Her iki teste ait tüm primer dizilimi Ek Materyaller Bölümünde rapor edilmiştir (Ek Tablo S1).
PCR ürünleri QIAxcel Advanced (Qiagen, Milano, İtalya) kullanılarak kapiler jel elektroforezi ile ayrılmış ve QIAxcel ScreenGel Software 1.5 (Qiagen) ile elektroferogram olarak gösterilmiştir. Elektroforez profili bir veya daha fazla tekrarlanabilir pik gösterdiğinde ve her iki reaksiyon tekrarında da aynı yükseklik mevcut olduğunda sonuçlar klonal olarak kabul edilmiştir [17].
3. Bulgular
3.1. Klinik Tablo
2009’dan 2020’ye kadar, histopatolojik olarak KL tanısı konan 19 kedi ve 10 köpek çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların verileri ve klinik tabloları Tablo 1 ve 2‘de yer almaktadır.
Kedilerde lezyonlar daha sıklıkla fokal (n = 9, %47) veya multifokal (n = 7, %37) iken, diffüz forma nadiren rastlanmıştır (sayı = 3, %16). Baş ve/veya boyun en çok etkilenen bölgelerdi (sayı = 12, %63), bunu uzuvlar (sayı = 7, %37), toraks ve dorsum (sayı = 5, %26), aksilla ve karın (sayı = 5, %26), böğür (sayı = 4, %21), kuyruk (sayı = 1, %5) ve perine (sayı = 1, %5) izledi. Alopesi en yaygın klinik bulguydu (sayı = 15, %79) ve bunu eritem (sayı = 12, %63) izledi. Sekiz (%42) kedide pul pul dökülmeler görülmüş ve bunların 7’sinde (%88) hastalık multifokal veya diffüz olarak ortaya çıkmıştır (Şekil1).
Köpeklerde lezyonlar daha sıklıkla multifokal (sayı = 7, %70) ve nadiren fokal (sayı = 2, %20) veya diffüz (sayı = 1, %10) olmuştur. Gövde en çok etkilenen bölgeydi (sayı = 5, %50), bunu uzuvlar (sayı = 4, %40), karın (sayı = 3, %30), yan (sayı = 3, %30), perianal (sayı = 2, %20) ve her biri bir köpekte olmak üzere boyun, aksilla ve kulak izledi. Kedilere benzer şekilde, alopesi başlıca klinik bulgu olup (sayı = 7, %70), bunu eritem (sayı = 6, %60) takip etmiştir. Beş (%50) köpekte pul pul dökülmeler görülmüş ve bunların hepsinde hastalık multifokal olarak ortaya çıkmıştır (Şekil 2).
3.2. Histopatoloji
Hem kediler hem de köpekler için ayrıntılı sonuçlar Ek Tablo S2 ve S3’te yer almaktadır. Lezyonların sıklığını gösteren histogramlar Ek Şekil S1’de gösterilmektedir. Kedilerde en sık görülen epidermal lezyonlar sepet örgülü hiperkeratoz (sayı = 11, %58) ile birlikte hafif hiperplazi (sayı = 19, %100), çok az sayıda ve çoğunlukla izole lenfositlerle karakterize epitelyotropizm (sayı = 10, %53) ve üstte seröz-nötrofilik kabuklar (sayı = 9, %46) olmuştur. Adneksal yapıların epitelyotropizmi çoğunlukla foliküler duvarlar içindeki birkaç lenfosit ile karakterize edilmiştir (sayı = 9, %53); tersine, siringotropizm nadirdir ve sebase tutulum hiç tespit edilmemiştir. Sıklıkla, kediler (sayı = 13, %68) tam kalınlıkta biyopsi dağılımı ile perivaskülerden diffüz lenfosit infiltratı göstermiştir. Lenfositlerin nodüler agregatları 7 (%37) kedide görülmüş ve küçük boyutlu lenfositlerden oluşurken, 12 (%63) kedide infiltrat orta boyutlu lenfositlerle de karışmıştır. Lenfositlerin çoğu bölünmüştü (sayı = 14, %74) ve mitozlara nadiren rastlandı (sayı = 3, %16). Yalnızca bir kedide (vaka no. 15) mitoz sayısı 26 idi. Tek tek mast hücrelerinin ve ara sıra eozinofillerin saptanması sık görülen bir bulguydu (sayı = 12, %63)
(Şekil 3a,c,e).
