Diagnostik İmmunohistokimya Ile Nazal T-Hücreli Lenfoma Tanılı Bir Kedide Klinik Onkolojisi Tedavi Yaklaşımı

Sümeyye TOYGA1, M. Çağlar KONDU2, Evrim EGEDEN3, Burcu KARABİNA4, Hazal ÖZTÜRK GÜRGEN5, Züleyha AKGÜN6,

S. Seçkin ARUN4

1.İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Lisansüstü Eğitim Enstitüsü, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500, İstanbul, Türkiye
2.Vetelite Veteriner Kliniği Kadıköy, 34710, İstanbul, Türkiye
3.Ada Veteriner Polikliniği, Beşiktaş, 34330, İstanbul, Türkiye
4.Vetlab Veteriner Tahlil Laboratuvarı, Kadıköy, 34710, İstanbul, Türkiye
5.İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Veteriner Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Büyükçekmece, 34500, İstanbul, Türkiye
6.İstanbul Bilgi Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi, Şişli, 34060, İstanbul, Türkiye

E-Mail: toygasumeyye@gmail.com

GİRİŞ
Kedilerde nazal lenfoma sıklıkla görülmektedir. Hastalığın teşhis edilmesinde histopatoloji ve immunohistokimya tekniklerinin kullanılması ayırıcı tanı için önemlidir(1). Tedavi protokolünde cerrahi müdahalenin yanı sıra kombine kemoterapi ve radyoterapinin iyi sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Nazal kavitede kitle oluşumu tespit edilen olgumuza cerrahi müdahale akabinde alınan kitlenin mikroskobik incelemesinde yuvarlak hücreli malign tümör histopatolojisi gözlendi. Alt tiplendirmesi için özel immünolojik yöntemler uygulanarak CD3 antikorunun yüksek dereceli pozitifliği ile T lenfoma olduğu teşhis edildi. Aynı zamanda insanlarda Hodgkin Lenfoma teşhisinde önemli bir belirteç olan CD30 antikorunun parsiyel pozitifliği de tespit edildi. Bu belirteç hayvanlarda Hodgkin benzeri lenfomalar ile uyumluluğu bildirilmektedir(2). Yüksek dereceli nazal T hücreli lenfoma teşhisi koyulan olgumuzu literatürde sınırlı veri bulunması amacıyla sunulması uygun bulundu.

MATERYAL-METOT
Olguyu kliniğe unilateral göz yaşı akıntısı şikayeti ile getirilen 8 yaşlı kısırlaştırılmış dişi tekir bir kedi oluşturmaktadır (Figür 1). Yapılan klinik muayenede oral kavitede sol bukkal bölgeden orbital kaslara kadar kitle olduğu palpasyon ile anlaşılıp bilgisayarlı tomografi kullanılarak, retroorbital yağlı dokuları oblitere eden, orbita inferior duvarda destrüksiyona yol açarak sol bukkal bölgede oral kaviteye izlendi. FİV pozitif tespit edilen hastanın preoperatif olarak genel durumu operasyona uygun hale getirildikten sonra, neoplastik kitle debulking cerrahi prensibiyle göz ve sinirler korunarak maksimum düzeyde uzaklaştırıldı (Figür 2 ve 3). Histopatoloji için alınan kitle örneği %10 `luk formalin solüsyonunda 24 saat tespit edildi. Ardından doku örneği rutin doku takip işlemlerinden geçirilerek parafin bloklara gömüldü. Parafin bloklardan 3-4 μm kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen-Eozin ile boyandı. Ayrıcı tanı ve immunfenotiplendirme için olarak doku kesitlerine CD3, CD20, CD79a, CD30 ve TdT, Melan A ve sitokeratin antikorları ile immunohistokimyasal işaretleme metodu uygulandı.

BULGULAR RADYOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME-MAKROSKOBiK BULGULAR
Bilgisayarlı tomografi görüntüleme yöntemi kullanılarak kitlenin mastikatör alan, intraorbital yağlı planlar, nasal kavite ve oral kaviteye uzanımları izlendi. Ekspansil karakterde, prekontrast serilerde etraf kas planları ile izodens olması nedeni ile düşük nükleositoplazmik orana sahip olduğu düşünülen, damar içi kontrast madde sonrası periferik ağırlıklı kontrast tutulumu gösteren yumuşak doku lezyonu izlendi (Figür 4, 5 ve 6). Kitlenin makroskobik olarak boyutları yaklaşık 4,5 x 3 x 3,5 cm ölçüldü. Histopatoloji için alınan biyopsi örneği 1,3x1x0,6cm boyutunda yumuşak kıvamlı, şekilsiz ve kesit yüzü boz beyaz renkte tespit edildi.

MİKROSKOPİK BULGULAR

Histopatolojik incelemede subkutan yerleşimli doku alanını kaplamış, yoğun hücresellik gösteren, infiltratif karakterde, sınırları belirsiz ve unkapsüle kitle izlendi. Neoplastik hücreler yuvarlak morfolojili, dar eozinofilik sitoplazmalı, belirgin atipi anizositozis ve anizokaryozis ile karakterize izlendi. Bazı neoplastik hücrelerde ise farklı büyüklükte sitoplazmik vakuoller dikkat çekti. Çekirdeklerin iri ve veziküler olduğu ayrıca bir ve birden fazla çekirdekçik içerdiği izlendi (Figür 7, 8 ve 9). Neoplastik hücrelerde 10 adet büyük büyütme alanında (10 X 40 HPF) 20 adet mitotik figür gözlendi. Neoplastik hücrelerin cerrahi sınıra infiltre olduğu izlendi (Vetlab Veteriner Tahlil Laboratuvarı). Histopatolojik olarak yuvarlak hücreli malign tümör karakteri sergileyen olguya ayırıcı tanı için uygulanan Melan A ve sitokeratin antikorları neoplastik hücrelerde negatif tespit edilerek epitelyal veya melanositlerden köken alan bir tümör şüphesi göz ardı edildi. Lenfoma immunofenotiplendirmesi için Pan-T belirteci olan CD3 antikoru ise neoplastik hücrelerde yaygın pozitiflik gösterirken (Figür 10), Pan-B belirteçleri CD20 ve CD79a (Figür 12) negatif izlendi. Ayrıca, CD30 antikoru ile neoplastik hücrelerde parsiyel (%25-30) pozitiflik saptandı (Figür 11). Sonuç olarak, olguda izlenen tümöral kitle T hücreli lenfositlere diferensiye olmuş yüksek dereceli (high grade) lenfoma ile uyumlu bulundu.

TEDAVİ Olgumuzda tespit edilen neoplazik kitlenin nazal kavite ile birlikte orbital ve bukkal bölgede yer alması cerrahi olarak maksimum düzeyde göz ve sinir dokuyu koruma amacıyla kitlenin uzaklaştırılması işlemi onkolojik debulking cerrahi prensibi ile yapıldı. Post operatif süreçte yara iyileşmesinde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadı. FIV pozitif olan olgumuza Feline omega interferon 0.1 MU/kedi dozunda oral olarak 300 gün uygulandı. Klinik seyrinde hemogramda şiddetli lökopeni ve lenfopeni (WBC 1.7 K/μL, Lenfosit 0,37 K/μL, IDEXX ProCyte Dx Haematology Analyser) olduğu için konvansiyonel kemoterapi yerine metronomik kemoterapi uygulaması yapıldı. Metronomik kemoterapi protokolü olarak Prednizolone 5mg/kg/gün, klorambusil 2mg/m2/48-72 sa ve düşük doz naltrekson (LDN) 0,1 mg/kg/günlük oral uygulama yapıldı. Radyasyon protokolü, Pazartesi, Çarşamba ve Cuma günleri olmak üzere 300 cGy’lik on iki fraksiyondan oluşuyordu(3). Hedef hacim, hastanın bilgisayarlı tomografisinden elde edilen görüntülerle belirlendi. Planlama hedef hacmi, klinik hedef hacmin etrafında 3 cm’lik bir marj içeriyordu. Radyasyon, Truebeam STX (Varian Medical Systems) makinesinde 6MV ışınları ile VMAT tekniği olarak verildi. Anestezi altında termoplastik maske ile immobilizasyon yapıldı (Figür 13).

TARTIŞMA
Kedi nazal ve paranazal sinüs tümörlerinin %90’a kadarının malign olduğu bildirilmiştir. Lenfomalar için çeşitli sınıflandırmalar yapılmasına rağmen, kedi lenfoma alt tipleri için prognoz ve olası terapötik moleküler hedeflerle ilgili bilgiler hala sınırlıdır. Sıklıklarına rağmen, kedi lenfomaları için birkaç başarılı ve yönetilebilir terapötik yaklaşım mevcuttur. Olguda debulking yaklaşımla alınan tümöral kitle histopatolojik inceleme sonrasında kedilerde daha nadir gözlenen T hücreli lenfoma olarak teşhis edildi. CD30 pozitifliğinin ise T hücreli lenfomada izlenmesi literatüre katkı sağladı. Bölgenin anatomisinden dolayı tümöral kitlenin total cerrahi rezeksiyonun mümkün olmaması ve malign karakterli tümör olmasına rağmen radyoterapi ile 200 günlük remisyon sağlandı. Güncel olarak olgu sunumu tarihi dahil olmak üzere neoplazi olan bölgede herhangi bir relaps şekillenmedi. Hastanın kontrolleri metronomik kemoterapi uygulaması devam etmektedir.

Referans;
(1) Valli V, Bienzle D, Meuten D. Tumours of the hemolymphatic system. In: Meuten D, ed. Tumours in Domestic Animals. Ames, IA: John Wiley; 2017: 203–210. (2) Carminato A, Tecilla M, Roccabianca P, Zanardello C, Melchiotti E, Capello K, Vascellari M. CD30 Cross-Reactivity and Expression in Feline Normal Tissues and Lymphomas. Veterinary Pathology 2020, Vol. 57(1) 49-55. (3) Cunha S, Corgozinho K, Ferreria A. Treatment of Two Cats with Advanced Nasal Lymphoma with Orthovoltage Radiation Therapy and Systemic Chemotherapy. Acta Scientiae Veterinariae, 2016. 44(Suppl 1): 180.