3.3. Histopatoloji
Hem kediler hem de köpekler için ayrıntılı sonuçlar Ek Tablo S2 ve S3’te yer almaktadır. Lezyonların sıklığını gösteren histogramlar Ek Şekil S1’de gösterilmiştir. Kedilerde en sık görülen epidermal lezyonlar sepet örgülü hiperkeratoz (sayı = 11, %58) ile birlikte hafif hiperplazi (sayı = 19, %100), çok az sayıda ve çoğunlukla izole lenfositlerle karakterize epitelyotropizm (sayı = 10, %53) ve üstte seröz-nötrofilik kabuklar (sayı = 9, %46) olmuştur. Adneksal yapıların epitelyotropizmi çoğunlukla foliküler duvarlar içindeki birkaç lenfosit ile karakterize edilmiştir (sayı = 9, %53); bunun aksine, siringotropizm nadir görülmüş ve sebase tutulum hiç tespit edilmemiştir. Sıklıkla, kediler (sayı = 13, %68) tam kalınlıkta biyopsi dağılımı ile perivaskülerden diffüz lenfosit infiltratı göstermiştir. Lenfositlerin nodüler agregatları 7 (%37) kedide görüldü ve küçük boyutlu lenfositlerden oluşurken, 12 (%63) kedide infiltrat orta boyutlu lenfositlerle de karıştı. Lenfositlerin çoğu bölünmüştü (sayı = 14, %74) ve mitozlara nadiren rastlandı (sayı = 3, %16). Yalnızca bir kedide (vaka no. 15) mitoz sayısı 26 idi. Tek tek mast hücrelerinin ve ara sıra eozinofillerin saptanması sık görülen bir bulguydu (sayı = 12, %63) (Şekil 3 a,c,e). Köpeklerde, 9 (%90) vakada CD3+ lenfositler gözlenmiştir (%78’i skor 3). Köpeklerin 5’inde (%50) CD20+ lenfositik infiltratlar da gözlenmiştir. Bir (%10) vakada lenfositler hem CD3 hem de CD20 için negatifti. İmmünohistokimya ile lenfositlerin nodüler agregatları nihayet tüm vakalarda tespit edildi ve ağırlıklı olarak 7 (%70) köpekte CD20+ lenfositlerden ve 3 (%30) köpekte CD3+ lenfositlerden oluşuyordu (Şekil 4b,d,f).
3.4. Histopatoloji
Hem kediler hem de köpekler için ayrıntılı sonuçlar Ek Tablo S2 ve S3’te yer almaktadır. Lezyonların sıklığını gösteren histogramlar Ek Şekil S1’de gösterilmiştir. Kedilerde en sık görülen epidermal lezyonlar sepet örgülü hiperkeratoz (sayı = 11, %58) ile birlikte hafif hiperplazi (n = 19, %100), çok az sayıda ve çoğunlukla izole lenfositlerle karakterize epitelyotropizm (n = 10, %53) ve bunların üzerinde seröz-nötrofilik kabuklar (sayı = 9, %46) görülmüştür.
Adneksal yapıların epitelyotropizmi çoğunlukla foliküler duvarlar içinde az sayıda lenfosit ile karakterize edilmiştir (n = 9, %53); bunun aksine, siringotropizm nadir olarak görülmüş ve sebase tutulum hiç tespit edilmemiştir. Sıklıkla, kediler (sayı = 13, %68) tam kalınlıkta biyopsi dağılımı ile perivaskülerden diffüz lenfosit infiltratı göstermiştir. Lenfositlerin nodüler agregatları 7 (%37) kedide görülmüş ve küçük boyutlu lenfositlerden oluşurken, 12 (%63) kedide infiltrat orta boyutlu lenfositlerle de karışmıştır. Lenfositlerin çoğu bölünmüştü (sayı = 14, %74) ve mitozlara nadiren rastlandı (n = 3, %16). Yalnızca bir kedide (vaka no. 15) mitoz sayısı 26 idi. Tek tek mast hücrelerinin ve ara sıra eozinofillerin saptanması sık görülen bir bulguydu (sayı = 12, %63) (Şekil 3a,c,e).
Köpeklerde, 9 (%90) vakada CD3+ lenfositler gözlenmiştir (%78’i 3 puan olarak değerlendirilmiştir). Köpeklerin 5’inde (%50) CD20+ lenfositik infiltratlar da gözlenmiştir. Bir (%10) vakada lenfositler hem CD3 hem de CD20 negatifti. İmmünohistokimya ile tüm vakalarda lenfositlerin nodüler yığılmaları tespit edilmiş ve 7 (%70) köpekte ağırlıklı olarak CD20+ lenfositlerden ve 3 (%30) köpekte CD3+ lenfositlerden meydana gelmiştir
3.5. Klonalite Testi
Kedi KL’sinde hiçbir klonal yeniden düzenleme tespit edilmemiştir (Tablo3). Buna karşılık, 4 (%40) köpekte klonal BCR yeniden düzenlenmesi ve 1 (%10) hayvanda klonal TCR yeniden düzenlenmesi bulunmuştur. Bir köpekte hem BCR hem de TCR gen lokuslarında yeniden düzenlemeler görülmüştür (Tablo 4).
3.6. Evreleme ve Klinik Takip
Takip verilerinin tamamı Tablo 3 ve 4’te gösterilmiştir. Kedilerin 8’ine (%58) evreleme yapıldı ve sadece birinde submandibular nodal tutulum görüldü. Diğer 7 kedinin evrelemesi negatifti. Tedavi ile ilgili bilgiler 18 vaka üzerinden elde edilmiştir: 8 (%44) kedi tek başına veya siklosporin ile birlikte steroid, 4 (%22) kedi prednizolonlu veya prednizolonsuz oral klorambusil, 2 (%11) kedi tek kutanöz plak/nodülün cerrahi olarak çıkarılması, 4 (%22) kedi ise hiçbir tedavi almamıştır. Sadece steroid alan kedilerden 4’ü kısmi remisyon, 1’i tam remisyon elde ederken 1 kedi stabil kalmıştır. Kemoterapi alan kedilerden 3’ü stabil kalırken 1’inde kısmi remisyon görülmüştür. Hiçbir tedavi almayan tüm kedilerin hastalığı stabildi. Ameliyat edilen iki kedide ilerleme kaydedilmemiştir.
Takip verileri toplam 17 kedi için mevcuttu: veri analizinin kapanışında, 8 kedi 570 günlük (zaman aralığı: 81 ila 1680 gün) ortalama takip süresinin sonunda hala hayattaydı, 7’si ölmüştü (3’ü ilgisiz nedenlerle, 4’ü bilinmeyen nedenlerle) ve 3’ü de takip dışı kalmıştı. Ortalama SS 1080 gündü (zaman aralığı: 30 ila 1680 gün). 8 (%80) köpek için hastalık evresi belirlenmiştir: Bir köpekte periferik nodal tutulum ve bir köpekte de eşlik eden kronik lenfositik lösemi vardı. Diğer 6 köpeğin evrelemesi negatifti. Beş (%50) köpek kemoterapi (lomustin, sayı = 1; klorambusil, sayı = 1 veya her ikisi de monoterapi olarak, sayı = 3) ve steroid, 1 (%10) köpek steroid ve siklosporin, 3 (%30) köpekte kutanöz lezyonlara cerrahi eksizyon uygulanmış, 1 (%10) köpek ise herhangi bir tedavi almamıştır. Kemoterapi alan köpeklerden 2’sinde kısmi yanıt elde edilmiş, 1’i stabil kalmış ve 1’i zaman içinde ilerlemiştir. Kemoterapi alan bir başka köpek, tedaviye ara verildiğinde kararlı şekilde kısmi yanıt göstermiştir (vaka no. 9). Daha detaylı anlatmak gerekirse, bu köpek steroid tedavisinin ardından siklosporin, klorambusil ve lomustin tedavisine başlamış, sonuncusu iki kez uygulanmış ve herhangi bir iyileşme görülmemiştir (stabil hastalık). Lomustinin kesilmesinden altı hafta sonra deri lezyonlarında gerileme başlamış, daha sonra köpekte tüylerin tamamen yeniden çıktığı görülmüş, ancak bu yazının yazıldığı tarihte (7 ay) eritem ve pul pul dökülme devam etmekteydi (Şekil 5).
Steroid ve siklosporin alan köpeğin hastalığı stabildi. Hiçbir tedavi almayan köpeğin deri lezyonlarında spontan tam remisyon görüldü. Ameliyat edilen üç köpekte tam remisyon elde edilmiştir. 9 köpeğin takip verileri elimizde mevcuttu: Veri analizi tamamlandığında, ortalama 240 günlük (zaman aralığı: 150 ila 720 gün) takip süresinin ardından 6 köpek hayattaydı, 2’si takip dışı kaldı ve 2’si öldü (biri ilerleyen hastalık ve biri bilinmeyen nedenlerle). Ortalama SS süresine ulaşılamamıştır.
Klonal yeniden düzenlenmesi olan 6 köpekten 2’sinde lezyonun cerrahi rezeksiyonundan sonra tam remisyon sağlanmış, 2’sinde kısmi remisyon elde edilmiş ve 2 köpek de sırasıyla kortikosteroidler ve siklosporin veya kortikosteroidler ve kemoterapi ile tedaviden sonra stabil kalmıştır. İlginç bir şekilde, klonal TCR yeniden düzenlenmesi olan ve herhangi bir iyileşme olmadan farklı tedavi rejimleri alan bir köpekte (vaka no. 9) (yukarıya bakınız), ilacın kesilmesinden sonra stabil seyreden kısmi remisyon görülmüştür. Klonal yeniden düzenlenmeye sahip 6 köpekten 5’i veri analizinin tamamlandığı tarihte hayattaydı ve ortalama takip süresi 240 gündü. Bir köpeğin takibi yarım kalmıştır.
4. Tartışma
Burada, daha önce belirlenmiş histopatolojik kriterlere göre KL tanısı konulan 19 kedi ve 10 köpekten oluşan vakalar sunulmuştur [4,5,7]. İki tür arasındaki benzerlikleri vurgulamak ve KL ile KEL arasındaki farklılıkları belirlemek için çeşitli histolojik puanlamalar dikkate alınmıştır. Kedilerde, KL çoğunlukla yaşlı dişi evcil kısa tüylü ırkları etkilemiştir. Alopesi ve eritem, fokal lezyonlar mevcut olduğunda ana klinik bulgular olarak görülürken, multifokal veya yaygın hastalık sunumunda sıklıkla pul pul dökülmeler görülmüştür. Bu sonuçlar önceki çalışmalarla örtüşmektedir [4,6,7,18], ancak lezyonların yüksek heterojenitesi ve tedaviye alınan klinik yanıt göz önünde bulundurulduğunda, klinik olarak KL tanısı koyarken birden fazla ayırt edici tanı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle, deri biyopsileri her zaman tam kapsamlı dermatolojik tarama ile birlikte hastalığın teşhis sürecine dahil edilmelidir.
Bu doğrultuda, vakalara dahil edilme kriterlerimiz oldukça katı olduğundan, yalnızca biyopsi sonucu KL ile uyumlu histopatolojik özelliklere sahip hayvanlar değerlendirmeye alınmıştır. Seçim, klinik öykü ve sunumdan bağımsız olarak yapılmıştır. Lezyonlar yüzeyselden derin dermise ve yüzeysel pannikulusa kadar uzanıyordu. Lenfositler yaygın olarak küçük ve iyi diferansiye olup gelişmiş evre yapısıyla uyumlu görülmüştür. Histolojik olarak, KEL’in her zaman ilk ayırıcı tanı olarak düşünülmüştür [18,19], ancak burada epitelyotropizm derecesi, B-hücrelerinin dağılımı ve çeşitli enflamatuar hücrelerin varlığı da dahil olmak üzere iki hastalığı birbirinden ayıran morfolojik özellikler tespit ettik. Daha önce Fontaine ve arkadaşları kedi KEL’inde epitelyotropizme dair kanıtlar bulmuş [20] ve neoplastik hücrelerin küçük agregatlar, Pautrier mikro-abseleri oluşturduğunu veya panepidermal yerleşim gösterdiğini belirtmiştir. Bizim vakalarımızda, birkaç ayrı küçük ve iyi diferansiye lenfositin fokal infiltrasyonu şeklinde tanımlanan epitelyotropizm yalnızca vakaların yarısında gözlenmiştir. Bu sonuçlar, iyi diferansiye küçük lenfositlerin yaygın kutanöz infiltrasyonu ile birlikte epitelyotropizmin olmaması veya az olması KL ve KEL arasında ayrım yapmak için diagnostik açıdan önemli bir özellik olabilir. Plazma hücreleri ve makrofajlar kedi KEL’inde en çok temsil edilen enflamatuar hücrelerdir [20].
Buna karşılık, KL’de nadiren görülürken, eozinofiller ve mast hücreleri oldukça sık görülmüştür (13 vaka, %68). Ayrıca, burada toluidin mavisi boyaması yapılmadığı için mast hücrelerinin sayısı da olduğundan daha az tespit edilmiş olabilir. Fenotiple ilgili olarak, lenfositik infiltratlar CD3 yönünden yaygın olarak pozitifti ve mevcut literatürle uyumlu olmasına rağmen, kedilerde KEL’in daha sık T-hücrelerinden kaynaklandığı bildirildiği için bu verilerin geçerliliği oldukça sınırlı kalmaktadır, bu da bu antikorun iki durumu ayırt etmedeki diagnostik önemini zayıflatmaktadır [4,6]. Bununla birlikte, toplam 16 kedide (%84) dermiste CD20+ nodüler agregatlar vardı. Bunların arasında 7 kedi H&E boyaması ile foliküler bir farklılaşma gösterdi (%37), ancak polarizasyon ve manto bölgeleri her zaman yoktu (veriler gösterilmemiştir). Literatür, T-hücreli KEL’li kedilerde B-hücrelerinin seyrek ve nadir olarak ve çoğunlukla dermal nodüler agregatlar şeklinde infiltre olduğunu bildirmektedir [20]. KL’de B-hücrelerinin dağılımı için daha fazla araştırma yapılmalı ve daha fazla vaka incelenmelidir. Kedi KL vakalarımızın neoplastik kökenli olmaktan ziyade reaktif bozukluk olduğunun bir başka kanıtı da tüm vakalarda klonal yeniden düzenlenmelerin olmamasıdır. Bu sonuç, KL’li kedilerin %72’sinin TCR klonal yeniden düzenlenme gösterdiği Gilbert ve ark.nın [4] çalışmasıyla karşılaştırıldığında çelişkili görünmektedir. Ne yazık ki, primer ve protokoller de dahil olmak üzere PARR testinin teknik açıklaması rapor edilmediği için karşılaştırma yapmak mümkün değildir.
Yazarların bildiği kadarıyla, kedi KL’si için herhangi bir standart tedavi yöntemi belirtilmemiştir. Bu çalışmada, kediler çeşitli protokollerle tedavi edilmiş, hatta hiç tedavi edilmemiş ve stabil hastalık veya ilerlemeyle birlikte uzun süreli sağkalım göstermiş, tedavi edilmediğinde ise alakasız veya bilinmeyen nedenlerle ölmüştür. Bu bulgu, Fontaine ve arkadaşları [20] tarafından kedi KEL’i için bildirilen ve 1 ila 6 ay arasında değişen dramatik derecede kısa süreli sağkalım verileriyle yine tezat oluşturmaktadır. Diğer taraftan, çalışmamızda elde edilen uzun süreli sağkalım, agresif ve ölümcül olduğu bilinen KEL’e kıyasla KL teşhisini güçlendirmektedir. Ne yazık ki, yalnızca az sayıda köpek çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılamış ve bu da kedilere kıyasla bu türde KL prevalansının daha düşük olduğunu doğrulamıştır. Daha önce yayınlanan verilerin aksine birçok ırk temsil edilmiştir [5]. Yaşlı köpekler daha çok etkilenmiş ve dişiler fazla sayıda yer almıştır. Köpeklerin çoğunda multifokal ila diffüz lezyonlar görüldü ve KEL her zaman ayırt edici tanı olarak kabul edildi. Histolojik bulgular kedilerde tanımlananlarla çok benzerdi, ancak yüksek derecede hiperkeratoz, derin dermis ve pannikulusta düşük lenfositik infiltrasyon ve daha çok epitelyotropizm gibi bazı farklılıklar tespit edilmiştir. Orta derecede epitelyotropizm görülen 3 vakadan ikisinde epitelyotropik lenfoma tanısını geçersiz kılan poliklonal yeniden düzenlenme görülmüştür. Son olarak, nodüler lenfosit agregatları da benzer şekilde bulunmuştur. Bununla birlikte, immünohistokimya ve PARR sonuçları incelendiğinde iki tür arasında önemli farklılıklar olduğu ortaya çıkmıştır.
Nitekim, 3 köpekte T ve B hücrelerinin karışık yaygın infiltrasyonu gözlenirken, bir köpekte sadece CD20+ lenfositler görülmüştür. B hücresi diffüz infiltratları ile karakterize lenfositoz insanlarda da görülmüştür [21], ancak kedilerde görülmemiştir ve elde ettiğimiz sonuçlarla bir kez daha teyit edilmiştir. Son olarak, bir köpekte infiltrat hem CD3 hem de CD20 yönünden negatifti. Kedi KL’sinden farklı olarak, 6 köpekte monoklonal yeniden düzenlenmeler tespit edilmiş, ancak poliklonal yeniden düzenlenmelerle karakterize edilen köpeklere kıyasla morfolojik ve klinik farklılıklar gözlenmemiştir. Ayrıca, PARR klonalitesi olan köpeklerin hiçbiri uzun süreli takibe rağmen hastalıktan ölmemiştir. Deri lezyonları için klonal PARR sonucunun diyagnostik önemi veteriner hekimlikte hala belirsizliğini korumaktadır. Tekniğin belirtilen duyarlılığı ve özgüllüğü göz önüne alındığında, bunun olası bir açıklaması yanlış pozitif sonuç olabilir [14]. İlgi çekici bir başka hipotez de, sonunda açık lenfomaya dönüşen pre-neoplastik lezyonun varlığı ihtimalini akla getirmektedir. Bu çalışmada birçok farklı tedavi protokolü uygulanmış ve hem PARR-pozitif hem de negatif vakaların dahil edilmesiyle de değişen tek tip bir yanıt alma eğilimi izlenmemiştir.
İlginç bir şekilde, tedavi edilmemiş bir köpekte kendiliğinden tam remisyon sağlanmış ve başka bir köpekte tedavi kesildikten sonra bile uzun ve stabil seyreden kısmi remisyon elde edilmiştir. Bu köpeğin tedavisinde lomustinin faydalı ve gecikmiş etkisi göz ardı edilemez zira köpek KEL’inin tedavisinde lomustinin bildirildiğine göre ortalama sağkalım süresi 6 aydır [22], herhangi bir sonuca varmak için daha uzun takip süresine ihtiyaç vardır. Kemoterapi ile tedavi edilen 5 köpekten dördünde ya pozitif evreleme ya da eşlik eden hematolojik anormallikler görülmüştür; ancak tedaviye alınan yanıt genel olarak tatmin edici değildir. Bu bulgulara dayanarak, köpek KL’sinin biyolojik davranışı öngörülemez olmaya devam etmektedir.
5. Sonuç
Sonuç olarak, burada bir dizi kedi ve köpek KL’sini açıklayarak iki tür arasındaki benzerlik ve farklılıkları vurguladık ayrıca şüpheli KL vakaları için klinik olarak doğru karar vermeyi kolaylaştıracak akış şeması önerdik (Şekil6). Sonuçlarımız, KL ve KEL arasındaki ayrımın köpeklerde kedilere göre daha zor olduğunu göstermektedir. Daha önce bildirilenden farklı olarak, verilerimiz KL’nin reaktif doğasının en azından kedilerde daha olası olduğunu desteklemektedir. Her iki türde de KL’nin tanısal ve prognostik özelliklerini araştırmak için standart tanı ve evreleme çalışmalarının yanı sıra tedavi rejimi ile daha fazla sayıda vakanın yer aldığı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bu yayın, ”Feline and Canine Cutaneous Lymphocytosis: Reactive Process or Indolent Neoplastic Disease?” adlı makalenin Türkçe çevirisidir. Makalenin orijinalini okumak ve kaynakça için tıklayın.
